Уросепсис что это такое

Уросепсис

Уросепсис — это генерализованный неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, вызванный проникновением в кровяное русло уроинфекционных патогенов и их токсинов. Проявляется внезапным ухудшением состояния, гипертермией, ознобами, тахикардией, олигурией, симптомами общей интоксикации, усугубляющими основную уропатологию. Диагностируется с помощью общего и биохимического анализов крови и мочи, УЗИ, КТ мочевыводящих органов, экскреторной урографии, микробиологических методов исследования. Для лечения уросепсиса проводится хирургическая санация очага инфекции в комбинации с антибактериальной, инфузионной, дезинтоксикационной, иммуномодулирующей терапией.

Впервые о лихорадочных приступах, возникших после катетеризации и операций на уретре, в 1833-1837 годах сообщили французские хирурги А. Вельпо и Ж. Сивиаль. В 1899 году были описаны острая и хроническая формы мочевой лихорадки. В настоящее время распространенность уросепсиса в индустриально развитых европейских странах достигает 16,5-33 случаев на 100 тысяч населения, показатель продолжает ежегодно увеличиваться, при этом возрастает количество заболеваний, вызванных грамположительной флорой и кандидами.

По данным российских исследований, летальность при урогенной форме сепсиса остается стабильно высокой и составляет от 35 до 65%. Заболевание больше распространено у мужчин, что связано с более частым проведением эндоскопических инвазивных вмешательств у пациентов мужского пола.

Уросепсис

Возбудителями заболевания являются те же микроорганизмы, которые обычно высеиваются у пациентов, страдающих острыми и хроническими инфекционными болезнями мочевыделительных органов. В 79-80% случаев уросепсис вызывается грамотрицательной условно-патогенной микрофлорой, в первую очередь – кишечной палочкой, реже — протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой, серратией, у 10-10,5% больных — грамположительными бактериями (энтерококками, эпидермальным стафилококком), в 0,75% наблюдений — кандидами. У 9% пациентов определяются полимикробные ассоциации. По мнению специалистов в сфере урологии и нефрологии, предпосылками, способствующими генерализации уроинфекции, являются:

Воспалительные урологические заболевания. Обычно септическое состояние осложняет уже существующий инфекционный процесс. Более чем у половины больных уросепсис развивается на фоне острого и хронического пиелонефрита, особенно их апостематозных форм. Основной для генерализации инфекции также могут стать пионефроз, карбункул почки, паранефрит, острый абсцедирующий простатит, эпидидимит, гангрена Фурнье и др.

Уростаз. Провоцирующим фактором активного размножения патогенной флоры является нарушение естественного пассажа мочи, обусловленное ренальными и постренальными причинами. Наиболее высок риск возникновения уросепсиса у пациентов с мочекаменной болезнью и обструкцией камнем мочеточника. Застой мочи возможен при стриктурах уретры, сморщенном мочевом пузыре, мочеточниково-влагалищных свищах, других обтурационных процессах.
Медицинские манипуляции. Распространению инфекции способствует недостаточная санация мочевыводящих путей перед урологическими вмешательствами и нарушение техники их выполнения. Уросепсис может диагностироваться после грубой катетеризации мочевого пузыря, уретроскопии, цистоскопии, трансуретральной резекции простаты, мочевого пузыря, чрескожной нефролитотомии, других диагностических и лечебных вмешательств.
Сопутствующая патология. Условно-патогенная микрофлора чаще активируется и бурно размножается у больных сахарным диабетом, хронической печеночной недостаточностью, кардиопатологией. Снижению иммунитета способствует прием иммуносупрессивных препаратов, применяемых для лечения аутоиммунных заболеваний, злокачественных опухолей, предотвращения отторжения трансплантированной почки или других органов.

Входными воротами для проникновения возбудителей генерализованной инфекции в кровь обычно являются почки и мочевыводящие пути, в тканях которых персистирует патогенная флора. В крайне редких случаях уросепсис начинается без предшествующей уроинфекции после травмы уретры, мочевого пузыря, мочеточников, полученной в ходе эндоскопического исследования. Быстрому распространению микроорганизмов способствует застой мочи и наличие факторов патогенности — фимбрий, гемолизинов, гемагглютининов, способности микробов вырабатывать беталактамазы расширенного спектра, повышающие их устойчивость к антибиотикам.

По результатам последних исследований в области иммунологии и генетики, при уросепсисе бактериальный агент играет роль пускового фактора, запускающего каскадную гиперергическую воспалительную реакцию. В ответ на действие микробных эндотоксинов происходит активация комплемента, стимулирующая выделение гистамина. На фоне эндотоксемии повышается активность свертывающей системы крови, усиливаются адгезивные свойства тромбоцитов и нейтрофилов, в больших количествах выделяются медиаторы воспаления, кислородные радикалы, протеазы. В конечном итоге это приводит к множественному повреждению сосудистого эндотелия с последующим развитием полиорганной недостаточности. У части больных на фоне септицемии формируются вторичные гнойные метастазы в других органах.

