Серорезистентность что это такое


Сифилис. Серорезистентность после проведенного лечения: болезнь или состояние?

В течение почти 60 лет пенициллин является препаратом выбора при лечении сифилиса. В истории химиотерапии инфекционных заболеваний такое явление по-своему уникально, так как за этот период круг препаратов, применяемых для лечения других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), значительно обновился. На фоне пенициллина для лечения сифилиса периодически используются и другие антибиотики: тетрациклины, макролиды, цефалоспорины, которые формируют группу препаратов резерва. Помимо эволюции клинических проявлений основным критерием эффективности лечения являются серологические реакции – связывания комплемента (РСК) и микропреципитации (РМ). Под влиянием специфической терапии происходит эрадикация бледной трепонемы из организма больного, что приводит к клиническому выздоровлению и соответственно отрицательному антительному ответу, т.е. негативации комплекса серологических реакций (РСК+РМ). Однако независимо от используемых методов лечения сифилиса всегда остается определенная часть больных (по разным данным, 2–10%), у которых полной негативации серологических реакций не происходит. Почему у части больных, несмотря на проведенное полноценное лечение, не наступает полной негативации КСР? Являются ли они опасными в эпидемическом отношении? Насколько велика вероятность рецидива заболевания? Требуется ли проведение дополнительного лечения в этих случаях? Ответов на эти вопросы, к сожалению, до настоящего времени нет. Происходит это по многим причинам, но главная, по-видимому, заключается в том, что сам предмет обсуждения сформулирован недостаточно четко. Сохраняющаяся у больных серопозитивность после проведенного лечения сифилиса получила название серорезистентности, но единого мнения относительно временных рамок этого явления нет. Разночтения в плане формализации понятия серорезистентность отчасти вызваны и тем, что она оценивалась по степени позитивности серореакций (от + до 4+), т.е. способом достаточно субъективным. В международной практике для оценки эффективности лечения принят полуколичественный метод оценки негативации серореакций: если в течение года после окончания лечения титр антител в РМ снижается в 4 раза и более, то лечение признается безусловно эффективным и наблюдение за больным прекращается. В последнее время интерес к данному вопросу вновь стал возрастать, что объясняется рядом обстоятельств. Во-первых, начинается анализ результатов лечения больных сифилисом дюрантными препаратами бензатин пенициллина, которые стали применяться в России с 1993 г. Очень важно, чтобы эта оценка проводилась исследователями с одинаковых позиций, в противном случае сравнение полученных результатов становится невозможным. Поскольку в нашей стране доказательная медицина еще не получила достаточного развития, роль подобных мультицентровых исследований высока, именно на их основе разрабатываются будущие схемы лечения сифилиса. С другой стороны, за годы эпидемии сотни тысяч людей, переболевших сифилисом, стали сероположительными. Очень важно понимать, связаны ли положительные результаты серологических реакций с замедленной негативацией или с развитием устойчивой серопозитивности т.е. серорезистентности? Помимо психоэмоциональной травмы, связанной с необходимостью признания перенесенной инфекции и постоянных объяснений причин положительных реакций, эти люди могут действительно нуждаться в проведении дополнительного или профилактического лечения. В настоящее время для обозначения сохраняющихся у больных после полноценного лечения положительных серологических реакций (имеются в виду только реакции стандартного комплекса) используют два определения: серорезистентный сифилис и серорезистентность при сифилисе. Соответствуют ли оба эти определения природе описываемых явлений и не являются ли они синонимами? По мнению ведущих специалистов (Н.М.Овчинников, Т.В.Васильев, И.И.Ильин и др.), определение «серорезистентный сифилис» неправильно, поскольку оно заранее предполагает у больного сифилис с положительными КСР. Правильнее будет говорить о серорезистентности у леченных по поводу сифилиса больных или, еще точнее, о «стойко положительных серологических реакциях у больных, леченных по поводу сифилиса». По существу, установив диагноз серорезистентный сифилис лицам с положительными КСР, мы соглашаемся с тем, что инфекционный процесс, вызванный бледной трепонемой, продолжается, хотя это не всегда соответствует действительности. Понятие “серорезистентный сифилис” в большей степени является нозологическим и предполагает самостоятельное существование отдельной формы заболевания с постоянно положительными серологическими реакциями. Развивая это положение, следует далее признать существование особых штаммов бледных трепонем, устойчивых к терапии, персистенция которых и вызывает подобную серологическую форму заболевания. В таком случае такая же серорезистентность наблюдалась бы и у других половых партнеров, чего практически никогда не бывает. Исследования изменчивости бледной трепонемы весьма затруднены в связи с невозможностью ее культивирования. Клинический опыт свидетельствует о необходимости повышения вводимых доз пенициллина, что доказывает постепенное возрастание резистентности бледной трепонемы к пенициллину. Если в схемах 1955 г. водный раствор пенициллина вводили при всех формах сифилиса по 50 000 ЕД каждые 3 ч (суточная доза 400 000 ЕД), то через 50 лет пенициллин вводят уже по 1 000 000 ЕД каждые 6 ч (суточная доза 4 000 000 ЕД). В настоящее время удалось зафиксировать штамм бледной трепонемы, не чувствительной к эритромицину, тогда как серорезистентность наблюдается независимо от вида лечения. Серорезистентность не является самостоятельной болезнью (нозологией), она отражает состояние взаимоотношений возбудителя и конкретного организма больного, поэтому правильнее характеризовать это явление как серорезистентность после проведенного лечения. Научные исследования показали, что иногда по различным причинам (поздно начатое лечение, введение низких дозировок препаратов, прерванное лечение) полного уничтожения трепонем не происходит и часть из них превращается в своеобразные формы, так называемые цисты, или L-формы. Обладая устойчивостью к действию антибиотиков, они способны персистировать в организме больного в течение неопределенно длительного времени. Являясь слабым антигенным раздражителем, видоизмененные формы трепонем способствуют формированию и поддержанию нестойких, колеблющихся положительных серологических реакций. М.В.