Пневмоперитонеум что это такое


Пневмоперитонеум

Пневмоперитонеум (синоним аэроперитонеум) — это введение газа (кислорода, углекислого газа) в брюшную полость. Введение атмосферного воздуха нежелательно.

С лечебной целью пневмоперитонеум применяли при туберкулезе кишечника и туберкулезном перитоните. В настоящее время пневмоперитонеум — один из методов коллапсотерапии (см.)  при туберкулезе легких.

Пневмоперитонеум применяется при рентгенодиагностике некоторых заболеваний селезенки, печени, диафрагмы, кардиоэзофагеальной области, внутренних половых органов у женщин, при перитонеоскопии (см.).

Положение больного при наложении пневмоперитонеума.

Пневмоперитонеум накладывают натощак после опорожнения мочевого пузыря и очищения желудочно-кишечного тракта. Прокол брюшной стенки производят в положении больного лежа на спине с подложенным валиком (рис.). Место прокола: чаще слева в нижнем квадранте живота по краю прямой мышцы. Газ вводят аппаратом для наложения искусственного пневмоторакса. Количество вводимого газа зависит от показаний и колеблется от 300 до 2000 мл. (см. Пневмоторакс искусственный).

Осложнения пневмоперитонеума: подкожная эмфизема, кровоизлияния в стенку живота и брюшную полость, ранения кишечника, мочевого пузыря, газовая эмболия и др.

Пневмоперитонеум (pneumoperitoneum; от греч. pneuma — воздух и peritonaion — брюшина) — это скопление газа в свободной брюшной полости. Пневмоперитонеум возникает при нарушении целости желудка или кишок или вследствие перфорации язвы, а также при травматическом пневмотораксе в случае одновременного повреждения диафрагмы (при торакоабдоминальных ранениях). Клинически эти формы пневмоперитонеума распознаются по появлению зоны тимпанита в области пупка (у больного, лежащего на спине) и по исчезновению тупости печени (у сидящего больного).

Пневмоперитонеум создают искусственно путем вдувания кислорода в полость брюшины. Лечебный пневмоперитонеум служит одним из видов коллапсотерапии (см.) при туберкулезе легких.

Диагностический пневмоперитонеум применяют для контрастирования органов брюшной полости при рентгенологическом исследовании. Пневмоперитонеум накладывают больному натощак при пустом мочевом пузыре и очищенном клизмой кишечнике. Больного укладывают на спину с небольшим поворотом на правый бок; головной конец стола слегка опускают. Слева, в 2—3 см от передней верхней подвздошной ости, по линии, соединяющей ее с пупком, впрыскивают в толщу кожи 1—2 мл 0,5% раствора новокаина и на месте инъекции пунктируют брюшную стенку тонким (до 1 мм) троакаром с боковым отверстием у конца. Необходимо примерно определить толщину брюшной стенки и соответственно рассчитать глубину вкола, чтобы избежать ранения брюшных органов. После извлечения стилета трубку троакара слегка продвигают в глубину. Если она идет беспрепятственно, а введенный в нее шприцем теплый физиологический раствор вливается легко и не вытекает обратно, значит троакар в свободной брюшной полости и можно приступить к вдуванию газа. Аппаратом для наложения искусственного пневмоторакса (рис. 1) вдувают взрослому 800—2000 мл кислорода, а ребенку 8—10 лет не более 500 мл. При правильной технике прокола осложнения крайне редки. Ранение органов брюшной полости грозит внутренним кровотечением, перитонитом, воздушной эмболией. Первым признаком нанесенного повреждения может служить выделение из троакара крови или кишечных газов.

Рентгенологическая картина. Скопления газа в брюшной полости легко обнаруживают при рентгенологическом исследовании, так как газ слабо поглощает рентгеновское излучение. При перемене положения тела больного газ перемещается в брюшной полости, всегда занимая наиболее высоко расположенные отделы («на зените»). При вертикальном положении газ собирается преимущественно под куполом диафрагмы, при положении на левом боку — в правом ободочном канале между брюшной стенкой и печенью и т. д.

Рентгенологическое исследование широко используется в клинике при пневмоперитонеуме, вызванном нарушением целости полых органов брюшной полости, и при искусственном пневмоперитонеуме. В первом случае рентгенологическое выявление пневмоперитонеума служит доказательством перфорации стенки полого органа. При лечебном пневмоперитонеуме рентгенолог определяет количество и распределение газа в брюшной полости и положение диафрагмы.

В диагностических целях пневмоперитонеум применяют в тех случаях, когда более простые методы исследования недостаточны для выяснения диагноза или требуется уточнить морфологические особенности поражения органов. Наибольшее значение пневмоперитонеум приобрел в распознавании болезней диафрагмы, хронических поражений печени и селезенки, опухолей свода и кардиального отдела желудка, заболеваний органов малого таза женщины.

Противопоказания: тяжелое состояние больного, острые воспалительные поражения органов брюшной полости, декомпенсация сердечно-сосудистой системы и почек.

Рентгенологическое исследование при пневмоперитонеуме производят в разных проекциях и при разных положениях тела больного (рис. 2), для того чтобы добиться перемещения газа в брюшной полости и оптимального отображения на пленке изучаемых органов. Широко сочетают пневмоперитонеум с томографией и контрастированием желудка, толстой кишки, почек, мочевого пузыря, матки.

Рис. 2. Основные позиции для исследования в условиях пневмоперитонеума: 1 — передней поверхности печени, брюшины, сальника; 2 — правой доли печени; 3 — селезенки, нисходящей и сигмовидной кишок; 4 — печени (в особенности левой доли), селезенки, желудка, кишечника; 5 — печени, селезенки, почек; 6 — передней поверхности печени; 7 — диафрагмы, печени, селезенки, проксимального отдела желудка; 8 — диафрагмы, проксимального отдела желудка, печени; 9 — внутренних половых органов женщины.

На рентгенограммах при пневмоперитонеуме отчетливо вырисовываются все отделы диафрагмы. Можно распознать ее сегментарные гипоплазии и грыжи и отличить их от эхинококка или опухоли печени и селезенки. На фоне газа хорошо видны все отделы печени (можно судить об их величине, пластичности), что дает возможность выявить цирроз, кисты или опухоли печени (рис. 3). Без труда распознаются спленомегалия и кисты селезенки.

Введение газа в брюшную полость с одновременным раздуванием газом желудка или кишки является ценным способом обнаружения небольших опухолей пищеварительного тракта (см. Париетография). Кроме того, можно определить переход опухоли желудка на соседние органы.

Большое значение пневмоперитонеум имеет при определении местоположения, величины и поверхности матки, маточных труб и яичников (газовая пельвиография). Он дает возможность распознать аномалии развития внутренних половых органов женщины, кисты яичников, туберкулез придатков. Некоторые авторы применяют пневмоперитонеум для уточнения диагностики рака шейки матки (определения его стадии) и наблюдения за эффективностью лучевой терапии.

Рис. 3. Заболевания печени: 1 — сифилис (печень увеличена, деформирована, уплотнена, спаяна с пристеночной брюшиной); 2 — цирроз (печень уменьшена, уплотнена, поверхность ее неровна); 3 — эхинококк (в правой доле — частично обызвествленная киста; печень в этой области уплотнена и связана спайками с диафрагмой).

www.medical-enc.ru

Пневмоперитонеум — метод коллапсотерапии туберкулеза легких

А. Г. Хоменко

Пневмоперитонеум — метод коллапсотерапии туберкулеза легких, заключающийся во введении в брюшную полость воздуха из пневмотораксного аппарата с помощью прокола брюшной стенки иглой. При этом вводят 600-800 мл воздуха один раз в 7-10 дней. Длительность лечения 3-6 мес, иногда до 1 года.

При введении воздуха в брюшную полость отмечается высокое стояние диафрагмы и коллапс преимущественно нижних отделов легкого. Пневмоперитонеум применяют в тех случаях, когда нет возможности провести полноценную химиотерапию. Пневмоперитонеум используют для остановки легочного кровотечения, ликвидации остаточной плевральной полости после резекции доли и нескольких сегментов легкого.

Первое сообщение о применении пневмоперитонеума относится к 1893 г. Вначале его использовали для лечения экссудативного перитонита, а затем туберкулеза кишечника, а в 1930 г. пневмоперитонеум был применен для лечения легочного туберкулеза (A. Benyai). Сравнительная простота метода и редкое развитие осложнений способствовали широкому внедрению его в лечебную практику в доантибактериальную эру. Считали, что введенный в брюшную полость воздух оказывает многообразное влияние на легочный процесс вследствие ограничения движений диафрагмы и иммобилизации пораженного легкого.

Некоторые авторы придавали значение уменьшению объема и расслаблению легочной ткани, обусловленным подъемом диафрагмы, а также уменьшению эластического натяжения легкого. Однако большинство авторов считали и считают в настоящее время, что основную роль играют рефлекторные воздействия на легкое воздуха, вводимого в брюшную полость (И. А. Шаклеин). Воздух вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, легкое спадается, и это вызывает подъем диафрагмы. Именно действием такого механизма можно объяснить тот факт, что на стороне более выраженных и свежих изменений в легких подъем диафрагмы обычно более значителен.

Техника наложения пневмоперитонеума несложна, но при этом необходимо соблюдать ряд условий. Перед поддуванием больному предлагают опорожнить мочевой пузырь, укладывают его на кушетку в положении на спине, под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Воздух в брюшную полость вводят с помощью иглы, соединенной с пневмотораксным аппаратом.

Прокол брюшной стенки делают, как правило, по левому краю прямой мышцы на уровне пупка или на 2-3 см ниже. Показания манометра помогают определить место нахождения иглы, величина давления колеблется от +2 до +10 мм рт. ст. В случае отсутствия колебаний манометра о правильном положении иглы свидетельствуют свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление тимпанита на месте печеночной тупости, быстрое выравнивание жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость. При первичном вдувании в брюшную полость вводят 400-500 см3 воздуха, при повторных инсуффляциях, производимых через 2-10 дней, — 600-800 см3. Обычно после первичного вдувания больной испытывает боль в подреберье, нередко иррадиирующую в подлопаточную область или область ключицы.

В то время как происходит подъем диафрагмы, печень, селезенка, желудок опускаются и поддерживаются связочным аппаратом. У больных со слабым брюшным прессом в вертикальном положении введенный воздух оттесняет органы, находящиеся в брюшной полости, книзу, но подъема диафрагмы не происходит. Такой пневмоперитонеум неэффективен, и от него следует отказаться.

Осложнения. Погрешности в технике наложения пневмоперитонеума могут повлечь за собой развитие осложнений, наиболее частым из которых является подкожная эмфизема. При этом воздух проникает в подкожную клетчатку, распространяется на туловище, шею, нередко — в мошонку, малый таз у женщин. Признак подкожной эмфиземы — «хруст», определяемый при пальпации. В течение 2-5 дней воздух, как правило, рассасывается.

