Палата интенсивной терапии для новорожденных что это такое


Отделение интенсивной терапии для новорожденных

Иногда случаются ситуации, когда только что родившийся ребенок попадает в отделение интенсивной терапии. Давайте разберемся, что это за отделение и почему возникает необходимость в дополнительном медицинском наблюдении новорожденного, ведь у родителей в таких случаях возникают тысячи вопросов и опасений.

Обычно отделение интенсивной терапии состоит из 2-х блоков:

1)     блок интенсивной терапии

2)     блок второго этапа выхаживания

Блок интенсивной терапии

Малыши, которым требуется оказание повышенного внимания и реанимационной помощи попадают в блок интенсивной терапии. Здесь помогают детям, у которых имеются серьезные неврологические проблемы, которые не могут дышать самостоятельно или родились с очень маленьким весом. В этом блоке имеется все для интенсивного лечения ребенка и постоянного контроля состояния его здоровья: инкубаторы, мониторное наблюдение и, конечно же, квалифицированный персонал.

Блок второго этапа выхаживания

В этом блоке проводят восстановительное лечение. Сюда переводят недоношенных деток или деток с желтухой новорожденного.

Оснащение

Отделение интенсивной терапии обычно оснащено современной медицинской техникой, которая позволяет создавать для малышей комфортные условия: современные инкубаторы защищают новорожденных от шума и яркого света, для сильно недоношенных детей создаются условия, которые максимально приближены к внутриутробной жизни. Детям, которые не могут самостоятельно питаться, через специальный зонд вводятся питательные растворы. Так же могут понадобиться препараты для регулирования частоты сердечных сокращений, стимуляции дыхания, кровяного давления, ультразвук и рентген. В помещениях отделения постоянно ведется контроль уровня влажности и температуры воздуха. При необходимости ребенку назначается лечение антибиотиками.

Немного о медперсонале

Медперсонал отделения интенсивной терапии один из самых высококвалифицированных. Родителям постоянно сообщается вся информация по состоянию здоровья новорожденного, об особенностях заболевания и тактике его лечения. Также врачи могут ответить на все волнующие вопросы, которые касаются дальнейшего присмотра за детьми после выписки. Ежедневный уход за ребенком осуществляют медсестры, с которыми у родителей в период пребывания ребенка в отделении устанавливается тесное общение. Помимо них, за новорожденным будет наблюдать целая бригада специалистов. Это, прежде всего, врач-педиатр, неонатолог, кардиолог, невролог, физиотерапевт, фармацевт, диетолог, лаборанты.

В каких случаях ребенка могут направить в отделение интенсивной терапии?

В отделение интенсивной терапии поступают новорожденные с разнообразной перинатальной патологией. Обычно им требуется искусственная вентиляция легких, парентеральное питание, инфузионная терапия, коррекция и восстановление важных функций организма. Сюда же поступают глубоко недоношенные новорожденные дети с низкой массой тела, у которых нередко наблюдаются тяжелые нарушения в состоянии здоровья.

Если вашего новорожденного ребенка перевели в отделение интенсивной терапии, не стоит паниковать и впадать в отчаяние. Здесь вам поневоле предстоит познакомиться с новыми медицинскими технологиями, новым медицинским языком, новыми правилами и процедурами, которые призваны помочь вашему ребенку. Персонал отделения обучит вас, как ухаживать за малышом в это время. Благодаря медицинским работникам, родители быстро осваиваются, и начинают понимать потребности малыша, узнавать, что можно для него делать. И это очень важно, ведь от правильного ухода за ребенком в эти нелегкие первые дни его жизни зависит, насколько быстро он сумеет адаптироваться к новым условиям жизни вне материнского организма. Только после того, как здоровье малыша улучшится на столько, что не будет вызывать опасений, когда он будет готов к полноценной жизни в обычных условиях, можно говорить о выписке ребенка из отделения интенсивной терапии.

mother-and-baby.ru

Реанимация и интенсивная терапия новорожденных

Реанимация и интенсивная терапия новорожденных - это комплекс лечебных мероприятий, проводимых при рождении и в первые дни жизни ребенка с целью выведения его из критического состояния, проявляющегося сердечно-легочной депрессией при рождении: пульс менее 100 ударов в минуту, гипотензия, одышка или апноэ. Сердечно-легочная депрессия встречается в 10-1 5 % случаев; к ней приводят:

- асфиксия (наиболее часто встречающаяся причина);

- лекарственные препараты (анальгетики и анестетики), применяемые в акушерстве;

- родовые травмы;

- геморрагический шок при интранатальной кровопотере вследствие фетальной или фето-материнской трансфузии, разрывы сосудов пуповины;

- врожденные заболевания легких, сердца, центральной нервной системы;

- инфекционный токсикоз;

- другие, неуточненные причины.

Что понимают под асфиксией новорожденных?

Под асфиксией новорожденных принято понимать такое патологическое состояние, при котором после рождения у ребенка отсутствует самостоятельное дыхание или оно поверхностное и нерегулярное, что не обеспечивает адекватный газообмен в организме.

Каковы причины развития асфиксии новорожденных?

Асфиксия новорожденных может развиваться вследствие гипоксии плода, нарушений проходимости дыхательных путей при аспирации мекония, околоплодных вод, слизи, крови, а также при тяжелом поражении центральной нервной системы, функциональной незрелости легочной ткани или недостаточной выработке сурфактанта, гемодинамических нарушениях в малом круге кровообращения и некоторых пороках развития плода.

Какие факторы способствуют гипоксии плода?

Разнообразные факторы - материнские, плацентарные, фетальные и воздействие ряда внешних причин - могут приводить к гипоксии. Чаще всего эти факторы препятствуют трансплацентарной диффузии кислорода и углекислого газа, которая ухудшается во время родов.

Каковы патофизиологические сдвиги в организме новорожденных при асфиксии?

При гипоксии плода наблюдается универсальная реакция, направленная на сохранение жизненно важных органов и систем. Дефицит кислорода сопровождается выбросом вазо-активных веществ, которые повышают тонус периферических сосудов и вызывают тахикардию плода. Происходит увеличение кровотока в плаценте, мозге, сердце, надпочечниках, одновременно снижается кровоток в легких, почках, кишечнике, селезенке и коже. Развитие метаболического ацидоза в условиях нарастающей кислородной недостаточности приводит к нарушению микроциркуляции и выходу жидкой части крови в ткани. Усугубляется тканевая гипоксия, преобладают анаэробные процессы и нарушения обмена глюкозы, белков, жиров, электролитов и воды.

Расстройство электролитного равновесия в сочетании с гипоксией и метаболическим ацидозом оказывает неблагоприятное воздействие на функцию миокарда и вызывает бра-дикардию.

При остро возникшей гипоксии плода преобладает роль рефлекторных и автоматических реакций, направленных на усиление кровотока, увеличение сердечного выброса и изменение возбудимости дыхательного центра. При декомпенси-рованной стадии острой гипоксии у плода развивается шок.

Как прогнозируется необходимость реанимации новорожденного?

Острая ишемия мозга вызывает повреждение ствола, ба-зальных ганглиев и коры головного мозга плода и новорожденного. Повреждениям мышц, почек и кишечника предшествуют изменения в центральной нервной системе и миокарде. Поэтому персонал родильного отделения должен быть готов к оказанию своевременной реанимационной помощи заранее.

Рождение ребенка в асфиксии или сердечно-легочной депрессии может прогнозироваться на основании анализа перинатальных факторов риска (О. Г. Фролова, Е. И. Николаева, 1 981 ). К антенатальному риску относят: поздний гестоз, диабет, гипертензионные синдромы, резус-сенсибилизацию и мертворождения в анамнезе, материнскую инфекцию, кровотечение во II и III триместрах беременности, много- и ма-ловодие, задержку развития плода, перенашивание, многоплодную беременность, употребление мамой наркотиков, алкоголя и некоторых лекарственных средств (резерпина, адреноблокаторов, сульфата магния).

Группу интранатальных факторов риска составляют: преждевременные, запоздалые и оперативные роды, патологические предлежания и положения плода, отслойка и предлежа-ние плаценты, выпадение петель пуповины, аномалия родовой деятельности, применение обезболивания, инфекция в родах и наличие мекония в околоплодных водах.