Милич предложил различать истинную, относительную и псевдорезистентность. Относительная серорезистентность развивается у больных, получивших специфическое лечение, в организме которых бледные трепонемы продолжают сохраняться в виде авирулентных цист-форм или полимембранных фагосом. Чаще всего относительная серорезистентность развивается после лечения позднего скрытого, позднего врожденного, вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса (со сроком давности более 6 мес), т.е. в тех случаях, когда бледная трепонема находится длительное время в организме больного без лечения. Назначение дополнительного лечения в этих случаях эффекта не дает. Истинная серорезистентность определялась как результат прогредиентного течения сифилиса, когда по каким-либо причинам микробиологической стерилизации организма после проведенного лечения не наступило. Истинная серорезистентность обычно развивается при первичном, вторичном и раннем скрытом (продолжительностью не более 5–6 мес) сифилисе. При истинной серорезистентности назначение дополнительного лечения обычно приводит к негативации серореакций. Псевдорезистентностью предлагали считать такое состояние, когда, несмотря на положительные серологические реакции после лечения, возбудитель в организме уже отсутствует. Понятие псевдорезистентности не получило широкого распространения в связи с тем, что дифференцировать его с истинной резистентностью практически невозможно. Не нашли широкого применения и распространения в практической работе понятия относительной и истинной серорезистентности, так как оба термина означают присутствие возбудителя в организме в неизвестной форме существования. К настоящему времени установились две точки зрения на иммунную основу серорезистентности. Общепринятым является представление о том, что по различным причинам бледные трепонемы продолжают персистировать в организме больного после проведенного лечения. Это положение принципиальное, и сама форма существования трепонем значения не имеет (М.П.Фришман, 1984; Н.М.Овчинников и соавт., 1987; Е.В.Соколовский, 1995; Luger a.Petzoldt, 1979). По мнению других авторов, серорезистентность при сифилисе связана с формированием так называемых антиидиотипических антител, т.е. вторичных антител, образующихся в ответ на появление противотрепонемных (Т.М.Бахметьева и соавт., 1988; С.И.Данилов, 1996). При данном варианте серорезистентности возбудитель инфекции в организме отсутствует, следовательно, дополнительное лечение проводить не имеет смысла. Таким образом, установление причин серорезистентности является достаточно сложной задачей, которая имеет практическое значение в решении вопроса о назначении дополнительного лечения. Ее выполнение зависит от идентификации специфических маркеров персистирующей инфекции. Одним из них является противотрепонемный иммуноглобулин класса М (IgM). Уже через 10–14 сут после инфицирования в крови пациента появляются IgM к основным видоспецифическим белковым антигенам трепонемы. Противотрепонемные IgG появляются не ранее 4-й недели после заражения и впоследствии могут оставаться в крови в течение десятков лет. После полноценного лечения раннего приобретенного сифилиса противотрепонемные IgM исчезают через 3–12 мес, а после лечения позднего сифилиса – через 12–24 мес. Обнаружение противотрепонемных IgM y лиц со стойко положительными серологическими реакциями весьма ценно, так как позволяет определить активность инфекционного процесса и определить тактику дальнейшего лечения. В одном из наблюдений (Т.В.Васильев, 1984) исследовались IgM в реакции РИФ-абс у 100 больных с серорезистентностью. У 90 из них реакция была положительной с титром не менее 1:100, что свидетельствовало о неполной элиминации бледной трепонемы из организма больных. После дополнительного специфического лечения IgM-РИФ-абс негативировались у 50% больных, у оставшихся титр антител снизился до 1:13. В наших исследованиях (И.А.Чимитова, В.А.Аковбян и соавт., 1999) были выявлены положительные результаты на IgM при иммуноферментном анализе (ИФА) у 42,9% больных с серорезистентностью, сомнительные результаты имели место еще у 9,5%. После дополнительного лечения у 66% этих больных были отмечены отрицательные результаты на IgM при ИФА. Таким образом, наличие противотрепонемных IgM у части пациентов с серорезистентностью является показателем присутствия в организме возбудителя, свидетельствует об активности инфекционного процесса и может служить показанием к проведению дополнительного специфического лечения. Дополнительное специфическое лечение при серорезистентности рекомендуется проводить водорастворимым пенициллином в высоких дозах. В последнее время стал все больше применяться цефалоспорин 3-го поколения цефтриаксон. Обладая высокой трепонемоцидной активностью и проникающей способностью, цефтриаксон оказался эффективным при серорезистентности: полная негативация реакций стандартного комплекса наступила у 45,7% пациентов в сроки от 6 до 24 мес (И. А. Чимитова, 2000). Что же следует понимать под определением “серорезистентность”? После проведенного лечения сифилиса – это определенное состояние организма, которое характеризуется отсутствием снижения титров реагинов в РМ в 4 раза и более в течение года после окончания специфического лечения или сохранением положительных (слабоположительных) результатов более 2 лет при ранних и 3 лет при поздних формах сифилиса. В случае наступившего в течение 1 года снижения титров более чем в 4 раза дальнейшее сохранение положительных или слабоположительных результатов микрореакции в течение 2 лет может быть оценено как замедленная негативация серореакция. Выявление у пациентов с серорезистентностью в крови антитрепонемных IgM является показанием для проведения дополнительной терапии, исход которой чаще всего бывает успешным. Отсутствие IgM ставит под сомнение успешность дополнительной терапии, если же дополнительное лечение этим больным уже проводилось ранее, то повторные курсы нецелесообразны. Можно ли утверждать, что длительное сохранение положительных серологических реакции после проведенного лечения сифилиса оказывает какое-либо отрицательное влияние на состояние здоровья в целом? Речь идет о влиянии тех причин, которые лежат в основе серорезистентности. Исследования показателей здоровья лиц с положительными реакциями стандартного серологического комплекса через 15–20 лет после окончания специфического лечения показали, что помимо нарушений в психоэмоциональной сфере в сопоставимых возрастных группах у лиц с серорезистентностью частота поражений сердечно-сосудистой и нервной систем достоверно выше, чем у переболевших сифилисом и достигшим полной негативации КСР (К.А.Юлдашев, 1966). В этой работе проанализированы результаты лечения больных с применением препаратов тяжелых металлов, что не позволяет исключить возможности их повреждающего действия на паренхиматозные органы и нервную систему. Очевидно, что данный вопрос требует дальнейшего изучения с учетом применяющихся в настоящее время схем лечения больных сифилисом, а также новых возможностей серологической диагностики.