Реже наблюдается медиастинальная эмфизема, развивающаяся в результате введения воздуха между париетальным листком брюшины и фасцией, покрывающей мышцы живота. Характерные признаки — боли за грудиной, в области шеи, хриплый голос, иногда нарастающее чувство удушья, «хруст» в области шеи и яремной ямки. При введении небольшого количества воздуха указанные симптомы исчезают в течение 2 дней при условии соблюдения постельного режима. Перфорации органов брюшной полости встречаются очень редко, из них чаще выявляют прокол стенки толстой кишки с введением в нее воздуха, хорошо определяемого рентгенологически. Специальных мероприятий для ликвидации этого осложнения не требуется.

Серозные пневмоперитониты развиваются примерно у 4% больных, протекают, как правило, бессимптомно, уровень жидкости редко достигает пупка. После некоторого перерыва в поддуваниях пневмоперитониты рассасываются и в дальнейшем не являются препятствием к продолжению лечения.

В литературе приводятся сообщения о развитии ателектаза легкого при коллапсотерапии. Частота возникновения ателектаза при лечении с помощью пневмоторакса колеблется от 2,1 до 38%, при использовании пневмоперитонеума она составляет 2-6%. Установлена роль нервно-рефлекторного фактора в развитии ателектаза. Рефлекторного спадение легкого в зоне поражения достаточно для спастического сокращения паренхимы легкого, т.е. для формирования ателектаза. Поражение бронхов — благоприятная почва для возникновения бронхоспазма, что также имеет значение в механизме развития ателектаза. Перикавернозные ателектазы также могут явиться причиной неэффективности коллапсотерапии. При нерасправляющихся ателектазах искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум должны быть прекращены.

Показания. В доантибактериальный период пневмоперитонеум широко использовали как при ограниченных, так и при распространенных процессах в легких. Установлено его положительное влияние на проявления туберкулезной интоксикации, характер кашля, количество мокроты, одышку, отмечавшееся уже после 3-4 нед лечения. Через 1/2-2 мес обычно наступали изменения температурной реакции и картины крови, через 3-4 мес развивались рентгенологически определяемые изменения в легких в виде рассасывания инфильтративных очагов.

Наиболее выраженным было влияние пневмоперитонеума на инфильтративный процесс различной протяженности. Кроме того, пневмоперитонеум с успехом применяли при кровохарканье и кровотечениях, особенно в тех случаях, когда не был установлен их источник или искусственный пневмоторакс и медикаментозные средства были недостаточно эффективными. Нарушения функции органов дыхания и кровообращения под влиянием пневмоперитонеума, как правило, нерезко выражены и не являются препятствием к продолжению лечения [Харчева К. Н., 1972].

В современных условиях использования туберкулостатических препаратов показания к применению пневмоперитонеума ограничены, хотя сторонники метода настаивают на его значении. В литературе подчеркивается, что пневмоперитонеум усиливает действие химиопрепаратов, способствует увеличению частоты закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких, ускоряет рассасывание обширных инфильтративных очагов, диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих бронхогенных засевов, помогает устранить вспышку и предупредить прогрессирование хронических, кавернозный форм туберкулеза.

Пневмоперитонеум с успехом применяют после родов и абортов, в тех случаях, когда возникает опасность обострения и прогрессирования туберкулеза легких. Пневмоперитонеум может быть использован как дополнение к резекции легкого. Наложение пневмоперитонеума в дополнение к специфической химиотерапии показано при инфильтративном туберкулезе легких, в том числе при лобитах, диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации каверны.

Относительными показаниями к его применению являются распространенный туберкулез легких, безуспешно леченный химиопрепаратами; невозможность осуществить оперативное вмешательство или полноценное антибактериальное лечение в связи с непереносимостью химиопрепаратов или лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза; легочное кровотечение, источник которого не установлен; сочетание указанных выше форм легочного туберкулеза с сахарным диабетом.

Пневмоперитонеум противопоказан больным фиброзно-кавернозным туберкулезом с обширным поражением легких, цирротическим туберкулезом легких, подострым и хроническим диссеминированным туберкулезом легких с тотальным распространением процесса, казеозной пневмонией. Кроме того, противопоказаниями к применению пневмоперитонеума являются острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости и малого таза, выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы, амилоидоз, обширные плевродиафрагмальные сращения.

Рекомендации. Пневмоперитонеум рекомендуют накладывать после предварительной 2-3-недельной туберкулостатической терапии, после родов и абортов (на 5-10-й день). Продолжительность лечения с помощью пневмоперитонеума в сочетании с антибактериальными противотуберкулезными препаратами 6-12 мес. Поводом для прекращения пневмоперитонеума может служить не только эффективность комплексной терапии, но и отсутствие благоприятной динамики на этапе неполного излечения. В таких случаях следует решать вопрос об использовании других методов лечения, в частности хирургического.

Период прекращения пневмоперитонеума обычно протекает без особых затруднений. Постепенно уменьшают дозы вводимого газа, и в течение 2-3 нед газовый пузырь полностью рассасывается, легкие расправляются. Ригидность легких при лечении с помощью пневмоперитонеума обычно не развивается.

По данным К. А. Харчевой (1972), под влиянием коллапсотерапии в сочетании с антибактериальными препаратами стойкое клиническое излечение наступает у 90-95% больных, при этом остаточные изменения в легких минимальны, трудоспособность больных сохраняется. Вместе с тем после окончания клинически эффективного пневмоторакса или пневмоперитонеума, преимущественно в течение первых 2 лет, у 5-8% больных возникает обострение или рецидив туберкулезного процесса.

Исходя из этого, автор считает, что после окончания эффективной коллапсотерапии больные должны находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера в группах для больных активным туберкулезом не менее 2 лет и только по истечении этого срока можно решать вопрос о переводе их в III группу диспансерного учета. Больные, у которых после окончания коллапсотерапии патологические изменения не выявляются или минимальны и представляют собой ограниченные участки фиброза или единичные мелкие индуцированные туберкулезные очаги и отсутствуют клинические проявления болезни, могут быть сняты с учета через 3 года после окончания лечения.

1996 г

ftiza.su

Показания к лечению пневмоперитонеумом

Л.А.Винник

Те же причины, которые привели к возрождению искусственного пневмоторакса, заставляют врачей чаще использовать и пневмоперитонеум (ПП). Они накладывают пневмоперитонеум охотнее, т.к. методика его ведения проще и безопаснее, чем искусственного пневмоторакса. Кроме того, он может быть применен как ultima ratio при обширных диссеминированных и фиброзно-кавернозной формах туберкулеза, а при ограниченных формах – еще и в качестве предоперационных мероприятий.

Другим отличием пневмоперитонеума от искусственного пневмоторакса является возможность его наложения, например, при инфильтративном туберкулезе без распада с локализацией процесса в сегментах нижней доли и сегментах 2 и 3.

В наших условиях пневмоперитонеум лечится 13% от всех больных, а среди впервые выявленных лиц с туберкулезом в фазе распада – 20%. Следовательно, пневмоперитонеум применяется в 3-4 раза чаще, чем искусственный пневмоторакс. Это понятно, если учесть, что показания для пневмоперитонеума более широкие, а возрастной диапазон – больше.

Кроме ограниченных форм туберкулеза в фазе распада (очаговая, инфильтративная, кавернозная, ограниченная диссеминированная), пневмоперитонеум применяется при распространенных диссеминированных и фиброзно-кавернозных процессах, причем в последнем случае – для ликвидации бронхогенных нижнедолевых заносов инфекции. Предпочтительнее накладывать пневмоперитонеум при деструкциях, локализованных в нижних долях легких, но положительный эффект может быть достигнут и при верхнедолевом расположении туберкулеза, в части случае с возможным дополнением искусственного пневмоторакса или комбинацией пневмоперитонеума с односторонним искусственным пневмотораксом в 5-10% случаев.

Учитывая, что пневмоперитонеум применяется при значительных по распространению диссеминациях и фиброзно-кавернозном туберкулезе, его общая эффективность ниже, чем искусственного пневмоторакса. На нашем материале, пневмоперитонеум был наложен в 50% случаев при диссеминированном туберкулезе, в 33% – инфильтративном, в 14% – фиброзно-кавернозном, в 3% – кавернозном процессах. Премедикация до пневмоперитонеума продолжалась 1 – 2 месяца,- у 75%, 2 – 3 месяца – у 18%, более 4-5 месяцев – у 7% больных. Все больные до пневмоперитонеума выделяли МБТ; только 15% из них перестали быть бактериовыделителями за период премедикации.

Фибробронхоскопии мы придаем не такое большое значение, как при искусственном пневмотораксе. Изменения в бронхах были обнаружены у 26% больных, причем дренажный эндобронхит имел место у большинства больных фиброзно-кавернозным туберкулезе. Санация бронхов осуществлялась, главным образом, путем ингаляций; лечебные фибробронхоскопии проводились в единичных случаях. Длительность лечения пневмоперитонеума составила: до 3 месяцев – 18%, 4-6 месяца – 70%, 7 месяцев и более – 12% больных. Спорной остается проблема, с учетом характера больных, оптимальной длительности пневмоперитонеума. К сожалению, для известной перестраховки, в отдельных случаях пневмоперитонеум следовало бы продлить, но препятствиями этому являются отсутствие амбулаторных фтизиатров, владеющих методом коллапсотерапии, и соответствующей аппаратуры. Тем не менее, мы полагаем, что оптимальная продолжительность пневмоперитонеума (фиброзно-кавернозный туберкулез исключение) должна составлять 5-7 месяца.

Противопоказания к пневмоперитонеуму

  1. Распространенные диссеминированные процессы, поликавернозный туберкулез, сопровождающийся легочно-сердечной недостаточностью.
  2. Воспалительные процессы в брюшной полости, спаечный процесс в ней, язвенная болезнь, грыжи белой линии живота и паховые грыжи, дряблая перерастянутая брюшная стенка.
  3. Амилоидоз внутренних органов.
  4. Сердечнососудистая недостаточность, атеросклероз, ИБС.