При выделении различных форм уросепсиса учитывают тип возбудителя, механизм его проникновения в кровоток, фазу и особенности клинического течения септического процесса. Различают бактериальные, вирусные, грибковые варианты заболевания. При наличии источника инфекции в органах мочевыводящего тракта уросепсис называют эндогенным, при инфицировании во время инвазивных процедур — экзогенным. Наиболее значимой для прогнозирования исхода и разработки оптимальной врачебной тактики является классификация процесса по динамике нарастания и выраженности симптоматики. Существуют следующие клинические формы септического состояния:

Бактериемический уросептический шок. Самый неблагоприятный вариант течения расстройства. Отличается молниеносным нарастанием симптомов, выраженной полиорганной недостаточностью, высокими (до 60-65%) показателями летальности. Выявляется у 9,1% пациентов.
Острый уросепсис. Обычно проявляется 2-3 общетоксическими атаками с ознобом и выраженной гипертермической реакцией. Хорошо поддается лечению. У некоторых больных принимает затяжной характер. Диагностируется в 56,6% случаев урогенных септических процессов.

Подострый уросепсис. Интоксикационная симптоматика менее выражена. Заболевание имеет затяжной характер без четко ограниченных атак. Ведущим клиническим проявлением является стойкая гипертермия, сохраняющаяся до 2-3 месяцев. Определяется у 30% больных.
Хронический уросепсис. Встречается у 4,3% пациентов. Не имеет острого периода. Симптоматика нарастает постепенно или проявляется волнообразно в виде обострений. Температура обычно повышается до субфебрильных цифр. Часто возникает почечная недостаточность.

Септический процесс развивается поэтапно и может быть стабилизирован на любой стадии. Начальная токсемическая фаза уросепсиса (синдром системной воспалительной реакции) характеризуется циркулированием в крови бактериальных эндотоксинов и развитием гиперергического воспаления. В септицемической фазе отмечается бактериемия, которая в дальнейшем может осложниться формированием гнойных метастазов (фаза септикопиемии).

Основными клиническими проявлениями молниеносной и острой форм заболевания являются резкое ухудшение состояния больного, длительно страдающего урологическим заболеванием либо перенесшего инвазивное вмешательство на мочевыводящих органах, высокая температура тела, сильный озноб, судороги, значительная тахикардия. Прогностически неблагоприятным симптомом считается гипотермия ниже 35,5° С. При уросепсисе часто наблюдается нарушение оттока мочи, уменьшение ее количества. Появляются и нарастают признаки общей интоксикации в виде головных болей, слабости, тошноты.

При присоединении сосудистых нарушений отмечается падение артериального давления, побледнение кожных покровов, оглушенность, спутанность, потеря сознания, мелкоточечные кровоизлияния. Для подострой и хронической форм уросепсиса характерен длительный субфебрилитет, который периодически можно сменяться кратковременными подъемами температуры до фебрильных цифр. У таких пациентов на фоне клинической симптоматики основного урологического расстройства сильно выражены интоксикационные астеновегетативные нарушения — быстрая утомляемость, слабость, головокружения, потливость, сердцебиение.

При стремительном прогрессировании симптомов, неадекватной терапии, нарастании коагулопатических расстройств уросепсис осложняется ДВС-синдромом. У 58,7% пациентов выявляется почечная недостаточность, у 55,5% появляются метастатические гнойные очаги в различных органах, у 42,2% поражается печень — возникает токсический гепатит, острая печеночная недостаточность, гепаторенальный синдром. В 14,8% случаев наблюдаются кровотечения разной локализации, в том числе из стрессовых язв желудка. На фоне полиорганной недостаточности повышается риск развития респираторного дистресс-синдрома, тяжелой энцефалопатии вплоть до септического психоза и мозговой комы. Уровень смертности при тяжелых септических процессах достигает 65%.

О возможном начале уросепсиса свидетельствует связь общетоксической реакции с предшествующим урологическим заболеванием или инвазивным вмешательством на органах мочевыделительной системы. Диагностический поиск направлен на выявление признаков системного воспаления, первичного инфекционного очага, определение возбудителя инфекционного процесса и его чувствительности к антибиотикам, оценку функциональной состоятельности почек. Рекомендованными методами обследований при подозрении на уросепсис являются:

Общий анализ мочи. При наличии бактериальной уроинфекции определяется лейкоцитурия, бактериурия, возможна протеинурия. У пациентов, которые страдают мочекаменной болезнью, при микроскопии выявляют кристаллы солей (оксалатов, фосфатов, уратов). Присутствие неизмененных эритроцитов может указывать на травматическое повреждение слизистых при эндоскопии.
Общий анализ крови. О развитии уросепсиса свидетельствуют выраженные воспалительные изменения показателей. Диагностически значимым является лейкоцитоз до 12х109/л и более, лейкопения менее 4х109/л, выявление более 10% незрелых форм лейкоцитов. СОЭ обычно ускоряется до 20 мм/ч и выше. При тяжелом течении снижаются уровни тромбоцитов и лимфоцитов.
Сонография. УЗИ забрюшинного пространства позволяет обнаружить морфологические изменения почечной паренхимы, конкременты, обструкцию, скопления гноя. Преимуществами сонографии являются неинвазивность и возможность использования в качестве скринингового метода диагностики уропатологии. При необходимости УЗИ дополняют УЗДГ почек.
Контрастная рентгенография. На основании данных о естественном пассаже рентгеноконтрастного вещества по мочевыводящему тракту оценивают особенности строения и функциональную активность почечной паренхимы, определяют конкременты в чашечно-лоханочной системе. В ходе экскреторной урографии выявляют обтурацию мочеточников и другие причины застоя мочи.
КТ-урография. Благодаря созданию послойных изображений органов и тканей КТ мочевыделительных органов позволяет визуализировать абсцессы, кисты, опухоли, расширение чашечек и лоханок, другие морфологические нарушения в почках, забрюшинном пространстве. С учетом возможного нарушения фильтрации предпочтительным является бесконтрастное сканирование.

В качестве альтернативных или дополнительных методов диагностики могут быть рекомендованы МСКТ почек, МСКТ цистоуретрография, МРТ урография. Для определения возбудителя выполняется посев мочи на микрофлору и трехкратный бактериологический посев крови. Поскольку даже при самом тщательном проведении исследования микробиологическая верификация уросепсиса возможна лишь у половины пациентов, для выявления системного воспаления оценивают содержание в сыворотке крови прокальцитонина — суррогатного маркера генерализованной инфекционно-воспалительной реакции.

Меньшей специфичностью отличается повышение концентрации С-реактивного белка, альбуминов, отдельных фракций глобулинов. Для обнаружения возможной почечной дисфункции применяют биохимический анализ крови на креатинин, азот мочевины, мочевую кислоту, калий, назначают нефрологический комплекс. Дифференциальную диагностику уросепсиса проводят с хирургическими, акушерскими септическими состояниями, перитонитом, тяжелыми формами пиелонефрита, пионефроза, паранефрита, карбункулом и абсцессом почки, эндогенными интоксикациями (уремической, раковой). Диагностику и лечение осуществляет специалист-уролог или нефролог, по показаниям назначаются консультации других специалистов.

Основными задачами при урогенных септических состояниях являются элиминация возбудителя, коррекция полиорганных расстройств, восстановление гомеостаза. С учетом тяжести состояния пациента рекомендуется госпитализация в палату интенсивной терапии урологического или реанимационного отделения и соблюдение строгого постельного режима. Этиотропное лечение уросепсиса предполагает эффективную санацию инфекционного очага и проведение адекватной антибактериальной терапии. Антибиотики назначают в два этапа:

Эмпирическая антибиотикотерапия. Осуществляется до получения результатов бактериологического исследования. Схема лечения обычно включает комбинацию цефалоспоринов IV поколения с аминогликозидами или карбапенемы. При возможном инфицировании грамположительными микроорганизмами терапию дополняют трициклическими гликопептидами.
Целенаправленная антибиотикотерапия. После получения данных о чувствительности возбудителя уросепсиса применяют соответствующий антибактериальный препарат узконаправленного действия. Во избежание формирования терапевтически резистентных штаммов микроорганизмов противомикробную терапию продолжают до 4-6 дня нормализации температуры.

Чтобы восстановить адекватную тканевую и органную перфузию, корректировать расстройства гомеостаза, уменьшить токсемию, проводят активную инфузионную и противошоковую терапию. При значительной артериальной гипотензии и дефиците ОЦК под контролем диуреза вводят кристаллоидные и коллоидные растворы, плазмозаменители, альбумин, прямые антикоагулянты, ксантиновые ингибиторы фосфодиэстеразы, селективные β₁-адреномиметики.

Пациенту с уросепсисом обеспечивают адекватное энтеральное питание специальными сбалансированными смесями. Для усиления иммунитета назначают заместительную терапию специфическими иммуноглобулинами, используют иммуномодуляторы. Эффективность лечения существенно возрастает при хирургической санации очага инфекции не позднее двух часов после диагностирования уросепсиса. С учетом состояния пациента выполняют чрескожную пункционную или классическую открытую нефростомию.

Для нормализации пассажа мочи при обструктивных состояниях может применяться эпицистостомия, уретеролитотомия, уретеролитоэкстракция. При значительной деструкции печеночной паренхимы показана экстренная нефрэктомия. С детоксикационной целью в предоперационном периоде и после операции рекомендованы экстракорпоральные методы: плазмаферез, плазмосорбция, гемофильтрация, гемодиафильтрация.

Хотя при поздней диагностике и неэффективной терапии уросепсис характеризуется высокой вероятностью летального исхода, выявление расстройства на стадии токсемии позволяет снизить смертность с 65% до 7,5%. Профилактика основана на грамотной санации очагов уроинфекции, устранении обструкции мочевыводящих путей, проведении превентивной антибиотикотерапии перед диагностическими и лечебными урологическими вмешательствами, соблюдении техники выполнения медицинских процедур. Важную роль в предупреждении уросепсиса играют контроль своевременного опорожнения мочевого пузыря, снижающий риск избыточного накопления патогенов, укрепление иммунитета, исключение переохлаждений.

www.krasotaimedicina.ru

Признаки возникновения уросепсиса: стадии и лечение

Если у пациента, который имеет мочеполовую инфекцию, резко поднимается температура, то это может свидетельствовать о развитии уросепсиса.