Для дальнейшего изучения явления серорезистентности при сифилисе необходимо проведение ретроспективных и проспективных мультицентровых исследовании с целью получения достоверных данных об эффективности наиболее распространенных методов лечения. Необходимо продолжать научные исследования для использования в будущем возможностей молекулярно-биологических методов идентификации бледной трепонемы, а также тест-систем для определения противотрепонемных иммуноглобулинов различных классов в повседневной практической работе.

kvd4.ru

Cерорезистентный сифилис: диагностика и лечение

Прежде всего, следует отметить, что серорезистентный сифилис – это достаточно редкое явление, диагностировать которое возможно спустя 4-6 месяцев при компетентном наблюдении и проведении анализа впоследствии терапии заболевания.

Методологическим определением серорезистентности является состояние организма после проведения правильной терапии сифилиса.

Специфическими чертами этого выступают:

  • 4-х кратноепонижение титра реагинов в РМ, иными словамипреципитационная реакция на протяжении 1 года после прохождения характерного лечения;
  • Положительный или слабоположительный результат на сифилис ранних стадий на протяжении 2 и более лет;
  • Положительный или слабоположительный результат на сифилис поздних стадий на протяжении 3 и более лет.

Иными словами — это устойчивая, положительная серореакция (нетрепонемный тест) на сифилис после прохождения правильного и компетентного медицинского вмешательства.

В том случае, когда на протяжении года происходит 4-х кратное понижение титра реагинов или понижение позитивности показателя РСК (реакции связывания комплемента) от ярко положительного до слабоположительного, тогда эти случаи рассматриваются, как медленная негативация серореакций.

Однако проблема серорезистентности законодательно не учитывается при составлении протокола людей, болеющих сифилисом.

Также проблема серорезистентности не всплывает в международных справочниках по медицинскому сопровождению и лечению половых инфекций.

Следовательно, при переходе на стандартизацию мирового уровня по терапии сифилиса пенициллинами пролонгированного действия (дюрантными пенициллинами), отечественная медицина до сих пор придерживается клинико-серологических нормативов контроля, применяемых ещё советскими венерологами.

Генезис серорезистентности и ее причины

Вследствие того, что проблема серорезистентности после компетентного прохождения лечения болезни, в мировой практике венерологии не обговаривается, следует рассмотреть соображения отечественной венерологии по поводу системы развития серорезистентности сифилиса.

Продолжительность существования (персистенция) бледных трепонем

Ключевой причиной появления серорезистентности является значительная степень персистенции бледных трепонем. Ключевыми факторами выступают:

  • не вовремя проведённое лечение;
  • недостаточная дозировка применяемых препаратов;
  • приостановленное лечение;
  • усиление резистентности бледных трепонем к пенициллину.

В этом случае совершается метаморфоз некоторых трепонем в специфические L-формы — полимембранные фагосомы или цисты.

Имея стойкость к воздействию антибиотиков, они могут длительно существовать на протяжении долгого, неопределённого периода времени, получая иммунитет путём вырабатывания особых антител.

Ещё одним суждением выступает вторжение спирохет сквозь гематоэнцефалическую преграду.

Так как пенициллиновые препараты пролонгированного действия не способны проникнуть сквозь него, усиливается персистенция трепонем в строении спинного и головного мозга.

Также в современной теории имеет место мнение, что бледная трепонема способна переносить вирус гепатита, вызывающий мутацию структурных и функциональных особенностей, видоизменяя степень восприятия к медицинским способам воздействия.

Обнаружение у пациента персистентных трепонем и иммунного ответа в положительной форме серореакции, впоследствии проведённого лечения в официальных источниках, называется «истинная серорезистентность».

Аномальная иммунологическая реакция

Ещё одной теорией серорезистентности сифилиса является морфогенез антиидиотипических антител производного характера, появляющихся как реакция на образование противотрепонемных.

Такой случай резистентности характеризуется отсутствием возбудителя инфекции. Более детально разобрать данную систему, можно взяв за образец классический вид иммунологических реакций.

Аллогенный антиген-возбудитель, попадая в организм, будет атакован разнообразными типами Т-лимфоцитов.

Первые из них устраняют подобный антиген («уничтожители»), вторые («помощники») анализируют его состав и отправляют результат В-лимфоцитам, провоцируя их к вырабатыванию иммуноглобулина (своеобразных антител) типов A и M (ранние), после чего — типа G (поздние).

После устранения аллогенных антигенов (при влиянии свойств иммунитета или терапевтического вмешательства), организм при помощи Т-лимфоцитов (супрессоров) завершает вырабатывание антител, в то же время оставляя IgG-часть на неопределённый срок.

Задача этих антител заключается в обеспечении защиты организма при рецидивном контакте с антигенами-возбудителями. Некоторые инфекции провоцируют организм на постоянное вырабатывание подобных антител (появляется после перенесённых заболеваний).