Механизм действия пневмоперитонеума

Механическому фактору в лечебном действии пневмоперитонеума придают большое значение. Оптимальным считается подъем купола диафрагмы до уровня 4 ребра. Такой подъем диафрагмы ведет к снижению эластического напряжения легких в апикокаудальном направлении и сближению (и заживлению) стенок полости. Каждое вдувание снижает объем легких на 15-40%. Уменьшается ЖЕЛ на 100-300 мл, ОО до 50% (в перерыве между поддуваниями ОО выравнивается), ФОЕ, особенно в вертикальном положении больного. МВЛ снижается мало. Подъем диафрагмы на 2 см уменьшает объем легких, примерно, на 700 мл (по 350 мл с каждой стороны), причем это уменьшение имеет место в горизонтальном (меньше) и вертикальном (больше) положениях. Пневмоперитонеум способствует повышению кислорода в артериальной крови, улучшению функции внешнего дыхания из-за возможного увеличения дыхательных экскурсий диафрагмы. На сердечнососудистую систему пневмоперитонеума отрицательно не влияет, хотя вследствие подъема диафрагмы перкуторно может быть отмечено расширение поперечника сердца.

Большое значение в механизме действия пневмоперитонеума придается нервно-рефлекторным воздействиям на эластические и гладкомышечные элементы ткани легкого, снижая их тонус через системы диафрагмального, блуждающего нервов и симпатическую цепочку. Этот механизм действует и в горизонтальном положении больного, когда газ скапливается под передней брюшной стенкой. Поворачивая больного на здоровую сторону, можно добиться более высокого стояния диафрагмы на пораженной стороне. Можно рекомендовать больному дольше лежать и спать на здоровой стороне. Механический фактор действия пневмоперитонеума имеет большое значение при расположении деструктивного процесса в нижних долях и наличия там же обсеменения. Этому фактору, в частности, придавалось немаловажное значение, когда в свое время пневмоперитонеум сочетали с параличом диафрагмы. Сейчас этот метод комбинированного лечения оставлен. Нарушения подвижности диафрагмы снижают эффективность пневмоперитонеума. В литературе имеются указания, что пневмоперитонеум способствует задержке выделения АБП из организма.

Методика наложения пневмоперитонеума

Манипуляция проводится натощак (за 1-2 часа до обеда или до завтрака). Игла для вдувания может быть пневмотораксной, или более длинной (6-10 см), но тоже тупоскошенной. Больной лежит горизонтально, повернутым на правой бок с подложенным под левой стороной валиком для того, чтобы кишечник переместился в правую подвздошную область. Больной надувает живот. Прокол брюшной стенки делается на 2 поперечных пальца ниже и левее от пупка по наружному краю прямой мышцы живота. Прокол можно производить и по средней линии живота на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком над проекцией желудка, или по средней линии на 2-3 поперечных пальца ниже пупка, но мы этими приемами не пользуемся.

Врач садится справа от больного, кожа живота обрабатывается йодом, рука врача укрепляется на брюшной стенке, делается прокол и игла прочищается мандреном. В редких случаях, особенно при повторных поддуваниях, в игле может появиться жидкость («пневмоперитонит»), что не препятствует манипуляции. После введения уже небольших порций воздуха в брюшную полость перкуторно исчезает печеночная тупость.

В отличие от искусственного пневмоторакса, при наложении пневмоперитонеума манометр аппарата не дает колебаний. В момент введения газа в брюшную полость отмечаются небольшие дыхательные колебания, а после контрольных включений манометра аппарата давление устанавливается на +2, +6, +8 см. После окончания инсуфляции игла быстро извлекается, кожа сдвигается и смазывается йодом. При первом поддувании вводится 400-500 мл газа, примерно, через день столько же, через 3-4 дня, в зависимости от скорости рассасывания воздуха, – 600-700 мл, реже 800 мл. В дальнейшем вдувания делаются 1 раз в 7-10 дней. Иногда приходится вводить и до 1000 мл газа, сообразуясь с клиническими и рентгенологическими данными.

Количество вводимого газа и интервалы между инсульфляциями должны быть индивидуальными. Рентгенологический контроль необходим 1 раз в 2-4 недели, а в начале лечения чаще. В момент введения газа он располагается под передней брюшной стенкой, а при переходе больного в вертикальное положение газ перемещается в верхние отделы живота, приподнимая диафрагму, оттесняя печень, желудок и селезенку книзу. При этом, как правило, после первичного поддувания больной испытывает боли, иррадиирующие по ходу диафрагмального нерва в надключичные и подключичные области. После повторных поддуваний эти неприятные ощущения исчезают.

Для получения лечебного эффекта пневмоперитонеума достаточным является подъем купола диафрагмы в вертикальном положении больного до 4-5 передних отрезков ребер. Рекомендуется поддерживать эту высоту стояния диафрагмы на протяжении периода лечения пневмоперитонеума. Протокол манипуляции обычно записывается дробью (в числителе вдох, знаменателе – выдох): ПП О/О 500 мл + 8/ + 6 см, или РР 500 мл + 8/ + 6 см. При ограничении движений диафрагмы, наличии плевродиафрагмальных сращений сформировать полноценный пневмоперитонеум не удается.

Из осложнений пневмоперитонеума отметим следующие:

1. Подкожная эмфизема. Она может быть поверхностной (подкожной), при которой пальпацией ощущается «хруст» и глубокой. При последней газ проникает между мышцами и фасцией, отслаивая их. Это осложнение через 2-3 дня исчезает. 2. Более неприятным осложнением является медиастинальная эмфизема, когда газ через ножки диафрагмальной мышцы проникает в средостение. Это явление сопровождается болями за грудиной и в области шеи, хриплым голосом, удушьем. При осмотре отмечается цианоз лица, припухлость в области шеи, при пальпации ощущается «хруст» в яремной ямке и на шее. Очень редко газ может попасть в мошонку пациента. Рентгенологически определяется воздушная прослойка между сердечной тенью и грудиной. Больному назначается покой, болеутоляющие и снотворные средства. Иногда эмфизема может повториться при последующих вдуваниях. В этих случаях лечение пневмоперитонеумом лучше оставить. 3. «Пневмоперитониты» сейчас встречаются редко (2-5%), протекают бессимптомно. При инсуфляции из просвета иглы выделяется экссудат, затрудняющий введение газа. Таким больным следует вводить гидрокортизон по 25-50-100 мг в брюшную полость и инъекции хлорида кальция в вену. Прекращать лечение пневмоперитонеумом необходимо в случаях острого перитонита или затянувшегося выпота (И.А.Шаклеин, З.Д.Репницкая). 4. При пользовании длинной иглой или близком прилежании кишечника, его вздутии игла может попасть в просвет кишки. Кроме положительного давления в манометре, больной отмечает боль даже при попадании 20 мл газа. Если воздух был введен в просвет кишки, он удаляется естественным путем. Следующее поддувание может быть удачным. 5. Газовая эмболия – серьезное осложнение. Она возникает чаще во время вставания больного с кушетки после инсульфляции.

1999 г.

ftiza.su

Пневмоперитонеум. Нарушения в организме после операции

В отечественной литературе последних лет большее распространение получил термин «карбоксиперитонеум»; вполне допустимо, однако, согласно тексту оригинала, говорить и о вызванном углекислым газом пневмоперитонеуме – согласно «Энциклопедическому словарю медицинских терминов», этот термин обозначает «наличие газа в брюшинной полости»  пневмоперитонеумом и назначением вазодилататоров, а2-адреномиметиков, высоких доз опиоидных аналгетиков, в-блокаторов.

Аналогичные патофизиологические изменения встречаются во время беременности и у детей. Лапароскопия может быть безопасно проведена у беременных женщин до 23 недели беременности при условии, что предотвращена гиперкапния. Чтобы не повредить матку, следует рассматривать метод открытой лапароскопии.

Для уменьшения патофизиологических изменений, вызванных пневмоперитонеумом, может быть полезна лапароскопия без газа, но она, к сожалению, увеличивает техническую сложность операции.

Лапароскопия имеет многочисленные послеоперационные преимущества, позволяющие ускорить выздоровление пациентов и сократить время их пребывания в стационаре. Это объясняет возрастающий успех лапароскопической техники, которая предлагается к использованию при многих хирургических вмешательствах.

Хотя не доказано клиническое преимущество никакого метода анестезии над другими, при лапароскопических операциях самым безопасным вариантом представляется общая анестезия с управляемой вентиляцией легких.

Расширение знаний об интраоперационном влиянии лапароскопии позволяет безопасно ее использовать у пациентов со все более и более тяжелыми сердечно-легочными заболеваниями, которые в дальнейшем могут получить пользу от многочисленных послеоперационных преимуществ лапароскопической техники.

Хирургические операции совершенствовались с целью снижения:

  • травматичности для пациента;

  • частоты осложнений;

  • смертности;

  • времени пребывания в стационаре и вытекающего из этого сокращения расходов на здравоохранение.

Обеспечение лучшими условиями и аппаратурой наряду с увеличением знаний и понимания анатомии и патологии сделало возможным развитие эндоскопии при диагностических и оперативных вмешательствах. С начала 70-х гг. прошлого века различные патологические гинекологические состояния были диагностированы и вылечены, используя лапароскопию. Этот эндоскопический подход был распространен на холецистэктомию в конце 80-х гг. С момента появления первых лапароскопических холецистэктомий лапароскопия впечатляюще развилась как по сфере охвата, так и по сложности операций. Быстро стало очевидным, что лапароскопическая техника имеет многочисленные преимущества по сравнению с открытыми вмешательствами, и характеризуется лучшим поддержанием гомеостаза. Результатом явился сверхэнтузиазм, который объясняет попытку использовать лапароскопический подход при гастроинтестинальных, гинекологических, урологических и сосудистых операциях.

Пневмоперитонеум и положения пациентов, необходимые для лапароскопии, вызывают патофизиологические изменения, которые усложняют проведение анестезии. Понимание патофизиологических последствий повышенного внутрибрюшного давления является важным для анестезиолога, который должен в идеальном случае предотвратить или, когда профилактика невозможна, адекватно реагировать на эти изменения, а также должен перед операцией оценить и подготовить пациента в свете этих нарушений. В первую очередь в этой главе анализируются патофизиологические изменения и осложнения лапароскопии. Далее учитывается послеоперационный период с рассмотрением преимуществ лапароскопии и некоторых специфических послеоперационных проблем. Представлены практические выводы о ведении анестезии при лапароскопии. С начала 70-х гг. опубликовано много исследований, проведенных на животных и людях, о последствиях лапароскопии. Так как раньше при пневмоперитонеуме создавали внутрибрюшное давление много выше и из-за потенциальных видовых различий, мы сосредоточены на публикациях о людях, вышедших после 1990 г, когда уже использовали низкое внутрибрюшное давление и современные методы анестезии.

Вентиляционные и респираторные изменения во время лапароскопии

Внутрибрюшная инсуффляция углекислого газа, в настоящее время рутинная техника для создания пневмоперитонеума при лапароскопии, приводит к вентиляционным и респираторным изменениям и может вызывать четыре основных респираторных осложнения:

  • подкожную эмфизему CO;

  • пневмоторакс;

  • эндобронхиальную интубацию;

  • газовую эмболию.