Определяющим моментом эффективности реанимации является готовность медицинского персонала и оборудования родильного дома. Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать бригада из двух подготовленных специалистов. Особое значение для новорожденного имеет подготовка оптимальной температурной среды.

При оказании помощи новорожденному в родильном зале важно соблюдать последовательность в выполнении комплекса мероприятий. Во-первых -прогнозирование реанимационных мероприятий и подготовку к ним. Далее - восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и сердечной деятельности. Затем решается вопрос о применении лекарственных средств.

Как и когда проводится оценка функционального состояния

новорожденного при рождении?

Оценка функционального состояния новорожденного при рождении проводится на 1-й и 5-й минутах жизни по шкале Апгар. Оценивают пять объективных признаков на О, 1 и 2 балла. Сумма оценки всех 5 признаков и представляет оценку по шкале Апгар. Средняя степень легочно-сердечной депрессии определяется по оценке 4-5 баллов, 0-3 балла - тяжелая депрессия. Оценка на 1 -й и 5-й минутах коррелирует с выживаемостью, на 1 0-20-ой минутах - с неврологическим развитием ребенка на первом году жизни.

Однако сразу же после рождения принимается решение о проведении реанимационных мероприятий. Реанимация не откладывается ни на минуту.

К признакам живорожденности относят: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины и произвольные движения мышц. При отсутствии всех 4 признаков ребенок считается мертворожденным. Если есть хотя бы один из признаков, новорожденному немедленно оказывают первичную реанимационную помощь.

Какова методика проведения первичной реанимации?

Перед проведением реанимации руки тщательно моют мылом и щеткой, обрабатывают антисептиком и надевают перчатки. Фиксируют время рождения ребенка. Ребенка тщательно обтирают сухой и теплой пеленкой и помещают под источник лучистого тепла. Для обеспечения проходимости дыхательных путей его можно уложить на левый бок и опустить вниз головной конец стола. Положение на спине нередко усугубляет обструкцию дыхательных путей. Отсасывают содержимое ротоглотки, а затем носовых ходов. Необходимо избегать грубой и глубокой санации ротоглотки. Катетеризировать желудок и аспирировать его содержимое следует не ранее чем через 5 минут. При неэффективности указанных действий или при мекониальной аспирации проводят санацию трахеи интубационной трубкой под контролем прямой ларингоскопии (при разрежении не более 0,1 атм). Если у ребенка после обтирания и санации не восстанавливается спонтанное дыхание, следует провести мягкую тактильную стимуляцию пяток и стоп. В случае сохранения цианоза ребенка по-

мещают в 100% кислородную среду при газопотоке 5 мл/ мин.

Первичное или вторичное апноэ, самостоятельное, но неадекватное дыхание являются показанием к переводу ребенка на искусственную вентиляцию легких.

Как проводится вентиляция легких?

Вентиляция легких проводится с помощью мешка или маски. Можно использовать саморасправляющийся мешок и мешок наркозного аппарата. Головку новорожденного слегка разгибают и на лицо плотно накладывают маску, которую придерживают большим и указательным пальцами и изгибом ладони левой руки. Маска должна закрывать подбородок, рот и нос. Остальными пальцами выводится челюсть ребенка. Достаточна частота вентиляции 30-50 в 1 минуту. При проведении первых вдохов используется давление 30-50 см вод. ст., затем достаточно 15-20 см. Частота сердечных сокращений восстанавливается через 1 5-30 секунд. При вентиляции мешком может появиться вздутие живота, которое исчезает после введения зонда в желудок.

Экскурсия грудной клетки и увеличение частоты сердечных сокращений свидетельствуют об эффективности проводимых мероприятий. Самостоятельное регулярное дыхание новорожденного может быть оценено по частоте сердечных сокращений (ЧСС) методом аускультации сердечных тонов, пальпацией верхушечного толчка или пульса на сонных и бедренных артериях. При ЧСС менее 100 в 1 минуту продолжают проводить ИВЛ (искусственную вентиляцию легких) с помощью маски 100% кислородом до нормализации ЧСС. Восстановление сердечной деятельности (ЧСС более 100 в 1 минуту) и продолжающийся цианоз кожи и видимых слизистых оболочек являются показанием к масочной вентиляции 100% кислородом. За ребенком продолжается наблюдение. Цианоз стоп и кистей не является противопоказанием к прикладыванию ребенка к груди матери.

Когда и как интубируют трахею?

Неэффективность вентиляции ребенка при помощи мешка или маски на протяжении 1 минуты является показанием к интубации трахеи. Перед интубацией выбирают трубку нужного размера в зависимости от массы тела и гестационного

возраста ребенка (от 2,5 до 4,0)- Эндотрахеальную трубку при интубации недоношенного ребенка обрезают у отметки 1 3 см. Можно пользоваться проводником, но не следует продвигать его за кончик трубки. Ларингоскопия и интубация трахеи проводятся не более 20 секунд.

После включения освещения ларингоскопа его берут в левую руку, придерживая голову ребенка правой рукой. Клинок ларингоскопа вводят между языком и твердым нёбом и продвигают до основания языка. Осторожно поднимая клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, можно увидеть голосовую щель, ограниченную голосовыми связками и надгортанником. Эндотрахеальную трубку вводят в ротовую полость с правой стороны в момент размыкания голосовых связок при вдохе, проводят ее до отметки, показывающей необходимую глубину введения. Последовательно удаляют ларингоскоп, проводник и проверяют сжатием дыхательного мешка правильность положения эндотрахеальной трубки. Можно отметить симметричные движения грудной клетки, отсутствие движений и вздутия живота при вдохе, а во время аускультации грудной клетки - проведение дыхания с обеих сторон. Во время интубации трахеи к лицу ребенка подают поток кислорода с целью уменьшения гипоксии.

Для улучшения организации и качества первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале с 1 996 г. по Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации обязательным является соблюдение протокола и заполнение карты первичной реанимации врачом или - при его отсутствии - акушеркой.

Когда и как проводят непрямой массаж сердца?

Показанием к непрямому массажу сердца является ЧСС менее 80 в 1 минуту. Непрямой массаж сердца можно проводить при помощи указательного и среднего пальца (или среднего и безымянного) или обхватыванием грудной клетки большими пальцами обеих рук. Надавливание проводится на границе нижней и средней трети с амплитудой 1,5-2 см и частотой 1 20 в 1 минуту (2 надавливания в секунду).

Следующим этапом реанимационных мероприятий обеспечивается введение волемических препаратов и лекарственных средств.

Какие препараты и в каких случаях используют при первичной реанимации новорожденных? Для этих целей используют растворы: - для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия и «Рингер-лактат»;

- 4% раствор гидрокарбоната натрия;

- раствор адреналина в разведении 2:10 000. Как осуществляется катетеризация пупочной вены?

Для катетеризации пупочной вены применяют пупочные катетеры 3,5-4 Fr или 5-6 Fr (№ 6 и № 8) с одним отверстием на конце. Катетер вводится на глубину 1-2 см от уровня кожи. Его лучше удалить сразу же после проведения реанимационных мероприятий.

Что служит показанием для проведения лекарственной терапии?

Отсутствие сердцебиения или брадикардия (ЧСС менее 80 в 1 минуту) на фоне ИВЛ и непрямого массажа сердца на протяжении 30 секунд.

Адреналин можно вводить с целью увеличения силы и частоты сердечных сокращений и для снятия спазма сосудов при критических состояниях новорожденных. Его вводят через интубационную трубку либо через катетер, введенный в трубку, с последующим его промыванием раствором хлорида натрия. Для более равномерного распределения в легких и достаточного всасывания адреналина некоторое время продолжают ИВЛ. Адреналин можно вводить струйно в вену пуповины и повторять введение по необходимости каждые 5 минут.

Растворы для восполнения ОЦК применяют при острой кровопотере или гиповолемии, которые проявляются бледностью кожных покровов, слабым пульсом, симптомом бледного пятна более 3 секунд, низким АД и отсутствием эффекта от реанимационных мероприятий.