В данном случае необходимо срочно обратиться за помощью к врачу. Это позволит предотвратить возникновение осложнений.

Только лечащий врач сможет назначить эффективное лечение, которое поможет справиться с такой проблемой, как уросепсис.

Общая информация

Уросепсис – это осложнение, которое возникает в результате наличия воспаления в мочеполовых органах.

В процессе распространения мочевая инфекция из почек, простаты и мочевого пузыря попадает в кровь, что несет серьезную угрозу для жизни пациента.

Если срочно не предпринять соответствующих мер, то все может закончиться летальным исходом.

В зависимости от того, где произошло проникновение инфекции в организм, уросепсис делиться на два типа:

Эндогенный. Такое заболевание возникает на фоне развития воспалительного процесса в мочевыделительной системе. Это касается как органов, так и тканей.
Экзогенный. Данный тип уросепсиса возникает после проведения медицинских процедур. Это может быть использование зонда-уретроскопа, катетера, бужа и другое. Таким образом, главной причиной возникновения осложнения связано с врачебной ошибкой, возникшей при проведении медицинских действий.

В любом случае, от чего бы ни возникла болезнь, она несет серьезную угрозу для жизни пациента. Поэтому при обнаружении первых симптомов необходимо незамедлительно обратиться за помощью к врачу.

Это повысит шансы на быстрое выздоровление и снизит опасность для здоровья и жизни больного.

Причины возникновения

Причины возникновения урологического уросепсиса могут быть разными. Нередко заболевание возникает в результате занесения инфекций при проведении медицинских манипуляций.

В первую очередь это касается процедур, проводимых в мочеполовой сфере. Риск заражения значительно повышается при недостаточной обработке помещений, где находятся пациенты с урологическими проблемами.

Помимо этого есть и другие причины, которые сопутствуют осложнению воспаления:

повреждение слизистых в результате ретроградной уретеропиелографии;
осложнения чрезкожной литомии;
попадание инфекции при уретероцистоскопии.

Также уросепсис может выступать в роли осложнения следующих заболеваний:

На самом деле, причин возникновения уросепсиса довольно много. Стоит отметить, что пациенты с сахарным диабетом и люди, принимающие стероиды, чаще всего попадают в зону риска.

Проявление клинической картины

На раннем этапе симптоматика уросепсиса схожа с воспалением почек и простаты. На данном этапе не рекомендуется сбивать температуру и принимать антибиотики. Прежде всего, нужно проконсультироваться с врачом, который назначит безопасное и эффективное лечение.

На наличие урологического сепсиса могут указывать следующие признаки:

Резкая смена температуры. При этом она может упасть ниже 36 или подняться до 38 и выше. В последнем случае возникает лихорадка, которая несет большую опасность для здоровья пациента.
Повышенно дыхание. Частота дыхательных циклов повышается до 20. В некоторых случаях может возникнуть потребность в искусственной вентиляции легких.
Резкое повышение сердечного выброса.
Снижение суточного диуреза до 35 мл за час. Часто возникает анурия.
Повышение пульса до 145 ударов в минуту.
Резкое падение систолического давления.
Повышенное потоотделение и бледность кожного покрова.
Изменение количества лейкоцитов, что указывает на наличие в организме воспалительного процесса.

При проявлении таких симптомов необходимо незамедлительно обратиться за квалифицированной помощью. Это позволит предотвратить возникновения осложнений на фоне урологического сепсиса.

Стадии течения

В зависимости от протекания заболевания, уросепсис имеет несколько стадий:

Острая форма. Симптомы несут ярко выраженный характер. Температура тела резко поднимается до 38 и выше. В результате развивается озноб и лихорадка. При активном накоплении токсинов и повышенной концентрации микроорганизмов возникает коллапс. В основном пациент сталкивается с двумя атаками. Но, грамотная и своевременная терапия позволяет подавить их и нормализировать температуру тела. Если к лечению подойти неграмотно, то это приведет к быстрому развитию воспалительного процесса, а в результате и повышению токсинов в организме.
Подострая форма. Симптоматика на данной стадии менее выражена. Но, инфекция присуща и воспалительный процесс развивается.
Хроническая форма. Характерной особенностью данной стадии является удержание температуры тела на уровне 37,5 градусов. Иногда она может повышаться до 38. На этой стадии отсутствуют симптомы острой формы, но интоксикация сохраняется. В результате развития воспалительного процесса происходит нарушение работы бобовидных органов. Часто возникает почечная недостаточность, что значительно усложняет клиническую картину.

В любом случае, о какой бы стадии не шла речь, к лечению нужно подойти очень грамотно. Стоит помнить, что не контролированное применение антибиотиков и других лекарств может привести к нарушению работы органов. В результате это может стать причиной летального исхода.