Пневмоперитонеум снижает торакопульмональный комплайнс на 30-50% у больных без сопутствующей патологии и страдающих ожирением пациентов. Можно ожидать снижения функциональной остаточной емкости легких, развития ателектазов вследствие подъема диафрагмы, изменения вентиляционно-перфузионного отношения из-за повышенного давления в дыхательных путях. Однако у пациентов без сердечно-сосудистых проблем увеличение внутрибрюшного давления до 14 мм рт. ст. при положении тела с поднятой или опущенной головой до 10-20° существенно не изменяет ни физиологическое мертвое пространство, ни шунт.

Повышение напряжения углекислого газа в артериальной крови

При неосложненном карбоксиперитонеуме напряжение углекислого газа в артериальной крови постепенно увеличивается до достижения плато через 15-30 мин после начала инсуффляции CO2 у пациентов в положении Тренделенбурга при гинекологической лапароскопии или с приподнятой головой во время лапароскопической холецистэктомии. Любое значительное повышение PaCO2 после этого периода требует поиска причины, независимой или связанной с инсуффляцией CO, например, такой как подкожная эмфизема CO. Увеличение PаCO2 зависит от внутрибрюшного давления. Во время лапароскопии под местной анестезией PaCO2 остается неизменным, но минутная вентиляция значительно возрастает.

Капнография и пульсоксиметрия обеспечивают надежный мониторинг PaCO2 и насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови у пациентов без сопутствующей патологии и при отсутствии острых интраоперационных нарушений. Хотя в среднем градиенты между PaCO2 и напряжением углекислого газа в конечной порции выдыхаемого газа при инсуффляции CO2 существенно не изменяются, данные у отдельных пациентов регулярно показывают варианты этой разницы во время пневмоперитонеума. PaCO2 и ЕТС02 повышаются больше у больных II и III класса ASA, чем у больных I класса ASA. Эти результаты были получены у пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких  и у детей с синими врожденными пороками сердца. Поэтому эти факты подчеркивают отсутствие корреляции между PaCO2 и ETCO2 у людей с сопутствующей патологией, особенно с нарушенной способностью выведения СО, или же у здоровых с острыми сердечно-легочными нарушениями. Следовательно, гиперкапния может развиться даже при отсутствии нарушений PETCO. У пациентов, которые после лапароскопической холецистэктомии дышат самостоятельно, по сравнению с открытой холецистэктомией послеоперационная интраабдоминальная задержка CO2 приводит к повышению частоты дыхания и PETCO.

В ходе карбоксиперитонеума повышение PaCO2 может быть обусловлено многими причинами:

  • поглощением СО2 из брюшной полости;

  • ухудшением легочной вентиляции;

  • перфузии механическими факторами, такими как вздутие живота, положение больного и контролируемая по объему искусственная вентиляция легких.

Наблюдение повышения PaCO, когда в качестве газа для инсуффляции применяли СО, но которое не отмечалось при использовании закиси азота и гелия, показывает, что основным механизмом повышения PaCO2 во время карбоксиперитонеума является поглощение СО, а не механическое влияние повышенного внутрибрюшного давления на вентиляцию. Соответственно, прямое измерение при помощи метаболического монитора объема выделяемого СО2 в сочетании с исследованием газообмена показало 20-30% увеличение VСО2 без существенных изменений физиологического мертвого пространства у пациентов без сопутствующей патологии, перенесших лапароскопическую операцию на тазовых органах при внутрибрюшном давлении 12-14 мм рт. ст. в положении с опущенной головой, или лапароскопическую холецистэктомию в положении с приподнятой головой.

В течение времени значения VCO2 и PaCO2 повышались однотипно. Поглощение газа из брюшной полости зависит от его способности к диффузии, площади поглощения и кровоснабжения стенок брюшной полости. Поскольку способность к диффузии у CO2 высокая, следует ожидать поглощения большого количества СО2 в кровь и последующего повышения PaCO. Наблюдаемый в действительности ограниченный рост PaCO2 может быть объяснен способностью организма накапливать СО2 и нарушенной местной перфузией вследствие повышенного внутрибрюшного давления. Во время выпускания газа СО, который накоплен в спавшихся капиллярах брюшной полости, попадает в системную циркуляцию и приводит к кратковременному повышению PaCO2 и VCO.

Респираторные изменения в течение лапароскопической операции могут способствовать повышению PaCO. Несоответствие вентиляции и легочной перфузии может быть вызвано положением пациента и повышенным давлением в дыхательных путях, связанны с увеличением внутрибрюшного давления. Lister с колл. исследовали связь между VCO2 и внутрибрюшным давлением при карбоксиперитонеуме у свиней. При внутрибрюшном давлении до 10 мм рт. ст. повышенное VCO2 объясняется повышенным PaCO. При более высоком давлении продолженное повышение PaCO2 происходит без соответствующего увеличения VCO, что является результатом увеличения мертвого пространства, о чем свидетельствует возрастание ETCO. Если в ответ на увеличенное мертвое пространство не регулируются параметры контролируемой вентиляции, альвеолярная вентиляция будет снижаться, а PaCO2 будет расти. У здоровых пациентов поглощение СО2 из брюшной полости является основным механизмом повышения PaCO, но у пациентов с сердечно-легочными проблемами вентиляционные изменения также значительно способствуют увеличению PaCO. Уровень Ра02 и внутрилегочный шунт во время лапароскопии изменяются незначительно.

Целесообразно поддерживать PaCO2 в рамках физиологической нормы, регулируя параметры вентиляции. За исключением особых случаев, когда случается подкожная СО2-эмфизема, коррекция повышенного PaCO2 может быть легко достигнута увеличением альвеолярной вентиляции на 10-25%.

Респираторные осложнения

Подкожная эмфизема СО2

Подкожная СО2-эмфизема может развиться как осложнение случайной внебрюшинной инсуффляции, но может также рассматриваться как неизбежный побочный эффект некоторых лапароскопических хирургических вмешательств, когда требуется преднамеренная внебрюшинная инсуффляция, например при пластике паховой грыжи, операции на почке, тазовой лимфаденэктомии. Во время лапароскопической фундопликации при пластике грыжи пищеводного отверстия вскрытие брюшины, покрывающей диафрагмальные отверстия, позволяет СО2 проходить под давлением через средостение в область шеи и головы. В этих условиях VCO, РаС02 и PETCO2 повышаются. При любом повышении PETCO, произошедшем после стабильных показателей PETCO, следует предположить это осложнение. Повышение VCO2 может быть таким, что профилактика гиперкапнии регуляцией параметров искусственной вентиляции становится практически невозможной. В этом случае лапароскопия должна быть временно прервана для удаления СО2 и может быть возобновлена после коррекции гиперкапнии, используя меньшее давление газа в брюшной полости. Действительно, давление СО2 определяет степень эмфиземы и величину поглощения СО. Подкожная эмфизема СО2 легко разрешается, как только прекращается инсуффляция СО. Подкожная эмфизема СО2 даже на шее не является противопоказанием к экстубации в конце операции. Рекомендуют, до устранения гиперкапния, продолжать проведение механической вентиляции легких, особенно больным с ХОЗЛ, для того чтобы избежать чрезмерного увеличения работы дыхания.

Пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард

Движение газа при создании пневмоперитонеума может вызвать пневмомедиастинум, односторонний или двусторонний пневмоторакс и пневмоперикард. Эмбриональные рудименты оставляют потенциальные каналы связи между брюшной, плевральной полостью и полостью перикарда, которые могут открываться, когда повышается внутрибрюшное давление. Дефекты в диафрагме или слабые места в аортальном и пищеводном отверстии диафрагмы могут открыть газу путь в грудную клетку. Пневмоторакс также может развиться вторично в результате разрывов плевры во время лапароскопических оперативных вмешательств на уровне пищеводно-желудочного перехода. Хотя открытие брюшноплевральных каналов ассоциировано в основном с правосторонним пневмотораксом, при фундопластике пневмоторакс чаще выявляется слева.

Это потенциально тяжелые осложнения, которые могут привести к дыхательным и гемодинамическим расстройствам. Капноторакс снижает торакопульмональный комплайнс и повышает давление в дыхательных путях. VCO, PаCO, PETCO2 также повышаются. В результате поверхность поглощения СО2 увеличивается, а интенсивность абсорбции из плевральной полости выше, чем из брюшной. Когда пневмоторакс развивается вследствие разрыва легкого, PETCO2 уменьшается из-за снижения сердечного выброса.

При гемодинамических изменениях и снижении сатурации следует предположить развитие напряженного пневмоторакса. При этом хирург-лапароскопист может наблюдать ненормальное движение одной из половин диафрагмы. Следует отметить, что подкожная эмфизема на шее и верхней половине грудной клетки может развиваться без пневмоторакса.

Когда пневмоторакс без повреждения легочной ткани вызван газами с высокой способностью к диффузии, такими как N2O или СО, его спонтанное разрешение происходит в течение 30-60 мин без торакоцентеза. В случае развития капноторакса во время лапароскопии лечение с использованием положительного давления в конце выдоха является альтернативой дренированию плевральной полости. И наоборот, когда пневмоторакс развивается вторично в результате разрыва ранее существовавших булл, ПДКВ применять не следует и торакоцентез является обязательным.

Эндобронхиальная интубация

Краниальное смещение диафрагмы во время пневмоперитонеума приводит к краниальному смещению карины у детей и взрослых, что потенциально может привести к эндобронхиальной однолегочной интубации. О случаях эндобронхиальной интубации, связанной с лапароскопией, сообщалось при операциях в положении, как с опущенной головой, так и с поднятой. Это осложнение ведет к снижению сатурации, определяемому пульсоксиметром, и также к повышению давления плато в дыхательных путях.

Газовая эмболия

Хотя она и встречается редко, газовая эмболия является самым пугающим и опасным осложнением лапароскопии. Внутрисосудистое введение газа может последовать за непосредственным размещением иглы или троакара в сосуде, или это может произойти вследствие инсуффляции газа в орган брюшной полости. Это осложнение развивается главным образом при наложении пневмоперитонеума, особенно у пациентов, ранее перенесших операции на брюшной полости. Газовая эмболия может также случиться позже, во время операции. СО2 – самый часто используемый при лапароскопии газ, потому что он более растворим в крови, чем воздух, кислород или N2O. Быстрое его выведение также повышает порог безопасности в случае внутривенной инъекции СО. Все эти особенности объясняют быстрый регресс клинических симптомов при лечении СО2-эмболии. В результате летальная доза СО2 при эмболии приблизительно в пять раз больше, чем у воздуха.