Вводят растворы в вену пуповины из расчета 10 мл/кг медленно на протяжении 5-10 минут. Эти мероприятия позволяют восполнить ОЦК, улучшить тканевой обмен, тем самым уменьшить метаболический ацидоз. Нормализация пульса, улучшение цвета кожных покровов и повышение АД

свидетельствуют об эффективности инфузионной терапии. Можно повторить инфузию одного из указанных растворов при сохраняющихся признаках нарушения кровообращения. У ребенка может сохраняться брадикардия менее 80 ударов в 1 минуту и при этом диагностируется декомпенсиро-ванный метаболический ацидоз. Только в этих случаях в вену пуповины вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия (2,5 мэкв/кг или 4 мл/кг). Обычно раствор гидрокарбоната натрия применяют в случаях тяжелой хронической гипоксии плода и новорожденного только на фоне успешного проведения ИВЛ.

Когда прекращают первичную реанимацию новорожденного?

Если на фоне проведения первичных реанимационных мероприятий в течение 20 минут у ребенка не восстанавливается сердцебиение, то реанимационные мероприятия прекращают.

Реанимация в родильном зале является лишь первичной экстренной помощью детям с кардиореспираторной депрессией. Необходимо продолжить наблюдение и поместить ребенка для продолжения лечения в палату интенсивной терапии. Успешно проведенная первичная реанимация не предотвращает возможные постгипоксические осложнения и неблагоприятный исход.

Каковы осложнения после перенесенного критического состояния?

К ним относят метаболические нарушения: длительно может сохраняться лактатацидоз, обуславливая недостаточность сердечного выброса и нарушение периферического кровотока. С лечебной целью применяют щелочи и допамин.

Встречается гипогликемия, которая корригируется введением глюкозы (8 мл/кг/мин), и гипокальциемия. Только при судорогах проводится коррекция глюконатом кальция.

Осложнения со стороны ЦНС проявляются отеком мозга, судорогами, комой и недостаточной секрецией антидиуретического гормона вследствие чрезмерных объемов вводимой жидкости, кровоизлияниями или инфарктом мозга.

Острая почечная недостаточность обусловлена острым ту-булярным (реже медуллярным и кортикальным) некрозом или

тромбозом почечной вены. Эти состояния корригируют с тщательным расчетом жидкости и электролитов. После асфиксии может развиться атония мочевого пузыря, что требует его опорожнения даже путем катетеризации.

Повреждения миокарда могут приводить к гипертензии, синдрому малого выброса и персистирующему метаболическому ацидозу. Диагностируют эти состояния на рентгенограммах, обнаруживая увеличение размеров сердца. Эхокардиог-рафия показывает нарушение функции желудочков. Тщатель-ные расчеты инфузионных объемов и количества электролитов, применение кардиотонических препаратов, кислорода и щелочи позволяют купировать.эти осложнения.

Осложнения со стороны легких проявляются респираторным дистресс-синдромом, гипертензией и нарушенной утилизацией жидкости легкими. Может развиваться картина шокового легкого и пневмоторакс. Мекониальная аспирация и септические состояния вызывают и осложняют гипоксию.

В отдаленные сроки постреанимационного периода выявляются другие изменения со стороны ЦНС, расстройства водно-солевого обмена, надпочечниковая недостаточность и недостаточность других эндокринных органов, нарушение функции печени и желудочно-кишечного тракта.

Какая терапия проводится при наличии неврологических нарушений?

Диагностика и лечение должны быть комплексными, учитывать причину и клинические особенности. Судороги возникают в 0,1 -1,5 % случаев и относятся к прогностически значимому симптому. Причиной тонических и миоклонических судорог могут быть гипоксически-ишемические поражения ЦНС. Очаговые поражения структур мозга (инфаркт, внутри-мозговые и субарахноидальные кровоизлияния) сопровождаются клоническими судорогами. Они развиваются при нарушениях обмена калия, магния, натрия и пиридоксина, гипогликемии, врожденных дефектах метаболизма. Причинами судорог у новорожденных могут быть инфекции, синдром отмены при наркомании матери, токсические состояния и т. д.

Детям проводят ЭЭГ- исследования. Диагноз дифференцируется на основании оценки семейного и перинатального анамнеза, физикальных данных, исследований биохимичес-

ких параметров крови, газового состава, титра антител к ин-фектам TORCH-комплекса, люмбальной пункции, УЗИ, ЭЭГ и других специальных исследований ЦНС.

Устранение первопричины является основой в лечении судорог. Коррекция метаболических нарушений проводится растворами глюкозы, глюконата кальция, сульфата магния и пи-ридоксина гидрохлорида. При метаболическом ацидозе применяется гидрокарбонат натрия. Удаление токсинов проводится с помощью заменного переливания крови и пе-ритонеального диализа. Инфекции ЦНС лечат применением антибактериальных препаратов.

Противосудорожная терапия у некоторых детей может быть неэффективна. В качестве противосудорожного средства применяют фенобарбитал до 20 мг/кг массы тела. Специфические находки на ЭЭГ являются показанием к назначению других противосудорожных препаратов.

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) проявляются шоком, ацидозом, бледностью кожных покровов и анемией, апноэ, брадикардией, судорогами и другими различными неврологическими симптомами. Большинство кровоизлияний протекает бессимптомно. Около 50 % ВЖК развиваются в первые сутки, столько же - в первые трое суток. Различают: субэпен-димальные ВЖК (1-ая степень), без расширения желудочков мозга (2-ая степень), с расширением желудочков (3-я степень) и кровоизлиянием в ткани мозга (4-ая степень). Осложнением ВЖК в большинстве случаев является гидроцефалия.

Профилактика преждевременных родов, адекватное по протоколу проведение первичной реанимации, стабилизация гемодинамики и ОЦК, поддержание нормального артериального и внутрижелудочкового давлений, нейросонографичес-кий контроль за расширением желудочков мозга позволяют предупредить грозные неврологические осложнения.

Лечение медленно нарастающих расширений желудочков мозга проводят препаратами, снижающими продукцию лик-вора (диакарбом 10-60 мг/кг/сутки), или осмотическими диуретиками (глицерол). У детей, перенесших тяжелые ВЖК, смертность составляет 50 %, у выживших в 10 % случаев развивается гидроцефалия, у всех - проявления энцефалопатии.

Какие лечебные мероприятия должны быть применены у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств (СДР)? Целью терапии СДР является купирование дыхательной недостаточности и предупреждение ее осложнений.

Новорожденному с СДР необходимо придать правильное положение в кроватке. Он должен лежать с приподнятым плечевым поясом и слегка откинутой и повернутой в сторону головой. Необходимо чаще поворачивать ребенка. Верхние дыхательные пути чаще освобождают от слизи с помощью катетера и отсоса. До полного исчезновения симптомов гипоксии проводят оксигенацию согретым и увлажненным кислородом.

У маловесных новорожденных с незрелыми легкими, не способными синтезировать и выделять сурфактант (что приводит к ателектазам), наиболее часто возникает СДР I типа. Группу риска по развитию СДР I типа составляют дети с диабетической фетопатией и рожденные в асфиксии.

СДР II типа возникает при неспособности легких прекратить продукцию жидкости после рождения. Мекониальная аспирация бывает у незначительного числа детей при внутриутробном окрашивании вод меконием.

Клинический и рентгенологический контроль помогают диагностировать особенности, динамику СДР и своевременно корригировать терапию. Нарастание дыхательной недостаточности и появление инфильтратов на рентгенограмме легких являются показанием к перкуссионному вибрационному массажу грудной клетки каждые 3-4 часа. При тяжелом СДР I типа экзогенный сурфактант применяется в первые часы жизни. Он вводится в дыхательные пути однократно в виде суспензии на физиологическом растворе. Кортикостероиды способствуют созреванию сурфактантной системы легких. Оптимальная функция внешнего дыхания достигается нормализацией дыхательного объема и профилактикой спадения легких на выдохе. Параметры вентиляции контролируются газовым составом крови ребенка и рентгенологическим исследованием. Важным моментом профилактики и лечения СДР является кормление ребенка нативным молоком матери с первых минут или часов жизни. В зависимости от тяжести состояния выбирают способы и объемы введения молока че-

рез зонд. Нативное молоко матери способствует продукции собственного сурфактанта, обеспечивает калораж, водно-электролитный, гормональный и метаболический баланс организма ребенка.