Остальные инфекции вынуждают организм лишь временно вырабатывать антитела (от нескольких месяцев до нескольких лет).

Данные инфекции как раз и характеризуют сифилис, не образуя приобретённого иммунитета. Находясь под влиянием некоторых факторов, организм продолжает выработку антител, предотвращающих возможность повторного заражения.

Известны и другие виды аномальной иммунологической реакции. Т-лимфоциты («помощники»), анализирующие антиген, перенаправляют полученные данные своим «отпрыскам».

Это понятие называется иммунологической памятью, когда «помощникам», при рецидивном контакте с антигеном-возбудителем, не требуется заново анализировать его, позволяя B-лимфоцитам приступить к своевременной выработке особых антител.

Некоторые факторы провоцируют Т-лимфоциты («помощники») неправильно определять новый антиген-возбудитель (воспринимают как трепонему) и производить антитрепонемные антитела, вместо необходимых специфических антител.

Такой фактор объясняет сероколебания у пациентов, болевших сифилисом в прошлом во время стрептококковой ангины или во время беременности (в некоторой степени плод выступает антигеном).

Диагностирование серорезистентности

Учитывая всю имеющуюся информацию и вышеперечисленные факторы, строго необходимо понять, присутствует ли в организме мутировавшая трепонема или серорезистентный сифилис, обусловленные аномальной иммунологической реакцией.

В первом варианте, при дополнительном терапевтическом вмешательстве, эффект будет положительным — происходит негативация. Второй случай характеризуется отсутствием возбудителя в организме, что не требует терапевтического вмешательства.

По статистике, имеющиеся в организме персистирующие трепонемы, не являются вредоносными бактериями. При половых отношениях партнёры не заразятся сифилисом, а женщины рожают здоровых детей.

Возможностью активации мутировавших трепонем и перехода болезни в активную фазу являются:

  • беременность или острые заболевания сроком до полугода – грипп и инфаркт, малярия и аденовирусные инфекции;
  • хронические заболевания – атеросклероз и острая гипертония, ревматизм и злокачественные опухоли, коллагеноз и лепра;
  • неспецифичные случаи — беременность до 16%, менструация, дородовое, послеродовое и возрастное состояние, алкоголизм и наркомания.

В настоящее время существуют 2 способа обнаружения присутствия персистирующих трепонем:

  1. Определение инфекционной активности у людей со стабильно положительной серологической реакцией. Проводится путём анализа иммуноглобулинов типа A для обнаружения антитрепонемныхIgA.
  2. Выявление в крови больного частиц ДНК трепонем путём проведения анализа ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Однако эти способы не дают 100% информативности. К примеру, IgM не выявляются в крови у пациентов с ярко выраженной, вторичной стадией сифилиса ввиду того, что трепонема -лимфотропный антиген-возбудитель, обнаружение которого возможно только в крови больного в активной фазе.

Обнаружить персистирующие трепонемы можно проведя сравнительный анализ титра реагинов ликвора и крови, хотя этот метод тоже малоэффективен, ввиду способности иммуноглобулина легко преодолевать гемоэнцефалическую преграду.

Вспомогательное лечение серорезистентного сифилиса

Пациенты, имеющие серорезистентный сифилис обязаны наблюдаться у иммунологов для постоянного контроля состояния иммунитета, для рационального, правильного подбора препаратов и их дозировки при обнаружении нарушений.

Вспомогательное лечение больных с серорезистентным сифилисом назначается одноразово в период до 18 месяцев после прохождения основного курса лечения ранних стадий, учитывая динамику КСР (реакция Вассермана).

При данной терапии запрещено использовать бензатинбензилпенициллина и бициллины, так как они не могут обеспечить достаточную степень концентрации антибиотиков в крови.

Согласно нормативам, для лечения серорезистентного сифилиса применяется:

  1. водорастворимый бензилпенициллин;
  2. натриевая соль;
  3. прокаин-пенициллин (новокаиновая соль пенициллина).

На данный момент существуют три эффективных метода лечения серорезистентности:

  • Водорастворимый бензилпенициллин и натриевая соль, в виде капельницы внутривенно дозировкой 6 млн ед. Процедура проводится 4-х кратно на протяжении 14 суток. Время проведения одной процедуры составляет 80 минут. Интервал между введением одной дозы составляет 6 часов. Готовый раствор необходимо вводить сразу.
  • Водорастворимый бензилпенициллин и натриевая соль вводят внутримышечно 6 раз в сутки на протяжение 20 дней по 1 млн ед.
  • Прокаин-пенициллин (1,2 млн ед.) внутримышечно 1 раз в сутки или же новокаиновая соль пенициллина (600 000 ед.) внутримышечно 2 раза в сутки с промежутком в 12 часов на протяжении 20 суток.

Ключевая проблема сифилиса состоит в возможности пациента заражать окружающих. Необходимо строго убедиться в исключительном излечении.

При обнаружении малейших опасений на серорезистентность, требуется немедленно посетить врача и полностью обследоваться.

Диагноз не является критическим лишь тогда, когда лечение проводится компетентным специалистом и вовремя. При этом требуется ответственное и безукоризненное соблюдение всех врачебных назначений.

Правильно поставленный диагноз и грамотно подобранное лечение практически исключают негативные последствия — сифилис излечим. Однако полное выздоровление подтверждается лишь после полноценного прохождения череды анализов.

sifilis24.ru

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СЕРОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ СИФИЛИСЕ

Современные методы специфического лечения сифилиса не всегда обеспечивают негативацию серологических реакций. Такая серорезистентность связана со многими причинами.

В статье обсуждаются вопросы, касающиеся механизма возникновения серорезистентности, ее диагностики и тактики врача при сохранении позитивных реакций после лечения.