Патофизиология газовой эмболии также определяется размером газовых пузырей и скоростью внутривенного введения газа. Во время лапароскопии быстрая инсуффляция газа под высоким давлением, скорее всего, приводит к «газовому замку» в полой вене и правом предсердии, который может вызвать препятствие венозному возврату с падением сердечного выброса или даже циркуляторным коллапсом. Острая правожелудочковая гипертензия может открыть овальное отверстие сердца, допуская развитие парадоксальной газовой эмболии. Однако парадоксальная эмболия может случиться и без открытого овального отверстия. Преднагрузка объемом снижает риск газовой эмболии и парадоксальной эмболии. Нарушения вентиляционно-перфузионных отношений развиваются с повышением физиологического мертвого пространства и гипоксемией.

Диагноз газовой эмболии строится на выявлении газовых эмболов в правых отделах сердца или на распознавании физиологических изменений в результате эмболизации. Низкая встречаемость газовой эмболии во время лапароскопии не способствует рутинному использованию инвазивных или дорогих мониторов, для того чтобы определять эмболизацию небольшим количеством газа. Когда размер эмбола повышается, могут развиваться:

  • тахикардия;

  • аритмии;

  • гипотензия;

  • повышение центрального венозного давления;

  • изменения тонов сердца;

  • цианоз;

  • кардиографические проявления перегрузки правых отделов сердца.

Но все вместе эти изменения встречаются редко. Также ранним признаком газовой эмболии может быть отек легких. Хотя пульсоксиметрия полезна для распознавания гипоксемии, для обеспечения ранней диагностики газовой эмболии и определения степени эмболии более ценны капнометрия и капнография. В случае эмболии PETCO2 уменьшается в связи с падением сердечного выброса и увеличением физиологического мертвого пространства. Следовательно, ЕТС02 увеличивается. Снижению PETCO2 может предшествовать изначальное его повышение в результате выделения СО, который был поглощен в кровь. Подтверждает диагноз аспирация газа или пенистой крови из центрального венозного катетера. Однако при лапароскопических операциях рутинная предоперационная катетеризация центральных вен не является оправданной.

Лечение СО2-эмболии состоит в немедленном прекращении инсуффляции и устранении пневомоперитонеума. Больной укладывается в положение Durant. В таком положении количество газа, который попадает в легочный кровоток через правые отделы сердца, меньше, так как вспененная кровь перемещается латерально и каудально от выходного отдела правого желудочка. Прекратив введение N2O, проводят вентиляцию с концентрацией кислорода 100% для того, чтобы корригировать гипоксемию, уменьшить размер газового эмбола и его последствия. Гипервентиляция повышает удаление СО, что является необходимым в связи с увеличением физиологического мертвого пространства. Если эти простые меры неэффективны, для аспирации газа в центральную вену или легочную артерию может быть установлен катетер. При необходимости должна быть начата сердечно-легочная реанимация. Наружный массаж сердца может быть полезен для фрагментации СО2-эмбола в мелкие пузырьки. Высокая растворимость СО2 в крови, приводящая к его быстрому удалению из кровотока, объясняет быстрый регресс клинических признаков СО2-эмболии при ее лечении. Однако эмболия СО2 может быть и летальной. Для лечения массивной СО2-эмболии успешно используется искусственное кровообращение. Если подозревается церебральная газовая эмболия, настоятельно рекомендуется рассмотреть вопрос об использовании гипербарической оксигенации.

Риск аспирации желудочного содержимого

Больных, которым проводится лапароскопия, можно рассматривать как пациентов с риском аспирации желудочного содержимого. Однако повышенное внутрибрюшное давление приводит к изменениям нижнего пищеводного сфинктера, которые позволяют поддерживать градиент давления в пищеводно-желудочном соединении и, следовательно, могут снижать риск регургитации. Более того, положение с опущенной головой способствует предотвращению попадания желудочного содержимого в дыхательные пути.

Гемодинамические проблемы во время лапароскопии

Гемодинамические изменения, наблюдаемые во время лапароскопии, являются следствием комбинации эффектов пневмоперитонеума, положения пациента, анестезии и гиперкапнии из-за поглощения СО. В дополнение к этим патофизиологическим нарушениям могут также проявляться рефлекторное повышение тонуса блуждающего нерва и аритмии.

Гемодинамические последствия пневмоперитонеума у пациентов без сопутствующей патологии

Инсуффляция СО2 в полость живота с достижением внутрибрюшного давления выше 10 мм рт. ст. вызывает существенные изменения гемодинамики. Эти нарушения характеризуются уменьшением сердечного выброса, повышением артериального давления, возрастанием общего периферического и легочного сосудистого сопротивления. Частота сердечных сокращений остается неизменной или увеличивается незначительно. Уменьшение сердечного выброса пропорционально повышению внутрибрюшного давления. Также были сообщения, что во время пневмоперитонеума сердечный выброс возрастает или не изменяется. Эти несоответствия могут быть обусловлены различиями в скорости инсуффляции СО, величине внутрибрюшного давления, угле наклона тела, интервале времени между инсуффляцией и сбором данных, способах оценки гемодинамики и методах анестезии. Однако большинство исследований показали падение сердечного выброса во время внутрибрюшной инсуффляции независимо от положения больного с опущенным, или приподнятым головным концом. Эти неблагоприятные гемодинамические эффекты пневмоперитонеума были подтверждены исследованиями при помощи катетеризации легочной артерии, измерения биоимпеданса грудной клетки, пищеводной допплерэхокардиографии и чреспищеводной эхокардиографии. Нормальные значения насыщения гемоглобина венозной крови кислородом и концентрации лактата показывают, что изменения сердечного выброса, случающиеся во время пневмоперитонеума, хорошо переносятся пациентами без сопутствующих заболеваний. Сердечный выброс, который снижается вскоре после начала инсуффляции, впоследствии увеличивается, вероятно, в результате хирургического стресса. Гемодинамические расстройства, в основном, возникают в начале инсуффляции.

Механизм снижения сердечного выброса является многофакторным. При низком внутрибрюшном давлении после транзиторного повышения венозного возврата наблюдается его уменьшение. Повышенное внутрибрюшное давление приводит к компрессии полой вены, депонированию крови в ногах и увеличению венозного сопротивления. Снижение венозного возврата, которое совпадает с уменьшением сердечного выброса, подтверждается снижением конечно-диастолического объема левого желудочка, измеренного при помощи транспищеводной эхокардиографии. Тем не менее, давление наполнения сердца во время инсуффляции растет. Парадоксальное повышение этого давления может быть объяснено увеличением внутригрудного давления, связанным с пневмоперитонеумом. Давление в правом предсердии и давление заклинивания в легочной артерии во время пневмоперитонеума больше не могут считаться надежными показателями давления наполнения сердца. Тот факт, что концентрация предсердного натрийуретического пептида остается низкой, несмотря на повышение давления заклинивания в легочных капиллярах при пневмоперитонеуме, также свидетельствует о том, что внутрибрюшная инсуффляция мешает венозному возврату. Снижение венозного возврата и сердечного выброса может быть ослаблено за счет повышения объема циркулирующей крови до создания пневмоперитонеума. Увеличение давления наполнения может быть достигнуто водной нагрузкой или небольшим наклоном пациента в положение с опущенным головным концом перед инсуффляцией, предотвращением депонирования крови при помощи приспособлений для прерывистой последовательной пневматической компрессии или обматыванием ног эластичными бинтами.

Фракция выброса левого желудочка, оцененная эхокардиографически, при увеличении внутрибрюшного давления до 15 мм рт. ст. существенно не снижается. Однако все исследования описывают нарастание общего периферического сопротивления сосудов во время пневмоперитонеума. Это увеличение постнагрузки не является рефлекторным симпатическим ответом на снижение сердечного выброса. Несмотря на то, что при здоровом сердце и физиологических состояниях повышение постнагрузки людьми переносится, рост постнагрузки, вызванной пневмоперитонеумом, может быть вреден пациентам с заболеваниями сердца.

Повышение ОПСС зависит от положения больного. Положение Тренделенбурга смягчает, а положение с приподнятым головным концом его усугубляет, ОПСС может быть корригировано назначением анестетиков с вазодилатирующим действием, например изофлурана, или прямых вазодилататоров, таких как нитроглицерин или никардипин.

Повышение ОПСС, как полагают, опосредовано механическими и нейрогуморальными факторами. Возвращение гемодинамических параметров к исходным значениям – постепенное, в течение нескольких минут, что свидетельствует о причастности нейрогуморального фактора. Катехоламины, продукты ренин-ангиотензиновой системы и особенно вазопрессин выделяются при наличии пневмоперитонеума и могут способствовать росту постнагрузки. Тем не менее, только процесс высвобождения вазопрессина идет параллельно увеличению ОПСС. Повышения концентрации вазопрессина в плазме коррелируют с изменениями внутригрудного давления и трансмурального давления в правом предсер- дии. Механическая стимуляция внутрибрюшных рецепторов также приводит к повышению секреции вазопрессина, ОПСС и артериального давления. Однако неизвестно, достаточно ли повышения внутрибрюшного давления до 14 мм рт. ст, чтобы стимулировать эти рецепторы. Возрастание ОПСС также объясняет, почему артериальное давление повышается, а сердечный выброс падает. Использование а2-адреномиметиков, таких как клонидин, или дексмедетомидин, и в-блокаторов значительно уменьшает гемодинамические изменения и потребность в анестетиках. Использование высоких доз ремифентанила почти полностью предотвращает гемодинамические изменения.

Влияние пневмоперитонеума на региональную гемодинамику

Повышенное внутрибрюшное давление и положение с поднятым головным концом приводят к венозному застою в нижних конечностях, С повышением внутрибрюшного давления кровоток в бедренных венах постепенно снижается, и даже во время длительных процедур никакой адаптации к снижению венозного оттока не происходит. Это может предрасполагать к развитию тромбоэмболических осложнений. Хотя случаи тромбоэмболии были описаны в литературе, нет впечатления, что их фактическая частота увеличивается вследствие лапароскопии.

Также было исследовано влияние СО2-пневмоперитонеума на функцию почек. Диурез, почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации во время лапароскопической холецистэктомии уменьшаются до величин менее чем 50% от исходного уровня, и они значительно ниже, чем при открытой холецистэктомии. Диурез существенно повышается после выпускания газа из брюшной полости.

Существуют разногласия по поводу влияния СО2-пневмоперитонеума на висцеральный и печеночной кровоток. Сообщалось о значительном его снижении у животных и у людей. Однако другие исследователи не заметили каких-либо значительных изменений. Blobner и колл. сравнивая СО2-пневмоперитонеум и пневмоперитонеум воздухом у свиней, наблюдали снижение висцерального кровотока во время пневмоперитонеума воздухом, но при использовании СО2 этого не происходило. Они полагают, что прямой висцеральный вазодилатирующий эффект СО2 может противодействовать механическому воздействию повышенного внутрибрюшного давления.