Каковы причины и терапия сердечно-сосудистых нарушений у новорожденных?

При сердечной недостаточности метаболизм неполноценен. Основными причинами являются: расстройства сократимости миокарда, нарушение проводимости и увеличение нагрузки (давление и объем наполнения). Это сопровождается повышенным сердечным выбросом и нарушением функции как левых, так и правых отделов сердца. В случаях преобладания сердечной недостаточности обеспечивают ребенку положительный азотистый баланс, применяют диуретики, ди-гоксин и метаболические препараты. Кардиогенный шок развивается при осложненном течении асфиксии, ацидозе, гипогликемии, врожденных пороках сердца, нарушении функции миокарда, низком уровне калия и кальция в крови, а также в финальных стадиях других видов шока (ги-поволемическом, септическом и гипотензивном).

Какая терапия проводится новорожденным с недостаточностью функции надпочечников?

Наличие угнетения функции надпочечников требует заместительной терапии. Коллапс с резким угнетением общего состояния является показанием к назначению гидрокортизона 5 мг/кг. Быстрый эффект оказывает внутривенное введение препарата.

studfiles.net

Интенсивная терапия новорожденных

Любой ребенок, потребовавший первичных реанимационных меропиятий в родильном зале, если оценка по Апгар через 5 мин после рождения не достигла 7 баллов, после завершения реанимации требует срочного перевода в палату интенсивной терапии

Также перевода в ПИТ требуют дети, не нуждавшиеся в первые минуты жизни в проведении реанимационных мероприятий, у которых пренатально или вскоре после рождения были выявлены следующие отклонения:

- респираторный дистресс

- выраженная бледность кожных покровов

- центральный цианоз

- сердечно-сосудистая недостаточность

- отечная форма ГБН (гемолитической болезни новорожденных)

- клинические признаки врожденной инфекции

- тяжелая родовая травма

- выраженные метаболические нарушения

- недоношенность (выраженная морфофункциональная незрелость)

- низкая и очень низкая масса тела при рождении (менее 2000г)

- выраженное угнетение ЦНС

- выраженное возбуждение ЦНС, в тч у детей с синдромом отмены у наркотически зависимой матери

- судороги

- кровотечение из ЖКТ или дыхательных путей

- выраженные нарушения функции ЖКТ, в тч проявляющиеся напряжением брюшной стенки и/или рвотой

- выраженные нарушения функции органов мочевыделительной системы, в тч проявляющиеся анурией или стойкой олигоурией

- ранняя желтуха, выявленная в первые 12 (24 ) ч жизни

- грубые или множественные пороки развития, в тч хромосомные аномалии, если они требуют специальных диагностических и лечебных процедур.

- Другие состояния, требующие проведения ИТ в раннем неонатальном периоде

Основные мероприятия по первичной стабилизации новорожденных:

1) мониторинг состояния жизненноважных функций

- ЧСС (110-160\мин в первые часы жизни в состоянии покоя)

- ЧД (40-60\мин)

- Оценка выраженности дыхательных нарушений

- Температура тела (36,5-37,0 в подмышечной впадине)

- АД (38-42 мм рт ст)

- Кровоснабжение кожи (?симптом бледного пятна? - 2-4 с)

- Пульсоксиметрия (Sa02 = 90-95%)

- Диурез (1-3 мл/кг/час)

- КОС артериальной крови

- Гемоглобин/гематокрит

- Глюкоза в периферической крови

- Концентрация общего билирубина в периферической крови

- Коагулограмма

Со 2 суток жизни дополнительно:

- Динамика массы тела (потеря не больше 10% (до 12%) к 3-4 дню, прироcт не выше 2% в сутки)

- Электролитный состав крови

- Ионизированный кальций в сыворотке крови

- Концентрация белка в венозной крови

- Клинический анализ крови

- Рентген грудной клетки

- УЗИ

- ЭхоКГ с допплерометрией

2) поддержание адекватной температуры тела

- температура воздуха в родильном зале не менее 25С

- закрыты форточки, фрамуги, двери

- заранее включен источник лучистого тепла с тем чтобы поднос и пеленки согрелись заранее

- сразу после рождения ребенка обсушить кожу и завернуть в другую теплую пеленку

- при проведении реанимационных мероприятий прикрыть теплой пеленкой

- детей до 1500г при проведении реанимационных мероприятий поместить (от нижних конечностей до области шеи) в стерильный целлофановый пакет

- контакт ребенка, не нуждающегося в проведении реанимационных мероприятий, с матерью по типу ?кожа к коже? позволяет избежать гипотермии

- ртутные термометры не позволяют четко зафиксировать гипотермию в том случае, если их шкала начинается с 35С. Если же шкала начинается с 33С, надо обращать особое внимание на тщательное сбрасывание столбика ртути до минимальной отметки.

3) поддержание адекватной оксигенации и вентиляции легких

Балльная система Downes

Оценка тяжести респираторного дистресса
Параметры 0 1 2
ЧД 60 60-80 Более 80
Цианоз Отсутствует При дыхании комнатным воздухом При дыхании 40% кислородом
Раздувание крыльев носа Отсутствует Слабо заметные Умеренные или выраженные
Затрудненный выдох Отсутствует Слышен при аускультации Слышен без стетоскопа
Аускультация Дыхание прослушивается хорошо Дыхание ослабленное Дыхание едва слышно

2-3 балла ? легкий респираторный дистресс

4-6 баллов ? респираторный дистресс средней тяжести

более 6 баллов ? тяжелый респираторный дистресс

Точная оценка тяжести дыхательной недостаточности может быть проведена только на основании оценки КОС артериальной крови.

Лечение дыхательных расстройств:

- обеспечение/восстановление проходимости дыхательных путей

- обеспечение адекватной оксигенации

- обеспечение адекватной вентиляции

- при выраженной морфофункциональной незрелости легких ? заместительная терапия экзогенными сурфактантами

4) поддержание адекватного кровообращения

5) поддержание гомеостаза новорожденного

6) профилактика инфекционных осложнений и лечение ранних неонатальных инфекций

Особенности ухода за тяжелобольными и недоношенными новорожденными

Огромную роль при лечении тяжелобольных новорожденных и выхаживании недоношенных маловесных новорожденных играет создание охранительного режима. В это понятие входят: сведение к минимуму тактильных воздействий на пациента, адекватное обезболивание при необходимости выполнения инвазивных процедур, защита новорожденного от шума и света, комфортное положение ребенка в инкубаторе, максимально приближенное к внутриутробным условиям, избежание беспокойства ребенка.

При выполнении таких манипуляций, как забор капиллярной или венозной крови, постановка венозного или артериального катетера, рекомендуется за 2 минуты до начала процедуры ввести новорожденному в рот (на язык) 0,2-0,3 мл 30% раствора глюкозы. Затем повторно ввести 0,2-0,3 мл 30% раствора глюкозы непосредственно в момент выполнения болезненной манипуляции. Указанный метод не применяется у детей менее 30 недель гестации.

Для защиты новорожденного от воздействий шума и света рекомендуется затемнение окон и использование ламп с приглушенным светом в реанимационном зале. Инкубатор необходимо накрывать толстым одеялом. При необходимости яркого освещения лицо ребенка рекомендуется накрывать плотным фланелевым платком или мягкой легкой пеленкой.

Рекомендуется придание ребенку эмбриональной позы с помощью ?гнезда? - открытого кпереди мешка из плотного мягкого материала (байка, фланель), фиксируемого с боковых сторон ?стенками?, выполненными из пеленок. В подобном ?гнезде? новорожденный уютно укрыт со всех сторон, находясь в эмбриональной позе, что, однако, не мешает визуальному контролю за его состоянием.

Если ребенок интубирован назально, при беспокойстве пациента рекомендуется использование соски-пустышки, что в большинстве случаев позволяет успокоить новорожденного без назначения седативных средств.

Кормление детей, состояние которых после асфиксии быстро стабилизировалось, следует начинать через 3 часа после рождения, детей на ИВЛ ? через 6 ч. Предпочтительно использовать материнское молоко.