Способы терапии

После тщательного проведения исследований мочи и крови врач назначает курс антибиотиков, которые вводятся путем инъекций.

При развитии заболевания пациенту рекомендуют лечь в урологический стационар.

Здесь важно понимать, что возникновение бактериемического шока на поздней стадии может привести к необратимым изменениям. В данном случае понадобятся срочные меры для лечения уросеписа.

Реанимационные мероприятия

При лечении патологии важным этапом является проведение реанимационных мероприятий, цель которых – нормализация общего состояния пациента. В данном случае проводится:

нормализация дыхания и кровообращения;
при необходимости устранить инородное тело, которое является первопричиной возникновения патологии;
при наличии септического шока провести интенсивную терапию с применением стероидов и инотропной поддержки.

При проведении лечебных мероприятий должен присутствовать реаниматолог;

После нормализации состояния пациента проводят тщательные анализы крови и мочи, что позволит определить первопричину воспаления и назначит эффективное лечение.

Антибактериальные процедуры

Антибактериальная терапия направлена на устранения причин возникновения воспалительного процесса, а именно бактерий. В данном случае речь идет об использовании следующих препаратов:

Цефалоспорины 3 поколения. Так, это может быть «Цефотаксим» или «Цефтриаксон». Они эффективны при борьбе с грамотрицательными бактериями, что нельзя сказать о стафилококке и грамположительных бактерий. Для борьбы с синегнойной палочкой используют «Цефтазидим». При использовании антибиотиков этой группы стоит провести некоторые исследования, направленные на определение наличия у пациента аллергических реакций на нефалоспоринны. При наличии аллергии стоит подобрать альтернативный вариант лечения.
Фторхинолоны («Ципрофлоксацин»). Часто заменяют цефалоспорины.
«Метронидазол». Используют при лечении анаэробного сепсиса.
Другие альтернативные антибиотики. Возможно комбинированное использование препаратов в целях борьбы с определенными видами бактерий.

Когда лечение даст результат и состояние пациента улучшиться, внутривенные инъекции продолжают еще на протяжении двух дней. Это позволит закрепить результата. После этого можно переходить на препараты внутреннего применения.

Прогнозы выздоровления

Прогноз напрямую зависит от своевременности и эффективности лечения.

При благоприятных условиях возможно полное излечение в короткий период.

В иных случаях дела обстоят несколько иначе. Так, при бактериемическом шоке возможны летальные исходы. Но, здесь также во многом все зависит от эффективности лечения.

Рекомендуем другие статьи по теме

urohelp.guru

Урологический сепсис: Причины, Критерии классификации, Органные нарушения при септическом шоке, Что покажут анализы, Лечение

Уросепсис, или урологический сепсис — это комбинированный медицинский термин, который уже сам показывает его причину. Но сепсис по своей природе подобен шоковой реакции, которая развивается на присутствие инфекционных агентов в организме. Попробуем вначале разобраться, каким бывает сепсис сам по себе.

Например, в лабораторной микробиологической диагностике известен такой анализ, как посев крови на стерильность, или «гемокультура». В результате этого анализа может быть выделена какая-либо гемокультура, либо нет. Если в крови человека, которая по большому счёту, должна быть стерильной и свободной от патогенных микроорганизмов, выделенные микробы, и существует феномен бактериемии, это сепсис или нет?

Более того, если в крови у пациента не просто выявлены патогенные микроорганизмы, например, кишечная палочка, но она ещё в крови и активно размножается, то есть налицо феномен не только септицемии, но и септикопиемии, может ли это быть признаком сепсиса или нет?

Оказывается, присутствие возбудителей в кровотоке, хотя и является одним из проявлений сепсиса, но выявляется только чуть более, чем в 40% случаев, даже когда диагноз верифицирован клинически. Поэтому в том случае, если у пациента ничего в крови не обнаружено, но есть существенные подозрения на уросепсис и специфические органные реакции, то можно выставлять диагноз и без положительного результата исследования гемокультуры.

Вообще, под словом «сепсис» понимается не просто временное нахождение микробов в организме человека, в таком случае, сепсис бы ничем не отличался от обычного инфекционного заболевания. Это общий процесс, при котором организм отвечает полностью системным, массивным воспалением на инфекционный агент с полиорганной недостаточностью, и развитием септического шока – закономерной стадией развития сепсиса.

Так, госпитальная летальность при хирургическом сепсисе — это половина всех пациентов. А 33% случаев хирургического сепсиса имеет урологические причины, то есть уросепсис можно выявить у каждого третьего пациента с сепсисом в хирургическом стационаре. На этом пора общую часть заканчивать и переходить к конкретике. Почему возникает уросепсис?

Причины

Если у молодой женщины после половой связи, или вследствие переохлаждения, возникает банальный цистит, то вряд ли, он приведет сразу к уросепсису. Для этого необходимо соблюдение некоторых условий:

во-первых — это гнойный урологический процесс;
второе частое условие — это сочетание гнойного процесса с нарушением уродинамики, то есть выраженным застоем мочи или в лоханках и чашечках (вверху), или в мочеточнике (середина), или в мочевом пузыре, или в уретре (нижние мочевыводящие органы).