The current specific treatments for syphilis do not always lead to negative serological tests. The seroresistance is due to many reasons. The paper deals with issues pertinent to the mechanism responsible for the occurrence of seroresistance, to its diagnosis, and management when posttreatment positive tests are retained.

С.И. Довжанский — проф., доктор мед. наук, консультант-дерматовенеролог Саратовского медицинского центра “Здоровье” РАО “Газпром” S.I.Dovzhansky — prof., MD, Consulting Dermatovenereologist, Saratov Medical Center “Zdorovye”, Gazprom Russian Joint Stock Company

В связи со значительным ростом заболеваемости сифилисом в настоящее время возрастает внимание к диагностике и лечению болезни не только венерологов, но и специалистов многих отраслей медицины (невропатологов, терапевтов, педиатров, офтальмологов и др.).    Сифилис весьма многолик, характеризуется богатой палитрой манифестных и латентных форм, полисиндромностью поражений, распознавание которых основывается на комплексном клинико-лабораторном обследовании больного. При этом серологические исследования, дающие объективную информацию, приобретают особое значение, обеспечивая своевременную и качественную диагностику заболевания. В нашей стране серодиагностика сифилиса унифицирована и обязательна при установлении этиологического диагноза, динамики болезни, планирования лечебных мероприятий и контроле за качеством лечения.

   Историческая справка. В 1906 г. A. Wasserman и соавт. впервые использовали реакцию связывания комплемента (РСК) для диагностики сифилиса. В качестве антигена авторы применили водную вытяжку из печени плода, пораженного сифилитической инфекцией. В настоящее время для РСК используют кардилипиновый и трепонемный антигены. В 1949 г. R. Nelson и M. Mayer предложили реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), в основе которой лежит феномен прекращения подвижности трепонем при смешивании их с сывороткой больного. Реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) для выявления противотрепонемных антител впервые применили W. Deacon и соавт. в 1957 г. В дальнейшем были предложены модификации (РИФ-200, РИФ-абс), для выявления антигенов и антител – иммуноферментный анализ (ИФА), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция микропреципитации (РМП). Не потеряли своего значения осадочные реакции (Кана и цитохолевая).

   На практике для диагностики сифилиса и сероконтроля в процессе и конце лечения применяют стандартный комплекс серологических реакций (КСР): РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и микрореакцию преципитации с кардиолипиновым антигеном. Кроме того, для уточнения диагноза, выявления ложноположительных результатов, при установлении излеченности и при снятии с учета также используют РИБТ и РИФ.    Необходимо отметить, что результаты серологических реакций не могут иметь самостоятельного диагностического значения, они лишь позволяют в сочетании с клиникой правильно ориентироваться в постановке диагноза и верно оценить качество лечения у конкретного больного. “Серологическое зеркало” – один из важнейших критериев излеченности у лиц, перенесших сифилис.    Оценка результатов серореакций свидетельствует о том, что одним из наиболее ранних признаков первичного периода сифилиса является возникновение антител против бледной трепонемы, определяемое в РИФ, в то время как КСР остается еще негативным. В дальнейшем, через 6 нед после заражения, по мере развития сифилитической инфекции остальные реакции (КСР, РИБТ) постепенно становятся позитивными. Если при клинически выраженных формах активного сифилиса серореакции позволяют подтвердить и уточнить диагноз, то при латентных формах они являются основным и нередко единственным критерием. Динамика серореакций в процессе лечения, проявляющаяся в снижении титра реагинов в КСР, и последующая негативация реакций, свидетельствуют о благоприятном результате лечения. Скорость негативации РСК весьма вариабельна у разных больных. У большинства больных свежими формами сифилиса стандартные серореакции становятся отрицательными в первые 4 – 6 мес после пенициллинотерапии: при первичном серопозитивном периоде сифилиса у 1/3 больных – через 2 – 3 мес, при свежем вторичном – через 7 – 8 мес, при вторичном рецидивном раннем латентном – через 10 – 12 мес и позже. РИФ и РИБТ негативируются значительно медленнее (через 3 – 4 года).    По окончании лечения больных поздними формами сифилиса (поздний скрытый, висцеральный, нейросифилис, поздний врожденный сифилис) КСР и особенно РИФ и РИБТ могут оставаться позитивными всю жизнь.    Многочисленные наблюдения свидетельствуют о возможной задержке или наличии стойко положительных серореакций даже у больных, энергично лечившихся по поводу ранних форм сифилиса (первичный серопозитивный, вторичный и латентный сифилис). Количество таких случаев возрастает по мере увеличения продолжительности заболевания, т. е. срока от момента заражения до начала специфической терапии. Это обстоятельство выдвигает чрезвычайно важную проблему, касающуюся развития серорезистентности сифилиса, интерпретация которой весьма противоречива.    Серорезистентность указывает на стойкие иммунобиологические сдвиги в организме больного, перенесшего сифилис, и не всегда является показателем незавершенного лечения. Поэтому диагноз “серорезистентный сифилис” нельзя считать правильным. Мы присоединяемся к мнению других авторов, считающих более приемлемым определение – “серорезистентность после лечения сифилиса”.

   Серорезистентность была отмечена уже в первые годы после внедрения в диагностику сифилиса серореакций в допенициллиновую эру и встречается в настоящее время с частотой от 1,5 до 20% (по данным разных авторов). Установление серорезистентности базируется на результатах всего комплекса серореакций (КСР, РИБТ и РИФ). В тех случаях, когда после полноценного лечения сохраняются позитивные реакции РИБТ при наступившей негативации КСР, по мнению некоторых авторов [1, 2], имеет место так называемая следовая реакция или “серологический рубец”. Наличие инфекционного процесса отрицается. Между тем экспериментальные исследования P. Collart и соавт. [3] показали, что поздно начатое лечение, даже качественное, не способно полностью ликвидировать в организме больного все бледные трепонемы, которые сохраняются в осумкованных очагах в виде маловирулентных или невирулентных форм. Однако существует точка зрения, согласно которой серорезистентность может быть вызвана аутоиммунными процессами в организме [4]. По мнению И.П. Масеткина и соавт. [5], при проведении специфического этиотропного лечения сифилиса, как и других инфекционных заболеваний, первоначально исчезает из организма больного возбудитель (антиген), в то время как изменения в организме , вызванные болезнью (в том числе и антитела), исчезают значительно позднее (персистенция антител) или не исчезают вовсе.