Неэффективные и потенциально опасные методы лечения, которые следует исключить из клинической практики.

Введение аналгина и димедрола с целью ?обезболивания? стонущему ребенку в первые часы после перенесенной асфиксии.

Поскольку стон не является признаком испытываемой ребенком боли (при боли ребенок плачет, у него имеется тахикардия), а признаком развивающихся дыхательных нарушений, усилия следует сосредоточить на создании комфортных условий выхаживания, профилактике и коррекции гипотермии, обследовании с целью выявления показаний к началу респираторной терапии. Аналгин может оказать неблагоприятное воздействие на систему кроветворения, а димедрол за счет угнетения дыхания способствовать прогрессированию ателектазирования легких.

Прикладывание пузыря со льдом к голове после перенесенной асфиксии не улучшает прогноз, но, способствуя развитию общей гипотермии, может ухудшить состояние новорожденного.

Гипердиагностика отека мозга и связанное с этим необоснованное применение осмодиуретиков.

Не следует считать, что после перенесенной асфиксии, даже тяжелой, всегда развивается отек мозга. Выявляемое на НСГ диффузное повышение эхогенности мозговых структур чаще связано с венозным застоем, затруднением венозного оттока и может трактоваться как отек мозга только при наличии соответствующей клиники: развитие неврологических изменений с первых часов жизни, прогрессирующая потеря церебральной активности (угнетение-ступор-кома), адинамия, арефлексия, атония (гипотония), судороги, нарушение стволовых функций. Указанная симптоматика при постасфиктическом отеке мозга сочетается с полиорганной недостаточностью.

Необоснованно широкое применение вазоактивных и ноотропных препратов

К настоящему моменту в мире нет доказательных данных об эффективности в остром периоде асфиксии вазоактивных и ноотропных препаратов в плане снижения летальности, инвалидности и улучшения психомоторного развития. В то же время доказана эффективность приведенных выше методов поддержания основных жизненно-важных функций организма, чему и следует уделять первоочередное внимание.

Источник: Методические рекомендации, проекты протоколов - материалы 5 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Москва, 2005

См. другие материалы раздела Педиатрия

Дата написания текста 17.11.2006

Дата создания страницы 17.11.2006Дата последнего обновления 17.11.2006

www.mariamm.ru

Реанимация новорожденных: показания, виды, этапы, медикаменты

По данным статистики, каждому десятому новорожденному ребенку оказывают медицинскую помощь в родильном зале, а 1% из всех рожденных нуждается в проведении полного комплекса реанимационных действий. Высокий уровень подготовки медицинского персонала позволяет увеличить шансы на жизнь и уменьшить возможное развитие осложнений. Адекватная и своевременная реанимация новорожденных - первый шаг к снижению количества смертности и развития заболеваний.

Основные понятия

Что такое реанимация новорожденных? Это ряд мероприятий, которые направлены на оживление организма ребенка и восстановление работы потерянных функций. Он включает в себя:

Доношенные дети не требуют проведения реанимационных мер. Они рождаются активными, громко кричат, пульс и ЧСС находятся в пределах нормы, кожа имеет розовый окрас, ребенок хорошо реагирует на внешние раздражители. Таких детей сразу же кладут на живот матери и укрывают сухой теплой пеленкой. Из дыхательных путей аспирируют слизистое содержимое, чтоб восстановить их проходимость.

Проведение сердечно-легочной реанимации считается экстренным оказанием помощи. Она проводится в случае остановки дыхания и работы сердца. После подобного вмешательства, в случае благоприятного результата, применяются основы интенсивной терапии. Подобное лечение направлено на устранение возможных осложнений остановки работы важных органов.

Если пациент не может самостоятельно поддерживать гомеостаз, то реанимация новорожденного включает искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) или постановку кардиостимулятора.

Что нужно для проведения реанимации в родильном зале?

Если потребность в оказании подобных мероприятий невелика, то для их проведения потребуется один человек. В случае тяжелой беременности и ожидания проведения полного комплекса реанимационных действий в родильном находятся два специалиста.

Реанимация новорожденного в родильном зале требует тщательной подготовки. Перед процессом родов следует проверить наличие всего необходимого и удостовериться в рабочем состоянии аппаратуры.

  1. Нужно подключить источник тепла, чтоб реанимационный столик и пеленки были прогреты, одну пеленку свернуть в виде валика.
  2. Проверить, правильно ли установлена система подачи кислорода. Должно быть достаточное количество кислорода, правильно отрегулированное давление и скорость подачи.
  3. Следует проверить готовность оборудования, которое требуется для отсасывания содержимого дыхательных путей.
  4. Приготовить инструменты для устранения желудочного содержимого в случае аспирации (зонд, шприц, ножницы, закрепляющий материал), аспиратор мекония.
  5. Подготовить и проверить целостность реанимационного мешка и маски, а также набора для интубации.

Набор для интубации состоит из эндотрахеальных трубок с проводниками, ларингоскопа с разными клинками и запасными батарейками, ножниц и перчаток.

В чем заключается успех мероприятий?

Реанимация новорожденных в родильном зале основывается на следующих принципах успеха:

  • доступность бригады реанимации - на всех родах должны присутствовать реаниматологи;
  • скоординированная работа - бригада должна работать слаженно, дополняя друг друга как один большой механизм;
  • квалифицированные сотрудники - каждый реаниматолог должен иметь высокий уровень знаний и практических навыков;
  • работа с учетом реакции больного - реанимационные действия должны начаться моментально при появлении их необходимости, дальнейшие меры проводятся в зависимости от реакции организма больного;
  • исправность аппаратуры - оборудование для проведения реанимации должно быть исправным и доступным в любое время.

Причины необходимости проведения мероприятий

К этиологическим факторам угнетения работы сердца, легких и других жизненно важных органов новорожденного относят развитие асфиксии, родовые травмы, развитие врожденной патологии, токсикоз инфекционного генеза и другие случаи невыясненной этиологии.

Детская реанимация новорожденных и ее необходимость может быть спрогнозирована еще в период вынашивания ребенка. В таких случаях, бригада реаниматологов должна быть наготове, чтоб моментально оказать помощь малышу.

Необходимость проведения подобных мероприятий может появляться при следующих состояниях:

  • много- или маловодие;
  • перенашивание;
  • диабет матери;
  • гипертоническая болезнь;
  • инфекционные заболевания;
  • гипотрофия плода.

Также есть ряд факторов, которые уже возникают в период родов. В случае их появления можно ожидать необходимость проведения реанимационных мероприятий. К таким факторам относятся брадикардия у ребенка, кесарево сечение, преждевременные и стремительные роды, предлежание или отслойка плаценты, гипертонус матки.

Асфиксия новорожденных

Развитие нарушения процессов дыхания с гипоксией организма обусловливает появление расстройств со стороны системы кровообращения, обменных процессов и микроциркуляции. Далее появляется разлад работы почек, сердца, надпочечников, головного мозга.

Асфиксия требует немедленного вмешательства, чтоб уменьшить возможность развития осложнений. Причины появления расстройств дыхания:

  • гипоксия;
  • нарушение проходимости дыхательных путей (аспирация кровью, слизью, меконием);
  • органические поражения головного мозга и работы ЦНС;
  • пороки развития;
  • недостаточное количество сурфактанта.

Диагностика необходимости реанимационного вмешательства проводится после оценки состояния ребенка по шкале Апгар.

Что оценивается0 баллов1 балл2 балла
Состояние дыханияОтсутствуетПатологическое, неритмичноеГромкий крик, ритмичное
ЧССОтсутствуетМеньше 100 ударов в минутуБолее 100 ударов в минуту
Окрас кожиЦианозРозовая кожа, конечности синюшныеРозовый
Состояние мышечного тонусаОтсутствуетКонечности немного согнуты, тонус слабыйАктивные движения, хороший тонус
Реакция на факторы раздраженияОтсутствуетСлабо выраженнаяХорошо выраженная

Оценка состояния до 3 баллов говорит о развитии тяжелой асфиксии, от 4 до 6 - асфиксия средней степени тяжести. Реанимация новорожденного при асфиксии проводится немедленно после оценки его общего состояния.