В последнем случае, чаще всего, речь идет о мужчинах, поскольку уретра у них значительно длиннее, чем женская, и скорее всего, это случай хронической задержки мочи + гнойная инфекция + острый простатит.

К сожалению, не исключен ятрогенный, то есть медицинский путь уросепсиса. Это стентирование мочеточников и мочевых путей, применение различных систем для катетеризации, но чаще всего в урологии — это хроническая нефростомия, фистула мочевого пузыря, — то есть все состояния, при которых мочевыводящие пути длительно сообщаются с наружным пространством, посредством открытых систем для дренирования, и с погрешностью ухода.

Например, частой причиной уросепсиса может явиться коралловидный камень в почке плюс обострение пиелонефрита, катетер в мочевых путях, застрявший в мочеточнике камень, абсцесс предстательной железы и острый простатит, карбункул почки, или околопочечный абсцесс, стриктура, или сужение уретры на фоне парауретрального абсцесса, или гангрена Фурнье. Заболеваний и сочетаний неблагоприятных факторов множество, особенно, если иметь в виду особо «зловредную» микрофлору.

Возбудители

Какие же микроорганизмы повинны в развитие этой тяжелой, системной патологической реакции?

Если говорить о различных инфекциях мочевыводящих путей, при которых не нарушен отток мочи, нет изменений в почках и серьёзных сопутствующих заболеваний — то чаще всего, это обычная кишечная палочка, которая встречается в 80% случаев. Иногда — это энтеробактерии, энтерококки, протей, а также клебсиеллы. Если же мочевыводящие пути подверглись нарушению проходимости, возник длительный застой мочи, инфекция осложнена, то кишечная палочка уступает энтерококкам и стафилококкам.

Бесконтрольное применение антибиотиков привело к тому, что довольно часто сепсис вызывают штаммы стафилококков, устойчивые к метициллину и оксациллину, и уже давно, с 1980-х годов ХХ века. Именно они чаще всего повинны в тяжелых формах.

В том случае, если у пациента длительно стоит катетер в уретре, если он долго находится в отделении реанимации по любому поводу, например вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы, то может присоединиться и грибковая, кандидозная составляющая уросепсиса.

Конечно, кандидозный уросепсис в чистом виде — это клиническая казуистика. В первую очередь, этого можно ожидать от пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа, на фоне резкого снижения иммунитета (алкоголизм, туберкулез, наркомания) а также у людей, длительно находившихся на лечении глюкокортикоидами — гормонами, которые также значительно снижают функцию местного и общего иммунитета.

Выше уже говорилось, что бактериемия встречается меньше, чем в половине всех случаев подтвержденного диагноза, а если микроорганизмы найдены у человека, который «своими ногами» пришел в поликлинику, чувствует себя сравнительно неплохо, то такой феномен следует называть транзиторной (преходящей) бактериемией, а вовсе не сепсисом. Так, у пациентов с бактериальным эндокардитом, когда на клапанах сердца существуют бактериальные вегетации, периодически в крови возникают эпизоды транзиторной бактериемии, и риск сепсиса у них, все же, довольно высокий. Но все же это пока не сепсис.

С другой стороны, существует довольно точные критерии уросепсиса. Если у пациента повысилась температура, в периферической крови вырос лейкоцитоз, возрос уровень креатинина и снизился альбумин, то в этом случае, скорее всего, идёт септическая атака, и грамотная медсестра реанимации знает, что именно в это время вероятность обнаружения микробов в крови у больного довольно высокая, выше, чем в среднем.

Естественно, что больше при бактериемии выделяют кишечную палочку, грамотрицательных микробов. Значительно реже у пациентов с урологическим сепсисом из крови высевался золотистый стафилококк, а также энтерококки различных видов, соответственно в 13% и 5% случаев.

Как уже говорилось выше, если существует длительно текущая инфекция мочевыводящих путей в стадии хронизации, то выше и риск обнаружения грамположительной микрофлоры в крови. На каких критериях основывается уросепсис, и каким он бывает?

Критерии классификации

Как говорилось выше, главным критерием сепсиса является не обнаружение микробов в крови, и не наличие гнойного цистита. Самое главное — это наличие системной реакции организма на инфекцию. Это системная реакция характеризуется чаще всего такими симптомами уросепсиса, как высокой температурой и учащением дыхания.

В тяжёлых случаях у пожилых, может быть понижение температуры тела. Вообще, симптомы у пожилых людей могут быть стерты, или даже иметь обратный вид.

В том случае, если у пациента с синдромом воспалительной реакции найден очаг инфекции в организме, например гнойная хирургическая рана или урологическое заболевание, и если у него:

увеличивается частота сердечных сокращений более 90 в минуту;
частота дыхания выше 20 в минуту;
лейкоцитоз более 12000;
в периферической крови присутствует 10% молодых и незрелых форм лейкоцитов –

то человек находится на грани септического шока.