   Среди причин серорезистентности можно выделить: 1) начало лечения в поздних стадиях сифилиса; 2) неполноценное лечение (недостаточные суточные и курсовые дозы противосифилитических средств; 3) наличие сопутствующих инфекций и соматических заболеваний; 4) хроническая алкогольная интоксикация; 5) употребление наркотиков; 6) “фоновая” иммунодепрессия – нарушение иммунитета под влиянием внешних или генетических факторов.    Н.М. Овчинников и соавт. [6] полагают, что серорезистентности благоприятствуют следующие условия: наличие сопутствующей флоры, вырабатывающей пенициллиназу, нейтрализующей введенный в организм пенициллин; переход бледных трепонем в L-формы, цисты, гранулы, трудно поддающиеся действию пенициллина; нахождение трепонем в полимембранных фагосомах клеток организма, недоступных для антибиотика; нарушение обмена веществ; наличие трепонем в инкапсулированных очагах. Следовательно, нет оснований считать, что серорезистентность является своеобразным “косметическим дефектом” крови, она возникает на фоне существенных нарушений иммунной системы. Исследования показали, что при серорезистентности в организме больных имеются признаки неполной элиминации трепонемного антигена. Этому в значительной мере способствуют дисбаланс и дисфункция клеток иммунной системы. Изменения более существенные обнаруживаются у лиц, лечившихся по поводу рецидивного и раннего скрытого сифилиса. Эти сдвиги иммунитета характеризуются увеличением уровня IgG и специфических IgM, а также повышением продукции ИЛ-1 и ИЛ-2, что свидетельствует о наличии специфической антигенной стимуляции [4]. В ряде случаев нарушается функция Т-клеточного звена иммунитета за счет активации Т-супрессоров и снижения хелперной функции.    Согласно инструкции, серорезистентность устанавливается, если КСР сохраняются позитивными в течение 12 мес и более после лечения.

   Анализ многочисленных данных позволил выделить три варианта серорезистентности после лечения: истинную, относительную и псевдорезистентность [7, 8]. Истинная резистентность обычно возникает у больных, лечившихся по поводу свежих форм сифилиса, преимущественно вторичного рецидивного и скрытого сифилиса (срок болезни до 6 мес). У этих больных отмечаются колебания титра антител в процессе лечения, однако полная негативация серореакций не наступает. Тщательное обследование позволяет выявить специфические изменения внутренних органов и нервной системы (необходимо исследование ликвора). Серорезистентность у них обусловлена сохранением в организме бледной трепонемы, обладающей антигенными свойствами. При этом имеет место прогрессирующее течение сифилитической инфекции. Такие больные подлежат этиотропной и иммунокоррегирующей терапии [9]. Для лечения истинной серорезистентности дополнительно применяют антибиотики по схемам лечения вторичного рецидивного сифилиса. Кроме того, показаны иммуномодуляторы (декарис, метилурацил, пирроксан, Т-активин и др.), пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан), витамины, биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело). По данным клиник Санкт-Петербурга, эффективно лечение массивными дозами пенициллина, вводимого внутривенно капельно [4]. Сроки наблюдения при истинной серорезистентности – 5 лет.

   Относительная серорезистентность устанавливается у лечившихся больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом (продолжительность болезни более 6 мес). Полагают, что этот вариант серорезистентности связан с наличием в организме мало- и авирулентных цист и L-форм. Дополнительное лечение не изменяет показатели серореакций. Если серопозитив сохраняется после лечения больных поздним скрытым или поздним врожденным сифилисом, то нередко это можно рассматривать как признак относительной серорезистентности, при которой показана лишь иммунокорригирующая терапия.    Наконец, псевдорезистентность отличается полным отсутствием возбудителя болезни в организме. Сущность ее предстоит еще изучить. В связи с этим заслуживает внимания работа С.И. Данилова [10], в которой показано значение иммунологических механизмов в формировании серорезистентности при сифилисе. Автор предложил определять степень активности процесса с помощью тестов IgM-РИФ-абс и ИФА-абс, что позволяет отдифференцировать истинную серорезистентность от других ее вариантов. Показано, что одной из причин относительной серорезистентности являются сетевые идиотипические взаимоотношения в иммунной системе с выработкой аутоантиидиотипических антител, направленных на антитела к бледной трепонеме, которые не реагируют на терапию антибиотиками. Они способны вызвать специфический иммунный ответ и сохраняются после исчезновения инфекционного фактора (“иммунная память”).    Проблема серорезистентности тесно связана с диагностикой латентных форм сифилиса и стойких “хронических” ложноположительных реакций у здоровых лиц или больных другими заболеваниями (злокачественные новообразования, лейкозы, болезни соединительной ткани, цирроз печени, лепра, малярия и др.). Неправильная трактовка результатов серореакций приводит нередко к грубым диагностическим ошибкам, влекущим за собой драматические и даже трагические ситуации. В этом отношении важную роль играет своевременное тщательное и всестороннее обследование до лечения, чтобы избежать часто встречающуюся гипердиагностику (особенно неведомого сифилиса, lues ignorata). Все ошибки и неточности могут быть устранены при тесном контакте клиницистов и лаборантов. При этом дифференциально-диагностическое значение серологических реакций особенно отчетливо выявляется при титровании исследуемых сывороток крови. Повышенные титры реагинов и антител более характерны для сифилитической инфекции, в то время как титры ложноположительных реакций чаще низкие (1 : 40) и нестабильные, хотя у 3 – 5% могут быть и более высокими (от 1 : 160 до 1 : 640).