Последовательность проведения оценки состояния

  1. Ребенок помещается под источник тепла, его кожу высушивают теплой пеленкой. Из носовой полости и рта отсасывается содержимое. Проводится тактильная стимуляция.
  2. Проводится оценка дыхания. В случае нормального ритма и наличия громкого крика, переходят к следующему этапу. При неритмичном дыхании проводят ИВЛ кислородом на протяжении 15-20 мин.
  3. Проводится оценка ЧСС. Если пульс выше 100 ударов в минуту, переходят на следующий этап осмотра. В случае частоты сердечных сокращений менее 100 ударов проводят ИВЛ. Затем проводят оценку эффективности мероприятий.
    • Пульс ниже 60 - непрямой массаж сердца+ИВЛ.
    • Пульс от 60 до 100 - ИВЛ.
    • Пульс выше 100 - ИВЛ в случае неритмичности дыхания.
    • После 30 секунд, при неэффективности непрямого массажа с ИВЛ, необходимо проводить лекарственную терапию.
  4. Проводится осмотр окраса кожи. Розовый цвет свидетельствует о нормальном состоянии ребенка. При цианозе или акроцианозе необходимо дать кислород и наблюдать за состоянием малыша.

Как проводят первичную реанимацию?

Обязательно моют и обрабатывают руки антисептиком, одевают стерильные перчатки. Время рождения ребенка фиксируется, после проведения необходимых мероприятий - документируется. Новорожденного укладывают под источник тепла, оборачивают сухой теплой пеленкой.

Чтоб восстановить проходимость дыхательных путей, можно опустить головной конец и положить ребенка на левый бок. Это остановит процесс аспирации и позволит удалить содержимое рта и носа. Аккуратно отсасывают содержимое, не прибегая к глубокому введению аспиратора.

Если подобные мероприятия не помогают, реанимация новорожденного продолжается путем санации трахеи с помощью ларингоскопа. После появления дыхания, но отсутствии его ритмичности, ребенок переводится на ИВЛ.

Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных принимает ребенка после проведения первичных реанимационных мероприятий для оказания дальнейшей помощи и поддержания жизненных функций.

Вентиляция легких

Этапы реанимации новорожденных включают проведение искусственной вентиляции. Показания к проведению вентиляции:

  • отсутствие дыхания или появление судорожных дыхательных движений;
  • пульс менее 100 раз в минуту, независимо от состояния дыхания;
  • стойкий цианоз при нормальной работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Этот комплекс мероприятий осуществляется с помощью маски или мешка. Голову новорожденного немного запрокидывают назад и на лицо накладывается маска. Ее удерживают указательными и большими пальцами. Остальными выводят челюсть ребенка.

Маска должна находиться на области подбородка, носа и рта. Достаточно вентилировать легкие с частотой от 30 до 50 раз за 1 минуту. Вентиляция с помощью мешка может вызвать попадание воздуха в полость желудка. Убрать ее оттуда можно с помощью желудочного зонда.

Чтоб проконтролировать эффективность проведения, необходимо обратить внимание на подъем грудной клетки и изменение ЧСС. За ребенком продолжается наблюдения до полного восстановления ритма дыхания и сердечных сокращений.

Для чего и как проводят интубацию?

Первичная реанимация новорожденных включает также проведение интубации трахеи, в случае неэффективности ИВЛ на протяжении 1 минуты. Правильный выбор трубки для интубации - один из важных моментов. Его делают в зависимости от массы тела ребенка и его гестационного возраста.

Интубация проводится также в следующих случаях:

  • необходимость убрать аспирацию мекония из трахеи;
  • проведение продолжительной вентиляции;
  • облегчение управляемости реанимационными мероприятиями;
  • введение адреналина;
  • глубокая недоношенность.

На ларингоскопе включают освещение и берут в левую руку. Правой рукой придерживают голову новорожденного. Клинок вводится в рот и проводится до основания языка. Приподнимая клинок по направлению к рукоятке ларингоскопа, реаниматолог видит голосовую щель. Трубку для интубации вводят с правой стороны в ротовую полость и проводят через голосовые связки в момент их размыкания. Это происходит на вдохе. Трубка проводится до запланированной отметки.

Удаляют ларингоскоп, затем - проводник. Правильность введения трубки проверяют сжиманием дыхательного мешка. Воздух попадает в легкие и вызывает экскурсию грудной клетки. Далее подключается система снабжения кислородом.

Непрямой массаж сердца

Реанимация новорожденного в родильном зале включает проведение непрямого массажа сердца, проведение которого показано при ЧСС менее 80 ударов в минуту.

Существует два способа проведения непрямого массажа. При использовании первого, надавливание на грудную клетку проводится с помощью указательного и среднего пальца одной руки. В другом варианте массаж проводится большими пальцами обеих рук, а остальные пальцы участвуют в поддержке спины. Реаниматолог-неонатолог проводит надавливание на границе средней и нижней трети грудины, чтоб грудная клетка прогиналась на 1,5 см. Частота нажатий - 90 в минуту.

Обязательно необходимо следить, чтоб вдох и нажатие на грудную клетку не проводились одномоментно. В паузе между надавливаниями, нельзя убирать руки с поверхности грудины. Нажатие на мешок делают после каждых трех надавливаний. За каждые 2 секунды нужно провести 3 надавливания и 1 вентиляцию.

Действия при загрязненности вод меконием

Особенности реанимации новорожденных включают помощь при окрашивании околоплодных вод меконием и оценке ребенка по шкале Апгар менее 6 баллов.

  1. В процессе родов после появления головки из родовых путей сразу же аспирировать содержимое полости носа и рта.
  2. После рождения и помещения малыша под источник тепла, до первого вдоха желательно провести интубацию трубкой наибольшего возможного размера, чтоб извлечь содержимое бронхов и трахеи.
  3. Если удается извлечь содержимое и оно имеет примесь мекония, то необходимо реинтубировать новорожденного другой трубкой.
  4. Вентиляция налаживается только после того, как все содержимое было извлечено.

Лекарственная терапия

Детская реанимация новорожденных основана не только на проведении ручных или аппаратных вмешательств, но и на использовании медикаментозных средств. В случае проведения ИВЛ и непрямого массажа, когда мероприятия неэффективны более 30 секунд, используют лекарственные препараты.

Реанимация новорожденных подразумевает использование адреналина, средств для восстановления объема циркулирующей крови, гидрокарбоната натрия, налоксона, допамина.

Адреналин вводится через интубационную трубку в трахею или в вену струйно. Концентрация препарата - 1:10 000. Препарат используется для увеличения силы сокращения сердца и ускорения ЧСС. После эндотрахеального введения продолжают ИВЛ, чтоб препарат мог равномерно распределиться. При необходимости средство вводят через 5 минут.

Расчет дозы препарата в зависимости от веса ребенка:

  • 1 кг - 0,1-0,3 мл;
  • 2 кг - 0,2-0,6 мл;
  • 3 кг - 0,3-0,9 мл;
  • 4 кг - 0,4-1,2 мл.

При кровопотере или необходимости восполнить объем циркулирующей крови, используются альбумин, физиологический раствор натрия хлорида или раствор Рингера. Препараты вводятся в вену пуповины струйно (10 мл на 1 кг массы тела ребенка) медленно на протяжении 10 минут. Введение восполнителей ОЦК позволяет повысить артериальное давление, снизить уровень ацидоза, нормализовать частоту пульса и улучшить тканевой обмен.

Реанимация новорожденных, сопровождаемая эффективной вентиляцией легких, требует введения гидрокарбоната натрия в пупочную вену для уменьшения признаков ацидоза. Препарат нельзя использовать до тех пор, пока не налажена адекватная вентиляция легких ребенка.

Допамин используется для увеличения сердечного индекса и клубочковой фильтрации. Препарат расширяет сосуды почек и повышает клиренс натрия при использовании инфузионной терапии. Вводится внутривенно микроструйно под постоянным мониторингом АД и ЧСС.