Клиника шока развивается примерно в 55% случаев при указанной картине. Далее прогрессирует нарушение кровоснабжения органов и тканей вследствие коллапса и падения артериального давления, то есть возникает тканевая и органная гипоперфузия. Симптомы уросепсиса стираются, и на первый план выходит грозная картина шока, как универсальной реакции организма на чрезмерный стресс.

Септический шок является довольно стойким состоянием, и стабилизировать артериальное давление с помощью простой инфузионной терапии, или назначения антибиотиков, не получается, при этом требуется назначение прессорных аминов, таких как норадреналин, дофамин, и других препаратов, которые применяются при негиповолемических шоках.

Гиповолемия — это уменьшение общего объема циркулирующей крови, и шоки по этой категории разделяются на гиповолемические и негиповолемические. Так, примером гиповолемического шока может быть геморрагический шок, когда потеряно много крови, инфекционно-токсический шок при холере, когда очень большое количество жидкости потеряно с диареей. В таком случае, существуют особые правила поддержания артериального давления, и в первую очередь, необходимо восполнить объем циркулирующей крови. А существует целая группа негиповолемических шоков, при которых объем остается прежним. Это кардиогенный шок при инфаркте, септический шок, болевой шок и так далее.

Интересно, что в МКБ-10 сепсис находится в разделе инфекций, но классифицируется не по источникам заражения, а по типу возбудителя. Уросепсис в МКБ-10 отсутствует. А вот если уже развился септический шок, то готов и код: R 57.2, вне зависимости от того, что его вызвало и какой возбудитель.

Органные нарушения при септическом шоке

Характерным критерием септического шока являются тяжёлые нарушения в системе гемостаза, когда формируется, так называемая коагулопатия потребления. Говоря простыми словами, кровь в системе гемостаза испытывает толчкообразные позывы к свертыванию (процесс генерализованного тромбоза, внутрисосудистое свертывание), так и к обратному процессу, когда кровь вновь разжижается. Происходит то же самое, как с аккумулятором: после определенного количества циклов перезарядки, он «сдыхает».

В конце концов, кровь теряет все резервы к образованию сгустка фибрина, к свертыванию, и тогда формируется дефицит факторов свертывания. У пациента может развиться грозное осложнение: ДВС – синдром (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), а затем — и очень трудно купируемое кровотечение. Оно так и называется дефибринолитическое, поскольку фибриногена в организме уже не хватает, а есть коагулопатия потребления. Все, что ведет к коагуляции, то есть к нормальному свертыванию крови, уже потреблено.

Многие спросят: «а причём тут свертываемость крови и уросепсис»? Дело в том, что шок любой природы, в том числе и септический — это универсальная реакция. Организм одинаково реагирует на шок при уросепсисе и при инфаркте миокарда. Другое дело, что не всегда эти реакции уместны.

Кроме нарушений в системе гемостаза, которые сводятся у взрослых к падению ПТИ, снижению количества тромбоцитов, фибриногена, росту концентрации D-димера, увеличению продуктов деградации фибриногена, добавляются и расстройства газообмена в легких. Парциальное давление кислорода падает, и появляется необходимость в назначении искусственной вентиляции лёгких.

Нарушение системной гемодинамики приводит к нарушению функции почек, растет креатинин, падает натрий в моче и уменьшается количество выделяемой мочи, поскольку давление в почечных артериях слишком мало, чтобы «продавить систему» и образовать мочу. Уросепсис в форме септического шока напоминает цепь. Если дернешь за одно кольцо, то тут же вытаскивается и следующее. Таким следующим «кольцом» будет нарушение функции печени с ростом билирубина, трансаминаз.

Наконец, пациент «загружается», у него исчезает словесный контакт, он не выполняет инструкции, не открывает глаза по просьбе, а при тяжелых случаях септического шока, он будет даже не реагировать на боль, или появятся патологические знаки и коматозное состояние. Это дисфункция центральной нервной системы.

Само собой, что все эти грозные симптомы характерны для любого шока, а септический шок и одна из его многих причин – хронический уросепсис – лишь частный случай.

Что покажут анализы?

Об изменениях в общем анализе крови было сказано выше: это или резчайшая воспалительная реакция, или, напротив, полная депрессия красного костного мозга, то есть низкий лейкоцитоз, падение тромбоцитов и так далее. Прогностически — это очень плохо.

При биохимическом исследовании можно отметить повышение уровня прокальцитонина. Растёт СРБ, молочная кислота в крови, или лактат.

Тяжелый сепсис проявляется падением тромбоцитов, и ростом креатинина, но это уже следствие коагулопатии потребления и нарушения функции почек.

С точки зрения микробиологической диагностики, несмотря на низкие показатели достоверности бактериологического исследования крови, обязательно нужно выполнить посев мочи, определить микрофлору, ее чувствительность к антибиотикам, а если есть урологический очаг, рана, нефростома, система открытых трубок, дренажей или катетеров — то необходимо взять и посев из них, а также из раневого отделяемого.