   В заключение считаем необходимым отметить, что современная антибиотическая терапия окончательно решила вопрос об излечимости сифилиса. Между тем применение массивных доз пенициллина и его пролонгированных препаратов оказывает существенное влияние на снижение иммунитета больных, к тому же дюрантные препараты (ретарпен, экстенциллин и др.) в лечебных дозах не проникают через гематоэнцефалический барьер. Они могут оказаться недостаточно эффективными при лечении больных с признаками поражения нервной системы даже в ранних стадиях сифилиса. Кроме того, известно появление резистентных форм возбудителя к макролидам. Все это необходимо учитывать при решении вопроса о причинах серорезистентности после лечения.   

Литература:

  1. Фришман М.П. О серологической устойчивости после лечения больных сифилисом. Вестн. дерматол. 1984. – 7. – С. 32–4.    2. Ильин И.И., Яровинский Б.Г., Галеева А.С. Тактика врача при сохранении положительных серореакций после лечения ранних форм сифилиса. Вестн. дерматол. – 1984. – II. – С. 57–61.    3. Collart P, Borel L, Durel P. Significance of spiral organisms found, after treatment in latt human and experimental syphilis. Brit J Vener Dis 1964;40(2):81 – 9.4. Соколовский Е.В. Серологическая резистентность после лечения сифилиса (причины и факторы развития, профилактика и лечение). Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. – 1995. – C. 40.    5. Масеткин И.П., Резникова Л.С., Лучникова Т.А., Елькин В.Д. Серодиагностика сифилиса. Пермь. – 1977. – С. 195.    6. Овчинников Н.М., Беднова В.Н., Делекторский В.В. Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем. М., Медицина. – 1987. – С. 303.    7. Милич М.В. Серологическая резистентность при сифилисе. Москва. – 1984. – C. 48.    8. Милич М.В. Эволюция сифилиса. М., Медицина. – 1987. – С. 158.    9. Довжанский С.И. Сифилис. Саратов. – 1993. – С. 68.    10. Данилов С.И. Критерии диагностики, иммунокоррекция и реабилитация больных с серорезистентностью после лечения сифилиса. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. – 1996. – С. 38.   

Поделитесь статьей в социальных сетях

www.rmj.ru

13. Серорезистентный сифилис и его лечение

Серорезистентность– это сохранение стойкой позитивности КСР после полноценного лечения по поводу ранних форм сифилиса. Истинная серорезистентность устанавливается в тех случаях, когда в течение 6-12 месяцев после окончания специфической этиотропной терапии РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и МРП с кардиолипиновым антигеном остаются без динамики стойко положительными или титр реагинов остаются без динамики стойко положительными или титр реагинов снижается меньше, чем в 4 раза. Таким пациентам назначается дополнительное лечение.

Если через 6 месяцев после полноценного лечения негативация РСК и МРП не наступила, но отмечается снижение титра реагинов не менее чем в 4 раза или снижение степени позитивности РСК от резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негативацию серореакций. Таких больных наблюдают еще 6 месяцев, им рекомендуются методики реабилитационного (восстановительного) лечения. Если в течение этого времени продолжается снижение позитивности РСК и МПР, то наблюдение можно продолжить еще 6 месяцев и провести еще один курс восстановительного лечения. При отсутствии дальнейшего снижения титров антител и негативации КСР, сохранении позитивности РИФ-авс, ИФА, РИТ этим пациентам устанавливают диагноз «истинная серорезистентность» и проводят дополнительную антибиотикотерапию. Если после 2 курсов восстановительного и 1 курса дополнительного лечения антибиотиками результаты КСР и РИФ-авс остаются слабоположительными на фоне позитивности ИФА IgM+IgG при отрицательном ИФАIgMи отрицательном РИТ устанавливается диагноз «относительная серорезистентность» и после года наблюдения пациент подлежит снятию с учета (обследование 1 раз в 6 месяцев).

Таким образом, дополнительное лечение антибиотиками больным серорезистентным сифилисом проводится однократно в сроки от 6 месяцев до 18 месяцев после основного лечения ранних форм сифилиса с учетом динамики КСР. Больные с серорезистентностью должны консультироваться иммунологом с целью оценки состояния иммунной системы и определения путей коррекции выявленных нарушений.

Для дополнительного лечения не могут использоватьсяпрепараты бензатин бензилпенициллина (ретарпен, экстенциллин), бициллины, как не обеспечивающие стабильно высокий уровень концентрации антибиотика к крови и тканях организма. Препаратами выбора являются водорастворимый бензилпенициллин, натриевая соль, прокаин-пенициллин (новокаиновая соль пенициллина).

Методика № 1

Бензилпенициллин, натриевая соль, вводится, внутривенно капельно в дозе 6 млн ЕД 4 раза в сутки с интервалом 6 часов в течение 14 суток. Разовая доза антибиотика разводится в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, время выполнения каждой инфузии 75-80 минут. Растворы используются сразу после приготовления.

Методика № 2

Бензилпенициллин, натриевая соль, внутримышечно по 1 млн ЕД 6 раз в сутки с интервалами 4 часа в течение 20 дней.

Методика № 3

Новакаиновая соль пенициллина, по 600 000 ЕД внутримышечно два раза в сутки с интервалами 12 часов или прокаин-пенициллин по 1,2 млн ЕД внутримышечно в одной инъекции ежедневно, продолжительность лечения-20 суток.