Внутривенно вводится налоксон из расчета 0,1 мл препарата на 1 кг массы тела ребенка. Средство применяется в случае, когда окрас кожи и пульс нормальный, но есть признаки угнетения дыхания. Новорожденному нельзя вводить налоксон тогда, когда мать употребляет наркотические препараты или проходит лечение с помощью наркотических анальгетиков.

Когда прекращать реанимирование?

ИВЛ продолжается до тех пор, пока ребенок не наберет 6 баллов по Апгар. Такая оценка проводится через каждые 5 минут и длится до получаса. Если по истечении этого времени новорожденный имеет показатель менее 6, то его переводят в ОРИТ роддома, где проводится дальнейшая реанимация, интенсивная терапия новорожденных.

Если эффективность реанимационных мер полностью отсутствует и наблюдается асистолия и цианоз, то мероприятия продолжаются до 20 минут. При появлении хоть малейших признаков эффективности, их продолжительность увеличивается на все то время, пока меры дают положительный результат.

Отделение реанимации новорожденных

После успешного восстановления работы легких и сердца новорожденного переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там работа врачей направлена на предотвращение возможных осложнений.

Новорожденный после реанимации нуждается в профилактике возникновения отечности головного мозга или других нарушений ЦНС, восстановлении работы почек и выделительной функции организма, нормализации кровообращения.

У ребенка могут появляться обменные нарушения в виде ацидоза, лактатацидоза, что обусловлено нарушениями периферической микроциркуляции. Со стороны головного мозга возможно появление судорожных приступов, кровоизлияния, инфаркта головного мозга, отека, развитие коматозного состояния. Также могут появляться нарушения функции желудочков сердца, острая недостаточность почек, атония мочевого пузыря, недостаточность надпочечников и других эндокринных органов.

В зависимости от состояния малыша, его помещают в кувез или кислородную палатку. Специалисты наблюдают за работой всех органов и систем. Кормить позволяют ребенка только через 12 часов, в большинстве случаев - через назогастральный зонд.

Ошибки, допускать которые запрещено

Строго запрещается проводить мероприятия, безопасность которых не доказана:

  • обливать малыша водой;
  • сжимать ему грудную клетку;
  • наносить удары по ягодицам;
  • направлять в лицо кислородную струю и тому подобное.

Раствор альбумина нельзя использовать для увеличения начального ОЦК, поскольку это повышает риск летального исхода новорожденного.

Проведение реанимационных мероприятий не обозначает, что малыш будет иметь какие-либо отклонения или осложнения. Многие родители ожидают патологических проявлений после того, как находился новорожденный в реанимации. Отзывы о подобных случаях показывают, что в дальнейшем дети имеют такое же развитие, как и их сверстники.

fb.ru

Проблемы с ребёнком при родах (опасность для жизни новорожденного)

По данным Всемирной организации здравоохранения от 2 до 10% новорожденных нуждаются в оказании им специализированной помощи сразу после рождения. Это может быть связано как с осложнениями, возникшими в родах, так и проблемами, начавшимися еще внутриутробно. Так или иначе, но сразу после появления ребенка на свет его состояние может быть нарушено. В таких ситуациях врач должен предпринять все меры, чтобы помочь ребенку адаптироваться к жизни вне утробы матери.

Если ребенок рождается в тяжелом состоянии, требующем реанимации, то сразу же после его рождения акушерка перерезает пуповину, а самого ребенка переносит на специальный реанимационный столик, где есть все необходимое оборудование для оказания первичной реанимационной помощи новорожденному. Маме при этом обязательно должны сказать, что случилось с ребенком, и что с ним будут делать.

Если организм ребенка хорошо откликается на проводимые реанимационные мероприятия, и состояние его быстро нормализуется, после полного и тщательного осмотра врачом его могут выложить к маме на живот в контакт «кожа к коже». И дальше его послеродовый период ничем не будет отличаться от такового у здоровых деток. Но так, к сожалению, бывает не всегда. Если после реанимации ребенок будет нуждаться в дальнейшем лечении, его переведут в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Что такое ОРИТН?  

ОРИТН – отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных - это специализированное отделение, где оказывают уход и лечение деткам, которые имеют серьезные проблемы со здоровьем. В нем есть все необходимое современное оборудование для реанимации и выхаживания новорожденных детей, а также для оказания квалифицированной помощи в первые дни жизни ребенка: кювезы, реанимационные столики, аппараты искусственной вентиляции легких, системы мониторного контроля за состоянием новорожденных, лампы фототерапии, инфузионные насосы и прочее оборудование. Как правило, в таких отделениях оказанием помощи новорожденным детям занимаются высококвалифицированные врачи и медсестры.

Родителям очень удобно вести специальный дневник пребывания малышей в отделении реанимации, чтобы отслеживать любые изменения в состоянии ребенка.

В перинатальных центрах и во многих крупных городских/областных родильных домах существуют такие отделения. Ребенка переводят в это отделение, и он не покидает стен роддома до нормализации состояния. Но в небольших родильных домах и родильных отделениях при центральных районных больницах отделений реанимации новорожденных нет. В них есть только небольшая палата интенсивной терапии, где малыши не могут оставаться долго. Поэтому, если ребенок нуждается в длительном лечении и реабилитации, его переводят в ОРИТН детской областной или городской больницы, на базе которой есть такое отделение. После нормализации состояния ребенка для следующего этапа выхаживания или реабилитации дети переводятся в специализированные детские больницы, где есть отделения патологии или второго этапа выхаживания новорожденных.

В ОРИТН малыша помещают в открытые реанимационные системы или кювез. Кювез - это специальные устройства, сделанные из прозрачной пластмассы, которые поддерживают температуру ребенка постоянной, ограничивают потерю жидкости и уменьшают возможность занесения инфекции. Если состояние ребенка крайне тяжелое и у него есть проблемы с дыханием, ему может быть подключен аппарат искусственной вентиляции легких. Поскольку работа всех систем организма ребенка страдает, ему внутривенно должны вводиться лекарства и специальные растворы, заменяющие питание.

Внутривенное питание используется до тех пор, пока ребенок не сможет усваивать молоко. Тогда ребенка начинают кормить через зонд. Постепенно, когда у малыша появляются сосание и глотание, его могут начать кормить другим альтернативным способом и затем пробовать прикладывать к груди матери.

Ребенок всегда нуждается в маме!  

Любой новорожденный нуждается в тепле, любви и заботе. И только мама может дать своему ребенку все самое наилучшее. Отделение матери от ребенка – самый наихудший сценарий в роддоме, который можно себе представить (так отсутствует тепловая цепочка, которая так нужна новорожденному). Это негативно влияет на состояние здоровья, как мамы, так и малыша. Мать и ребенок должны находиться в постоянном контакте, даже если с ребенком что-то не так (детальнее об этом читайте в статье «Совместное пребывание матери и ребёнка»). Поэтому во многих странах во всем мире функционируют такие отделения реанимации, где мать и дитя находятся вместе круглосуточно. Многочисленные исследования показывают, что физический контакт ребенка и матери, ее вовлечение в уход за больным малышом (например: кормление, смена подгузника) приводят к более быстрому выздоровлению ребенка. Это также помогает налаживанию лактации и предотвращает заболевания больничными инфекциями.

Совместное пребывание матери и ребенка в ОРИТН позволяет матери дольше кормить своего ребенка грудью и наслаждаться материнством. Но, к сожалению, в нашей стране практически нет таких детских больниц, где в отделении интенсивной терапии новорожденных были бы созданы условия для совместного пребывания мамы и ребенка. Будучи в роддоме мама имеет возможность посещать малыша в ОРИТН и оставаться с ним так долго, как она хочет. В детских же больницах в лучшем случае есть отдельные палаты для мам, куда госпитализируют женщину после выписки из роддома.

Тем не менее, посещая ОРИТН, маме нужно стараться как можно больше времени проводить с малышом. Во время этих визитов очень важно сохранять спокойствие и не поддаваться унынию, так как между мамой и малышом все еще существует незримая связь, и малыш очень чутко реагирует на мамино настроение. Нужно разговаривать с ним, можно нежно погладить за ручку, если в силу его состояния его еще нельзя достать из кювеза. Можно сцеживаться рядом с малышом. Ученые обнаружили, что если мама сцеживается рядом с малышом или хотя бы думает о нем, в ее крови выше уровень гормонов, отвечающих за лактацию. А это значит, что у нее будет больше молока.