Лечение

Все пациенты с наличием воспалительного, или локализованного гнойного очага с уросепсисом нуждаются в оперативной его санации.

Обязательно назначается при уросепсисе лечение антибиотиками.

Как обычно, первый этап — это эмпирический, то есть лечение на основе общих предположений. В настоящее время, всё-таки должно пройти несколько дней, чтобы точно выявить возбудителя, но бывают случаи, когда нельзя ждать даже несколько часов. Поэтому эмпирическая терапия обычно сводится к назначению современных цефалоспоринов 4 поколения, карбапенемов, а если есть подозрение на наличие грамположительной флоры, то обычно добавляется Ванкомицин.

После того, получают убедительные данные о том или ином возбудителе и его чувствительности к антибиотикам, начинают лечение уже узконаправленными средствами.

Антибиотики применяют в течение 3 или 5 дней после исчезновения высокой температуры и нормализации самочувствия. Если у пациента выявляется синегнойная палочка, то добавляются к терапии фторхинолоны и специальные пенициллины.

Как говорится в народе, лечение «капельницами», или инфузионная терапия, является средством патогенетического лечения. Она восстанавливает капиллярный кровоток, улучшает поглощение тканями кислорода, улучшает трофику миокарда, борется с расстройствами гемостаза. Обычно назначают норадреналин с титрованием дозы.

При развитии коагулопатии потребления, пациенту переливаются плазменные факторы коагуляции, альбумин, свежезамороженная плазма.

Здесь существует своя технология и свои профессиональные тонкости, и в этой статье они описываться не будут. Возможно проведение режима гемодилюции, или разведения крови, использование гепарина, в том числе его низкомолекулярных представителей, и так далее.

Пациентам при лечении уросепсиса оказывается респираторная поддержка, или проще говоря, перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), может в режиме «поддыхивания». Обязательно учитывается ежесуточное потребление энергии из расчёта 32 килокалории на килограмм массы тела у лежачего пациента. Назначаются энтеральные питательные смеси, средства для предупреждения дисбактериоза. Особенно при тяжелом сепсисе нужна заместительная терапия иммуноглобулинами.

Большое значение имеют и методы экстракорпоральной детоксикации, такие как плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови и так далее. В некоторых случаях требуется дополнительная борьба с острой почечной недостаточностью.

Заключение

В заключение хочется отметить, что диагноз уросепсиса, как показано в статье — это не амбулаторное заболевание. Конечно, бывают у пожилых вялотекущие случаи (ознобы, поты, слабость, похудение), но это редкость.

Все пациенты с системной воспалительной реакцией должны быть немедленно госпитализированы. Не бывает такого, чтобы пациент с хирургическим уросепсисом свободно разгуливал по улице. Поэтому заявление пациента, агрессивно сидящего у двери в кабинет уролога, и размахивающего карточкой со словами «пропустите меня, у меня тяжелый уросепсис» по меньшей мере, сомнительно, если не смешно.

Соответственно, пациенты, имеющие хронические заболевания почек и мочевыводящих путей, должны своевременно проходить курсы профилактики обострений, соблюдать все рекомендации лечащих врачей, а системы дренирования, да еще на длительный срок, то они должны быть ещё более внимательными. Малейшие жалобы на подъём температуры, появление отделяемого, изменение цвета мочи, — должны быть причиной срочного визита к урологу, поскольку исподволь развившейся уросепсис быстро может перейти в тяжелый септический шок.

Источники

Этиология гнойно-септических осложнений в клинике-урологии // Тезисы докладов 2 Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы; клинической микробиологии в неинфекционной клинике».-Барнаул, 1988,- Часть 2.- С.94-96 (соавт.П.С.Серняк, И.С.Азюков-ская, Г.Б.Губа, В.В.Захаров)
Случай бактероидного уросепсиса // Медицинский реферативный журнал, раздел XIX.-1989.-91.- С.2 (соавт.И.С.Азюковская, Г.Б.Губа, С.Г.Фролов)
Особенности клинического течения уросепсиса // Медицинский реферативный журнал, раздел XIX.-1989.-И.- С.2 (соавт.П.С.Серняк, А.Ф.Каракуц, Г.Б.Губа, В.В.Захаров).
Диагностика уросепсиса// Урология и нефрология.-1990.-М.- С.9-13 (соавт.П.С.Серняк, Г.Б.Губа, В.Б.Захаров .П.А.Чернобривцев, Е.М.Берко, А.Г.Лунева, Н.Д.Олещенко, И.С.Азюковская).

Автор

Погребной Станислав Леонидович

Дата обновления: 30.05.2019, дата следующего обновления: 30.05.2022

uran.help

Уросепсис: что это такое, симптомы, лечение, прогноз, признаки

Несвоевременное обращение к врачу и проведение терапии при воспалительных процессах мочеполовой сферы приводит к серьезным нарушениям. Может возникнут уросепсис, что это такое состояние, при котором происходит инфицирование крови и несет серьезную угрозу для жизни человека.

Преимущественно частым проявлением является бактериотоксический шок. При правильном лечении болезнь поддается терапии и имеет положительную динамику.