Альтернативные методики лечения

Методика № 1

Доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки перорально, в течение 30 суток.

Методика № 2

Цефтриаксон, суточная доза 1,0 г, вводится внутримышечно в одной инъекции ежедневно или по 0,5 г 2 раза в день с интервалом 12 часов в течение 14 дней.

Лечение серорезистентного сифилисау детей проводится аналогично, учитывая при расчете дозы возраст и массу тела ребенка (детям до 8 лет нельзя применять доксициклин и тетрациклин). Антибиотикотерапия обязательно дополняется иммунокорригирующей и неспецифической терапией, включая физиотерапевтические процедуры, обладающие иммунокорриргирующим эффектом: УФО крови, транскутанная надсосудистая лазеротерапия, лазеротерапия крови внутривенно, КВЧ- терапия, микроволновая терапия (по общепринятым методикам).

studfiles.net

Способ лечения серорезистентного сифилиса

Изобретение относится к N-ацилированным псевдодипептидам, соответствующим общей формуле I в которой R1 и R2 обозначают каждый ацильную группу карбоновой кислоты, имеющей от 2 до 24 атомов углерода, которая может быть насыщенной или ненасыщенной, линейной или разветвленной, незамещенной или имеющей один или несколько заместителей, выбранных из гидроксила, алкила, групп алкокси, ацилокси, амино, ациламино, ацилтио и C1-C24алкилтио; дескрипторы m, р и q могут принимать значения от 1 до 10; дескриптор n может принимать значения от 0 до 10; X и Y каждый обозначают водород или кислотную группу, выбранную из следующих групп: карбокси-С1-С5-алкил, -СН-[(СН2)mСООН][(СН2)nСООН], где m = 0-5 и n = 0-5, фосфоно-С1-С5-алкил, дигидроксифосфорилокси-С1-С5-алкил, диметоксифосфорил, фосфоно, гидроксисульфонил, гидроксисульфонил-С1-С5-алкил, гидроксисульфонилокси C1-C5-алкил в нейтральной или заряженной форме при условии, что по крайней мере один из заместителей X и Y обозначает определенную выше кислотную группу в нейтральной или заряженной форме, А и В независимо один от другого обозначают атом кислорода, серы или иминогруппу -NH-; и их терапевтически приемлемым солям, способу их получения и фармацевтической композиции, обладающей иммуномодулирующими свойствами, содержащей в качестве активного ингредиента по меньшей мере одно соединение общей формулы I

findpatent.ru

Серорезистентный сифилис и его лечение: Серорезистентность – это сохранение стойкой позитивности КСР после

Серорезистентность – это сохранение стойкой позитивности КСР после полноценного лечения по поводу ранних форм сифилиса. Истинная серорезистентность устанавливается в тех случаях, когда в течение 6-12 месяцев после окончания специфической этиотропной терапии РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и МРП с кардиолипиновым антигеном остаются без динамики стойко положительными или титр реагинов остаются без динамики стойко положительными или титр реагинов снижается меньше, чем в 4 раза. Таким пациентам назначается дополнительное лечение. Если через 6 месяцев после полноценного лечения негативация РСК и МРП не наступила, но отмечается снижение титра реагинов не менее чем в 4 раза или снижение степени позитивности РСК от резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негативацию серореакций. Таких больных наблюдают еще 6 месяцев, им рекомендуются методики реабилитационного (восстановительного) лечения. Если в течение этого времени продолжается снижение позитивности РСК и МПР, то наблюдение можно продолжить еще 6 месяцев и провести еще один курс восстановительного лечения. При отсутствии дальнейшего снижения титров антител и негативации КСР, сохранении позитивности РИФ-авс, ИФА, РИТ этим пациентам устанавливают диагноз «истинная серорезистентность» и проводят дополнительную антибиотикотерапию. Если после 2 курсов восстановительного и 1 курса дополнительного лечения антибиотиками результаты КСР и РИФ-авс остаются слабоположительными на фоне позитивности ИФА IgM+IgG при отрицательном ИФА IgM и отрицательном РИТ устанавливается диагноз «относительная серорезистентность» и после года наблюдения пациент подлежит снятию с учета (обследование 1 раз в 6 месяцев). Таким образом, дополнительное лечение антибиотиками больным серорезистентным сифилисом проводится однократно в сроки от 6 месяцев до 18 месяцев после основного лечения ранних форм сифилиса с учетом динамики КСР. Больные с серорезистентностью должны консультироваться иммунологом с целью оценки состояния иммунной системы и определения путей коррекции выявленных нарушений. Для дополнительного лечения не могут использоваться препараты бензатин бензилпенициллина (ретарпен, экстенциллин), бициллины, как не обеспечивающие стабильно высокий уровень концентрации антибиотика к крови и тканях организма. Препаратами выбора являются водорастворимый бензилпенициллин, натриевая соль, прокаин-пенициллин (новокаиновая соль пенициллина). Методика № 1 Бензилпенициллин, натриевая соль, вводится, внутривенно капельно в дозе 6 млн ЕД 4 раза в сутки с интервалом 6 часов в течение 14 суток. Разовая доза антибиотика разводится в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, время выполнения каждой инфузии 75-80 минут. Растворы используются сразу после приготовления. Методика № 2 Бензилпенициллин, натриевая соль, внутримышечно по 1 млн ЕД 6 раз в сутки с интервалами 4 часа в течение 20 дней. Методика № 3

Новакаиновая соль пенициллина, по 600 000 ЕД внутримышечно два раза в сутки с интервалами 12 часов или прокаин-пенициллин по 1,2 млн ЕД внутримышечно в одной инъекции ежедневно, продолжительность лечения-20 суток.

Источник: П. Д. Гуляй. Кожные и венерические болезни. 2003 {original}

med-books.info


Смотрите также