Скорость церебрального кровотока увеличивается в течение СО2-пневмоперитонеума в ответ на повышение РаС. Когда сохраняется нормокапния, пневмоперитонеум в сочетании с положением с опущенным головным концом не вызывает вредных изменений внутримозговой гемодинамики. Пневмоперитонеум не влияет на внутриглазное давление у женщин без ранее существующих заболеваний глаз. В экспериментальной модели глаукомы на животных пневмоперитонеум лишь незначительно повышает внутриглазное давление.

Проявление существенных гемодинамических изменений во время пневмоперитонеума поднимает вопрос о переносимости его больными с заболеваниями сердца. У больных с заболеваниями сердца от легкой до тяжелой степени тяжести характер изменений среднего артериального давления, сердечного выброса и ОПСС качественно аналогичен больным без сопутствующей патологии. Количественно эти изменения кажутся более выраженными. В исследовании, включающем пациентов III и IV классов ASA, SvO2 снижалось у 50% больных, несмотря на предоперационную оптимизацию гемодинамики под контролем катетера в легочной артерии. Больными, которые испытывали самые тяжелые гемодинамические изменения с неадекватной доставкой кислорода, были пациенты с предоперационно низкими сердечным выбросом, центральным венозным давлением и высокими средним артериальным давлением и ОПСС, т.е. проявлениями, характерными для сниженного внутрисосудистого объема. Исследователи предлагают увеличивать преднагрузку до операции, чтобы компенсировать гемодинамический эффект пневмоперитонеума. У избранных больных с заболеваниями сердца для коррекции гемодинамических изменений, вызванных повышенным внутрибрюшным давлением, использовали внутривенное введение нитроглицерина, никардипина или добутамина. Нитроглицерин был выбран для коррекции снижения сердечного выброса, связанного с возрастанием давления заклинивания легочных капилляров и ОПСС. Назначение никардипина может быть более целесообразным, чем нитроглицерина. Давление в правом предсердии и давление заклинивания легочных капилляров не являются надежными показателями давления наполнения сердца при пневмоперитонеуме. Одной из основных причин изменения гемодинамики во время пневмоперитонеума у больных с заболеваниями сердца является повышение постнагрузки. Никардипин избирательно действует на артериальные сосуды сопротивления и не изменяет венозный возврат. Это лекарство полезно при застойной сердечной недостаточности. Так как у отдельных пациентов, по меньшей мере, в течение 1 ч после операции не происходит нормализации гемодинамических показателей, в послеоперационном периоде может развиться застойная сердечная недостаточность. Dhoste и соавт. не выявили нарушений гемодинамики у пожилых пациентов III класса ASA, но они использовали низкое внутрибрюшное давление и медленную скорость инсуффляции газа. Гемодинамические последствия пневмоперитонеума минимальны для больных, перенесших трансплантацию сердца, у которых хорошая сократительная функция желудочков. Лапароскопическая адреналэктомия при феохро- моцитоме может быть успешно проведена, используя продленную инфузию никардипина. Некоторые исследователи полагают, что больные с ожирением хорошо переносят гемодинамические изменения во время пневмоперитонеума

Нарушения ритма сердца во время лапароскопии

Аритмии во время лапароскопии имеют несколько причин. Повышенное PаCO2 может не быть причиной нарушений ритма сердца, возникающей во время лапароскопии. Аритмии не коррелируют с уровнем PаCO2 и могут развиваться рано, во время инсуффляции, когда еще нет высокого PаCO.

К рефлекторному повышению тонуса блуждающего нерва могут привести резкое растяжение брюшины и электрокоагуляция маточных труб. Могут развиться брадикардия, другие аритмии, асистолия. Стимуляция блуждающего нерва усиливается, если уровень анестезии слишком поверхностный или если пациент принимает а-блокаторы. Эти явления легко и быстро обратимы. Лечение заключается в прекращении инсуффляции, назначении атропина и углублении анестезии после восстановления ритма.

Нарушения ритма сердца происходят чаще всего рано, во время инсуффляции, когда патофизиологические изменения гемодинамики являются наиболее интенсивными. С этих позиций у больных с диагностированными или скрытыми заболеваниями сердца аритмии могут отражать непереносимость расстройств гемодинамики. К аритмиям также может приводить газовая эмболия.

Проблемы, связанные с положением пациента

Положение больного на операционном столе зависит от места оперативного вмешательства. Тогда как наклон головного конца вниз используется при операциях на органах нижней половины живота и таза, положение с поднятым головным концом предпочтительно во время вмешательств в верхней половине живота. Больные часто укладываются в литотомическое положение. Все эти положения могут вызывать или вносить свой вклад в развитие патофизиологических изменений или повреждений во время лапароскопии. Крутизна наклона также влияет на величину этих изменений.

  • Сердечно-сосудистые эффекты.

У людей с нормальным артериальным давлением положение с опущенным головным концом приводит к повышению центрального венозного давления и сердечного выброса. Барорецепторный рефлекторный ответ на повышенное гидростатическое давление состоит из системной вазодилатации и брадикардии. Хотя различные рефлексы могут быть ослаблены во время общей анестезии, гемодинамические изменения, вызванные этим положением во время лапароскопии, остаются незначительными. Однако изменения центрального объема крови и давления больше у больных с ИБС, особенно с плохой сократительной функцией желудочков, что приводит к потенциально вредному возрастанию потребности миокарда в кислороде. Положение Тренделенбурга может также оказывать влияние на церебральное кровообращение, особенно в случае низкой податливости тканей головного мозга, и приводит к повышению внутриглазного давления, которое может усугублять острую глаукому. Несмотря на то, что внутрисосудистое давление в верхней части туловища повышается, положение с опущенной головой снижает перфузионное давление в тазовых органах, уменьшая кровопотерю, но повышая риск газовой эмболии.

При положении с поднятым головным концом снижение сердечного выброса и среднего артериального давления возникает в результате уменьшения венозного возврата, Это снижение сердечного выброса усугубляет гемодинамические изменения, вызванные пневмоперитонеумом. Чем круче наклон, тем больше снижается сердечный выброс.

Венозный застой в нижних конечностях имеет место при положении с поднятым головным концом и может усиливаться в литотомическом положении с согнутыми в коленях ногами. Так как в дальнейшем пневмоперитонеум увеличивает скопление крови в ногах, следует избегать любых дополнительных факторов, способствующих сосудистой дисфункции. Ноги должны свободно поддерживаться, а не быть плотно привязанными. Должно быть исключено давление на область подколенной ямки.

Когда больной находится в литотомическом положении, наиболее уязвим и должен быть защищен общий малоберцовый нерв. Длительное литотомическое положение, требуемое при некоторых лапароскопических оперативных вмешательствах, может привести к компартмент-синдрому нижних конечностей.

doctoroff.ru

Методика и техника создания пневмоперитонеума

 Искусственный пневмоперитонеум нашел разностороннее применение в клинике. Он используется в рентгенодиагностике, в лечебных целях, а также как подготовительное мероприятие перед лапароскопией. В соответствии с этим современная методика наложения пневмоперитонеума явилась плодом многолетнего коллективного опыта, накопленного хирургами, фтизиатрами, гинекологами, терапевтами и рентгенологами. Наиболее полные отечественные описания имеются у А. М. Аминева, Е. Н. Певзнера и И. А. Шаклеина.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО 

 Больному должны быть заблаговременно разъяснены задачи исследования и его необходимость для дальнейшего успешного лечения. Дружеское слово врача и его авторитетные объяснения, сформулированные с учетом особенностей психики больного, позволяют рассеять чувство боязни перед незнакомой процедурой и сделать больного не только объектом, но и активным участником диагностического процесса. 

 Утром в день исследования больной не получает пищи. Если он страдает от сильного кашля, то последний подавляют с помощью обычных медикаментозных средств. Нервным и истеричным пациентам за час - полчаса до пункции живота вводят небольшие дозы седативных препаратов. Непосредственно перед началом процедуры производят очищение кишечника посредством высокой промывной клизмы. После выведения промывных вод и одновременного опорожнения мочевого пузыря больного направляют в процедурную комнату. Пункцию живота целесообразно выполнять сразу после очистительной клизмы, поскольку в этот момент петли кишок находятся в спавшемся состоянии и почти не содержат газа, что практически делает ничтожной опасность прокола стенки кишки. 

 Если пневмоперитонеум накладывается для изучения органов малого таза, то опорожнение мочевого пузыря осуществляют при помощи катетера, так как даже малые количества содержимого в пузыре могут оказаться помехой при получении изображения матки и пузырно-маточного углубления. 

АППАРАТУРА И ПРИНАДЛЕЖНОСТИ 

 Для введения газа в брюшную полость используют специальные аппараты. Подобные аппараты предлагались Готце, А. С. Вишневским, Вейсом, Джехо, Балдуином, Льюисом и др. В нашей стране для этой цели чаще всего применяют аппарат системы завода «Красногвардеец» (рис. 2). Действие прибора основано на принципе двух сообщающихся сосудов, размещаемых на разных уровнях. Сосуды представляют собой стеклянные баллоны, расположенные в баллонодержателях, которые могут перемещаться вдоль металлических стоек штатива аппарата. Один из баллонов - напорный - заполняют 0,1% раствором сулемы или 3% раствором карболовой кислоты. Нижние части сосудов соединены резиновой трубкой, по которой жидкость может перетекать из одного баллона в другой при расположении их на разной высоте. 

Рис. 2. Аппарат для наложении пневмоперитонеума завода «Красногвардеец».

 Пространство над жидкостью в напорном баллоне сообщается с окружающим воздухом и давление в нем равно атмосферному. Пространство над жидкостью в рабочем баллоне через резиновую трубку и распределительный кран сообщается либо с фильтром для забора газа, либо с иглой для введения газа в брюшную полость. Для вдувания газа напорный баллон с жидкостью устанавливается выше рабочего баллона. При повороте распределительного крана в положение «П» жидкость перетекает в рабочий баллон и вытесняет из него газ через распределительный кран, резиновую трубку и иглу в брюшную полость. 

 Гидростатическое давление в момент вдувания газа определяется разностью высот уровней жидкости в баллонах. Эта разность измеряется по шкалам, имеющимся на панели прибора. Меняя высоту расположения баллона, можно регулировать скорость введения газа. Для измерения давления в брюшной полости аппарат снабжен манометром, который соединен отростком с распределительным краном. 

 Для пункции брюшной полости заготовляются иглы диаметром 1,5 - 2 мм и длиной 6 - 10 см. Рекомендуется, чтобы конец иглы был скошен под углом 45 градусов. К иглам придаются мандрены. На время прокола мандрен оставляют в игле, и он препятствует попаданию в ее канал жировой клетчатки. Многие авторы предлагали специальные иглы для введения газа в брюшную полость и, в частности, иглы с отверстием не на конце, а на боковой поверхности. Создание и применение таких игл вполне целесообразно, так как они уменьшают возможность ранения брюшных органов и газовой эмболии. Перед началом исследования иглы и соединительные резиновые трубки стерилизуются. 

ВЫБОР ГАЗА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ 

 Рентгеновская картина органов брюшной полости не зависит от природы вводимого газа. Поэтому для пневмоперитонеума применялись различные газы. С. Я. Стрелков, Майер, Санте, Кеной вводили в брюшную полость атмосферный воздух, Хаппель, Рауэ, А. С. Вишневский и Д. Д. Яблоков, Л. А. Новикова и С. Я. Марморштейн, Ру с соавторами, Бетойлье с сотрудниками, А. Цецулеску, Л. С. Персианинов с сотрудниками, Ф. А. Херобян и А. А. Багдасарян вдували кислород. Многие авторы перешли на введение углекислого газа (Малле и Колье, Петерсон, Крон, Максфилд, Кунстадтер и Тульский, Эбремс и Хьюз, Страус и Коухен, Л. А. Новиков и С. Я. Марморштейн, Хенцл с соавторами и др.). В последние годы возросло число публикаций о применении для пневмоперитонеума закиси азота (Тешендорф, Бьюс и Гоулд, Анчев-Гиргинов и др.). 

 Однако, помимо чисто диагностической стороны вопроса, врач не может не считаться с биологическим действием разных газов, которое оказалось весьма неравноценным. Это биологическое действие зависит, в частности, от скорости рассасывания газа из полости брюшины.

 В опытах на кроликах Тешендорф показал, что 100 мл эфира рассасываются из брюшной полости за 2 минуты. Такое же количество сероводорода рассасывается в течение 5 минут, хлористого этила - 5 минут, углекислого газа - 45 - 90 минут, закиси азота - 1 - 1,5 часа, этана - 8 часов, окиси углерода - 16 - 18 часов, кислорода - 20 - 24 часа, метана - 25 часов, водорода - 25 часов, пентана - 26 часов, азота - 80 часов. Из брюшной полости человека 300 - 600 мл атмосферного воздуха рассасываются, по данным Анчева-Гиргинова, на протяжении 3 - 8 дней. С. Я. Стрелков наблюдал рассасывание 2,5 л воздуха в течение 3 - 10 дней. Согласно исследованиям Малле, 2 л кислорода исчезают из брюшной полости за 2 - 3 дня, 800 - 1000 мл углекислого газа рассасываются в течение 30 - 40 минут (Люмсден и Труэлаф). Почти столь же быстро идет всасывание закиси азота. По наблюдениям Тешендорфа, 1 - 1,5 л закиси азота рассасываются за 2 - 3 часа, после чего в брюшной полости остается незначительное количество газа, диффундировавшего из крови. 

 Вдувание в брюшную полость газов, которые медленно растворяются в жидкостях организма, а именно кислорода и в особенности воздуха, увеличивает потенциальную опасность газовой эмболии. Кроме того, задержка газа в брюшной полости усиливает неприятные субъективные ощущения пациента и влияние пневмоперитонеума на функцию разных органов и систем. В силу сказанного для вдувания в брюшную полость рекомендуется использовать закись азота или углекислый газ. Применение кислорода и тем более атмосферного воздуха менее целесообразно. Ввиду быстрого рассасывания углекислого газа и закиси азота сроки рентгенологического исследования ограничены. Поэтому при исследовании тяжелобольных, где нет уверенности в скором окончании рентгенографии, приходится вдувать кислород или пользоваться смесью из 2/3 углекислого газа и 1/3 кислорода (Рибадью-Дюма и Малле). 

 Вопрос о количестве газа, необходимого для полноценного рентгенологического исследования, решается в каждом конкретном случае индивидуально. Принципиально надо выполнить следующее основное требование: следует вводить минимальное количество газа, достаточное для получения максимального объема диагностических сведений. Решению этой задачи способствуют: точная формулировка показаний к пневмоперитонеуму, учет тонуса брюшной стенки и рациональное проведение многоплоскостного рентгенологического исследования. 

 На основании личного опыта считаем целесообразным вводить больному правильного телосложения и с умеренно упругой брюшной стенкой следующие количества газа: а) для изучения диафрагмы, верхней поверхности печени и кардиального отдела желудка 800 - 1000 мл; б) для исследования печени, селезенки, желчного пузыря, почек, брюшины 1200 - 1600 мл; в) для изучения органов малого таза 700 - 900 мл. Впрочем, литературные данные на этот счет разноречивы. Максфилд и Мак Илвейн вводили в брюшную полость 1500 - 2000 мл углекислого газа, а иногда и до 5000 мл, О. А. Нарычева - 600 - 1200 мл, ряд немецких авторов - до 2,5 - 3 л газа. В целях исследования тазовых органов женщины Марчези с сотрудниками применяли всего 500 - 600 мл газа,  Хенцл с сотрудниками - 1300 - 1600 мл, Ламарк с сотрудниками - 1800 - 2500 мл. 

 Детям, в зависимости от возраста и величины тела, вводят от 250 до 700 мл газа. 

МЕТОДИКА ПУНКЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 

 Разработаны многочисленные способы пункции брюшной полости. По нашему мнению, лучшим из них всегда является тот, которым врач хорошо владеет. Для широкого распространения следует рекомендовать те методики, которые представляются наиболее простыми, физиологически обоснованными и эффективными. 

 Введение газа в брюшную полость должно производиться в специальной комнате (перевязочной или процедурной) в условиях асептики. К процедуре готовятся врач и медицинская сестра. Они моют руки с мылом и затем обрабатывают их спиртом. Больного укладывают на спину на перевязочный стол или на твердую кушетку. Средний отдел живота обнажают, а остальную часть тела закрывают чистыми простынями. Затем осматривают переднюю брюшную стенку и производят ориентировочную пальпацию живота. Это помогает выбрать место прокола, так как его нельзя делать в области различных кожных поражений, рубцов, а также над прощупываемым в брюшной полости образованием. 

Рис. 3. Кожные точки, предложенные для пункции брюшной полости с целью наложения пневмоперитонеума. 

1 - общепринятая точка; 2 - Карелли, А. С. Вишневский и Д. Д. Яблоков, А. Е. Успенский, Тешендорф; 3 - Люмсден и Труэлаф; 4 - Е. М. Масюкова; 5 - Александрини; 6 - Деккер, Рауэ; 7 - Гебауэр; 8 - Ю. Крамаренко; 9 - С. А. Сергиевский.

 Для пункции брюшной полости предлагались и использовались разные кожные точки. Они схематически отображены на рис. 3. Подавляющее большинство врачей производит в настоящее время прокол брюшной стенки в точке, расположенной на 4 см влево и книзу от пупка, если соответственно этой точке в животе не прощупывается какое-либо патологическое образование. Ю. Ю. Крамаренко рекомендовал делать пункцию в промежутке между 8-м и 9-м или 9-м и 10-м реберными хрящами, несколько кнаружи от левой сосковой линии. Данное предложение, по-видимому, надо признать совершенно неприемлемым. Сам автор в двух случаях из трех наблюдал развитие эмфиземы средостения. А. М. Аминев применил пункцию в этой точке 5 раз и у одного больного попал иглой в полость расширенного желудка, после чего отказался от подобной методики. 

 П. А. Мхеидзе предложил производить прокол в эпигастральной области, где желудок прилежит к брюшной стенке. Он обосновывал это тем, что здесь меньше жировой клетчатки, более четко выражены манометрические колебания, при пункции можно ощущать плотную стенку желудка, а не рыхлую ткань сальника или тонкую стенку кишки. Принимая во внимание опасность пункции желудка или увеличенной печени, мы не можем присоединиться к предложению П. А. Мхеидзе. Точно так же трудно поддержать рекомендацию Максфилда, который у больных, перенесших операции на органах брюшной полости или перитонит, производит пункцию в правом боковом отделе живота над печенью (?). 

 Готце производил прокол брюшной стенки в левой подвздошной области при горизонтальном положении пациента на правом боку (под углом в 45 градусов) с сильно приподнятым тазом. Эта рекомендация также не получила признания хотя Гебауэр до сих пор пользуется сходной позицией больного (однако лишь при слегка возвышенном положении таза). Деккер применил прокол в точке, лежащей на 4 поперечных пальца ниже пупка в середине левой прямой мышцы живота. Но при одной из пункций он проколол нижнюю надчревную вену, вследствие чего развилось сильное кровотечение. Это заставило его отказаться от данной точки для пункции. 

 В области прокола кожу бреют и обрабатывают 5% настойкой йода. Затем осуществляют местную анестезию брюшной стенки вплоть до брюшины 0,5% раствором новокаина в количестве 5 - 8 мл. Если вводить большее количество новокаина, то происходит утолщение брюшной стенки, что затрудняет ориентацию в отношении положения конца иглы (Г. А. Орлов). По данным Е. Н. Певзнера, анестезия устраняет напряжение брюшного пресса, дает возможность с большей точностью наложить пневмоперитонеум и облегчает для больного всю процедуру. После анестезии брюшины оставшиеся в шприце 1 - 3 мл новокаина под тяжестью поршня стекают в брюшную полость. Свободное вытекание новокаина из шприца указывает на пребывание конца иглы в брюшной полости. Надо помнить, что шприцы, имеющие туго передвигающиеся поршни, самостоятельно не опорожняются. Тешендорф производит анестезию орошением брюшной стенки хлорэтилом. Гебауэр предпочитает выполнять пункцию брюшной стенки без анестезии, полагая, что боль при проколе брюшины служит важным показателем положения иглы. 

 Почти все исследователи подчеркивают необходимость медленного и осторожного введения иглы путем легкого движения кисти в лучезапястном суставе. Во время пункции просят больного не разговаривать и не кашлять. Последовательно проходят кожу, подкожную клетчатку, апоневроз, слой мышц, задний листок апоневроза с пристеночным листком брюшины. После прокола брюшины иглу продвигают еще на 0,2 - 0,3 см и прочищают мандреном. Путем обратного движения поршнем проверяют, не находится ли конец иглы в кровеносном сосуде. Затем приступают к осторожному введению газа. 

 П. В. Скалдин предложил упрощенную методику пункции брюшной полости. Кожу и клетчатку в области прокола захватывают в левую руку и иглу вводят до апоневроза. Вслед за этим просят больного произвести максимальное натуживание живота и одновременно быстрым движением вводят иглу в брюшную полость. Сходную упрощенную методику применял и С. А. Сергиевский. 

 Сразу после начала вдувания газа появляются первые признаки, подтверждающие нахождение иглы в брюшной полости. Уровень жидкости в напорном баллоне начинает плавно опускаться. Если приблизить ухо к поверхности брюшной стенки, то можно услышать шум прохождения воздуха между петлями кишок (Винтц и Дироф). С. А. Сергиевский предложил, чтобы помощник врача выслушивал шум проникновения воздуха в брюшную полость с помощью фонендоскопа, установленного у пупка. Посредством нежной пальпации в окружности места пункции можно убедиться в отсутствии газа в толще брюшной стенки. Перкуссия позволяет установить постепенное исчезновение печеночной тупости. По данным Бетойлье с сотрудниками, печеночная тупость не определяется после введения 400 мл газа. 

 Важным контролем за ходом инсуффляции являются показания манометра. При спокойном положении больного на спине давление в среднем отделе брюшной полости приближается к атмосферному. Колебания давления обнаруживаются, как правило, лишь после введения первых 25 - 30 мл газа; при этом на вдохе давление делается положительным, а на выдохе отрицательным (по Хаймену, +1 на вдохе, -2,5 на выдохе). Быстрый подъем давления после введения небольшого количества газа при отсутствии дыхательных колебаний указывает на то, что газ вводится в ткани, а не в свободную брюшную полость (Е. Н. Певзнер). В этом случае необходимо прочистить иглу мандреном и продвинуть ее вглубь на 0,2 - 0,3 см. 

 Манометр не показывает колебаний и в тех случаях, когда в брюшной полости имеются распространенные сращения (И. А. Шаклеин); при введении газа такие больные жалуются на боли в животе. Быстрое прохождение газа при одновременном резком повышении давления заставляет проверить, не находится ли конец иглы в просвете кишки. 

 Введение газа в брюшную полость следует производить медленно и постепенно, со скоростью 100 - 200 мл в минуту (Карневали, Лукарели, Парачи). Е. М. Масюкова также предостерегает от форсированного вдувания газа и на этом основании не рекомендует пользоваться вместо пневмотораксного аппарата шприцем Жане. Партш считал целесообразным вводить газ в брюшную полость под контролем просвечивания. Насколько можно судить по литературе, за исключением Тешендорфа, никто в настоящее время не следует его примеру. 

 Иногда возникают временные затруднения с прохождением газа (газ «идет плохо»). Ф. Л. Лапчинский предложил в таких случаях двумя пальцами левой руки захватывать в довольно широкую складку кожу с подкожной клетчаткой на 2 см выше места вкола иглы и слегка приподнимать ткани. При хорошо развитом подкожножировом слое даже не надо приподнимать складку; достаточно лишь сжать ее с боков двумя пальцами. При полном прекращении поступления газа необходимо про верить проходимость иглы. 

 В случае сильных болей в животе, при появлении крови из иглы, при резком ухудшении состояния больного и, в частности, явлениях коллапса введение газа в брюшную полость немедленно прекращается. 

 По окончании вдувания газа игла извлекается и на место пункции накладывается стерильная повязка. Липкий пластырь для этой цели непригоден, так как он обусловливает тень на рентгенограммах. 

 Отдельные авторы прибегали к откачиванию газа из брюшной полости после рентгенологического исследования (Готце, Штейн и Стьюарт, Тирней, Ламарк с сотрудниками), но общего распространения этот прием не получил. При использовании быстро рассасывающихся газов (углекислый газ, закись азота) он вообще теряет смысл. 

 Из процедурной комнаты больного на каталке направляют в рентгеновский кабинет, а после исследования на той же каталке отвозят в палату. Нельзя согласиться с О. А. Нарычевой, которая рекомендует везти больного в рентгеновский кабинет в кресле (т. е. в вертикальном положении), а после исследования направлять это самостоятельно в палату. Ведь так просто предоставить больному максимальные удобства передвижения и тем самым значительно уменьшить неприятные ощущения, связанные с нахождением газа в брюшной полости. 

 Наряду с общепринятым способом наложения пневмоперитонеума, описывались и другие. Рабин предложил вводить газ в брюшную полость естественным маточно-трубным путем. Вслед за ним этим способом пользовались Крон, Сейг, Мандел, Петерсон, Гершон-Койен и Хермел. Метод не получил всеобщего признания, так как доступен главным образом гинекологам, нередко оказывается неэффективным и имеет ряд противопоказаний (гнойные и кровянистые выделения из матки, опухоли матки, воспалительные процессы в половых органах и пр.). 

 Деккер предложил создавать пневмоперитонеум путем пункции заднего свода влагалища. Для этого женщине придавалось коленно-грудное положение. Игла вводилась вдоль задней стенки влагалища по направлению к точке, находящейся непосредственно над шейкой матки. После прокола стенки влагалища из шприца извлекается поршень, и газ сам засасывается в брюшную полость, так как при данном положении тела давление в ее нижнем отделе становится отрицательным. Деккер считал, что при пункции заднего свода устраняется опасность газовой эмболии, значительно меньше шансов повредить кишечные петли, которые в указанном положении уходят из таза, не требуется местной анестезии, менее вероятно занесение инфекции. Он полагал, что это метод не может быть применен, если в брюшной полости имеются распространенные сращения. 

 Пункцию заднего свода использовали для наложения пневмоперитонеума Л. А. Новикова и С. Я. Марморштейн. Они считают такой метод более безопасным, чем прокол брюшной стенки, но в противоположность Деккеру обширный спаечный процесс, при котором газ из брюшной полости не проникает в таз, рассматривали как показание к пункции заднего свода. К пункции заднего свода прибегали также Валента с сотрудниками, Ф. А. Херобян и А. А. Багдасарян. 

 Сравнительно часто пневмоперитонеум приходится производить больным с водянкой полости брюшины. В этих случаях мы рекомендуем комбинировать его с выпусканием асцитической жидкости. По окончании эвакуации жидкости к троакару присоединяют резиновую трубку и через нее вдувают газ. Для введения газа можно воспользоваться обычным шприцем Жане, стерилизованным в парах формалина. Вдувание 1,5 - 2,5 л газа больные переносят, как показывает наш опыт, без всяких осложнений.

ja-zdorov.at.ua

Пневмоперитонеум

Пневмоперитонеум

Пневмоперитонеум с терапевтической целью при легочном туберкулезе в Советском Союзе стали применять с 1937 г.

Газ, введенный в брюшную полость, изменяет расположение печени и селезенки: печень и селезенка смещаются при пневмоперитонеуме вниз и вперед. Подъем диафрагмы и опущение печени и селезенки зависят от тонуса стенок живота, наличия сращений в плевральной полости, эластичности легких, подвижности диафрагмы. При податливых стенках брюшной полости газ располагается преимущественно в переднем и боковом участках брюшной полости.

Пневмоперитонеум замедляет сокращения желудка и перистальтику кишечника.

Значительные физиологические изменения происходят под влиянием пневмоперитонеума в органах грудной полости. При большом газовом пузыре в брюшной полости и высоком подъеме диафрагмы возможно изменение положения сердца, которое оказывается несколько приподнятым и выдвинутым вперед. При пневмоперитонеуме уменьшается дыхательная функция легких и происходит расслабление тонуса легочной ткани. Релаксация легких является весьма важным лечебным фактором при туберкулезе.

Под влиянием пневмоперитонеума наиболее интенсивно репаративные процессы развиваются в нижних отделах легкого, находящихся в зоне преимущественно верхушечно-диафрагмального растяжения легкого. До введения в практику туберкулостатических препаратов пневмоперитонеум широко применяли для лечения больных легочным туберкулезом. Показаниями к пневмоперитонеуму являлись как ограниченные, так и распространенные формы туберкулеза, особенно локализующиеся в нижних отделах легких. В период антибактериальной терапии показания к применению пневмоперитонеума стали ограниченными. Этот метод может быть рекомендован в дополнение к антибактериальным препаратам и хирургическим вмешательствам.

Пневмоперитонеум, примененный в дополнение к искусственному пневмотораксу, торакопластике, экстраплевральному пневмотораксу, частичной резекции легкого, усиливает лечебный эффект, оказывая действие на процессы, локализующиеся преимущественно в нижних отделах легкого.

Кроме того, при частичной резекции легкого он может применяться при замедленном расправлении оставшихся частей легкого для временного уменьшения вертикального размера грудной полости на стороне резекции. Этим достигаются заполнение гемиторакса легочной тканью на стороне резекции и предотвращение формирования здесь остаточной полости.

Пневмоперитонеум следует считать показанным в сочетании с химиотерапией при инфильтративном и диссеминированном туберкулезе легких и в отдельных случаях — при нижнедолевом фиброзно-кавернозном туберкулезе в инфильтративной фазе.

Пневмоперитонеум рекомендуется накладывать при кровохарканье, не останавливающемся от применения соответствующих лекарственных средств.

Пневмоперитонеум противопоказан при острых и хронических воспалительных процессах органов брюшной полости.

Местом введения газа в брюшную полость является нижний левый квадрант живота. Проколы иглой брюшной стенки рекомендуется делать в этом квадранте, отступая на три поперечных пальца ниже и кнаружи от пупка. Как для диагностических, так и для терапевтических целей в брюшную полость вводят атмосферный воздух. Для введения газа в брюшную полость используют аппарат для искусственного пневмоторакса.

При положении больного на спине введенный воздух скапливается под передней стенкой брюшной полости. Введение 300—500 мл воздуха не вызывает никаких неприятных ощущений у больного; большие количества газа (1,5—2 л), вводимые, например, с целью перитонеоскопии или рентгенодиагностики, вызывают ощущение напряжения и давления с животе.

Перемена положения больного вызывает перемещение газа в брюшной полости: газ всегда располагается в верхней части живота.

В вертикальном положении больного газ располагается под диафрагмой, оттесняя печень, желудок и селезенку вниз и поднимая диафрагму кверху, причем правый купол диафрагмы поднимается введенным в брюшную полость газом выше, чем левый (рис.69).

Для лечебного пневмоперитонеума вводят 400—600 мл газа при каждой инсуффляции. Индивидуальные отклонения возможны главным образом в сторону увеличения количества вводимого газа до 600—800 мл у больных с большим объемом брюшной полости, а также при быстром всасывании газа.

Первые 3—4 инсуффляции газа производят с интервалом в 2—3 дня, последующие — через 5—7 дней. После создания отчетливо выраженного газового пузыря вдувания делают в зависимости от быстроты рассасывания газа, высоты подъема диафрагмы, эффективности пневмоперитонеума и переносимости его больным.

Длительность пневмоперитонеума, как и всех других методов коллапсотерапии, в комбинации с антибактериальными противотуберкулезными препаратами не превышает 1 года.

tuberkulez.org


Смотрите также