Сохраним молочко для кормления малыша!  

Когда малыш не находится с мамой вместе, одна из главных маминых задач будет заключаться в налаживании лактации, чтобы как только малыша можно будет кормить, ему дали мамино молочко. Для этого нужно начать сцеживаться как можно раньше после родов, желательно уже через 2 часа. Вначале мама может сцедить только несколько капель молозива, но это способствует началу молокообразования, точно так же, как сосание ребенком груди после родов помогает началу секреции молока.

Мама должна сцеживать столько молока, сколько она может, и так часто, как ребенок бы сосал грудь. Это должно происходить не реже чем каждые три часа, а также ночью. Если мама будет сцеживать молоко только несколько раз в день или с большими временными промежутками между сцеживаниями, она не сможет вырабатывать достаточно молока. Кроме того, у нее могут возникнуть нежелательные проблемы с грудью, например, нагрубание.

Иногда матери, чьи дети находятся в ОРИТН и не могут сосать грудь, получают ошибочную рекомендацию сцеживать только одну грудь за одно сцеживание, а вторую «сохранять» на следующее. Такая рекомендация может привести к снижению выработки молока, потому что молоко нельзя копить. Поэтому сцеживать следует каждый раз обе груди.

Как только состояние ребенка улучшится, и его можно будет кормить, мамино молочко станет очень необходимо.

Дома с ребенком после роддома!  

После выписки из больницы малыш требует особого ухода и внимания. Все мамино внимание будет сосредоточено на ребенке, поэтому ей как никогда будет нужна поддержка всех членов семьи. Благодаря любви и поддержке близких, малыш быстрее пойдет на поправку.

При организации ухода за малышом после выписки из больницы важно помнить, что такие детки очень предрасположены к инфекции, так как их иммунная система ослаблена. Поэтому лучше ограничить число посетителей, гостей и походы куда либо, хотя бы в первый месяц пребывания дома. Разумеется, контакты с детьми или взрослыми с подозрением на ОРВИ или грипп исключены.

Но лучшей защитой от инфекции станет мамино молочко. Поэтому соблюдение всех правил грудного вскармливания поможет маме сохранить лактацию, а малышу окрепнуть. Важно также следовать всем рекомендациям врача, которые были даны при выписке. А в случае каких-либо непредвиденных обстоятельств, срочно обратиться за помощью.

При правильном уходе состояние здоровья малыша быстро восстановится, и он ничем не будет отличаться от своих сверстников.

teddyclub.info

Поступление новорожденного ребенка в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР)

Поступление в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР).

.

Врач, передающий ребенка в ОИТР, остается там до подключения ребенка к монитору и стабилизации состояния. Также контролировать ИВЛ.

До получения результатов газового состава крови и рентгеновского снимка параметры ИВЛ выставлять так, чтобы грудная клетка слегка приподнималась и чтобы ребенок был синхронизирован с аппаратом.

Опасайтесь гипервентиляции! Риск в эту фазу очень высок.

Медицинскому персоналу необходимы руки, место, время и тишина для оказания помощи ребенку.

Контроль КОС, глюкозы и гематокрита.

Определить план лечения, план инфузионной терапии и обратить внимание на рутинные мероприятия (например, назначение антибиотиков и витамина К (конакиона).

При первой возможности полное описание статуса ребенка на момент поступления в ОИТР. У нестабильных детей — ограничиться наиболее важными параметрами.

Описание статуса

Витальные параметры:

  • давление, частота дыхания и сердечных сокращений, температура тела;
  • вес, длина, окружность головы с обозначением перцентилей;
  • клиническое определение зрелости, если нет данных от акушеров.

Общее состояние: стабильный, нестабильный, на ИВЛ, в плохом состоянии, розовый и т.д. Повреждения, пороки развития?

Голова: роднички, форма и швы черепа, повреждения?

Глаза: открывание и положение, реакция зрачка?

Уши: ушная раковина, ушные привески?

Нос: хоаны проходимы?

Ротоглотка: небо закрыто? Для проверки обычно бывает достаточно слегка приподнять верхнюю часть туловища ребенка и надавить на нижнюю челюсть — ребенок тут же открывает рот. Пальцем проверить твердое небо.

Шея и затылок: зоб, неправильное положение, интактность ключиц?

Легкие: одинаковая проводимость с обеих сторон, дыхательные шумы, экскурсия грудной клетки у ребенка на ИВЛ?

Сердце: тоны сердца чистые и постоянные, сердечные шумы, пульс на всех четырех конечностях одинаковый, перфузия, время заполнения капилляров, микроциркуляция?

Живот: размеры селезенки, почек и печени (см. ниже реберной дуги), перистальтика, лупок?

Гениталии: соответствие возрасту, положение яичек, фимоз?

Внимание: не пропустить атрезию ануса!

Конечности: теплые или холодные, пороки развития, контрактуры, кровоснабжение пальцев ног при артериальном пупочном катетере?

Неврология: рефлексы, мышечный тонус (гипотония), клонические судороги?

Кожа: повреждения, гематомы, зрелость, нейропорус?

Документация

История болезни является официальной документацией. Все записи должны быть читабельны с указанием времени, даты и обязательно подписаны. Запрещается использование корректоров! В случае ошибки — зачеркнуть (не делая запись нечитабельной) и завизировать ошибку. Использовать корректные термины и выражения и избегать сокращений.

Содержание документации:

  • протокол реанимации;
  • полный анамнез матери (течение беременности и общий анамнез);
  • дата предполагаемых родов, отхождение вод, адрес акушера и, возможно, педиатра;
  • при переводе из другого стационара — данные перевода;
  • статус матери по гепатиту В: если неизвестен — уточнить или установить в течение 12 часов;
  • ЦМВ-статус матери для детей со сроком гестации < 32 нед.;
  • все лабораторные исследования;
  • уровень лейкоцитов, температура, СРВ, при необходимости уровень интерлейкина-6 (у матери);
  • билирубиновая кривая;
  • микробиологические исследования;
  • препараты и инфузионные планы;
  • кривая массы веса. Соматограмма в зависимости от срока гестации;
  • «кривые» отражают факты, что сделано и как изменился показатель. Заполняются совместно врачами и средним медицинским персоналом.

Подробные динамические протоколы:

Каждую смену (как минимум один ра:. в день) необходимо писать подробный унифицированный протокол с указанием основных проблем. Стандартное систематическое выделение клинических проблем («проблемные страницы») облегчают коллегам быстрое понимание ситуации. Здесь необходимо указывать все рассуждения, почему что-то было проведено или не проведено.

Проблемные страницы:

  • питание/инфузия: введение и выделение жидкости, баланс;
  • метаболизм: напр., электролитные нарушения, колебания глюкозы, ацидоз;
  • дыхание: например, ИВЛ; данные рентгенограммы грудной клетки:
  • сердечно-сосудистая система: например, проблемы с давлением, персистирующий артериальный проток
  • гематология: например, билирубин, анемия;
  • инфекция;
  • почки;
  • неврология;
  • эндокринология;
  • социальные проблемы.

Лабораторные исследования при поступлении

Пробирки с сывороткой:

  • билирубин (коньюгированный и неконъюгированный), СРВ, общий белок, при необходимости — натрий, калий кальций, интерлейкин-6:
  • проконтролировать, была ли взята пуповинная кровь на группу и пробу Кумбса, если нет — повторить.

Пробирки для определения уровня глюкозы с капилляром: глюкоза крови.

Пробирки с ЭДТА: общий анализ крови, тромбоциты, лейкоцитарная формула.

Гематокрит (методом центрифугирования).

Анализ газового состава крови.

Бактериологическое исследование.

  • возбудители воспаления и гноеродные микроорганизмы, грибы;
  • посев крови на аэробы (венозная или артериальная кровь, по 0,5-1 мл);
  • мазки: мазки с поверхностей (мазок из уха или пупка);
  • аспират желудочного сока, при необходимости — эндотрахеальный аспират.

Другие исследования:

Рентген:

  • снимок грудной клетки;
  • снимок грудной клетки и живота (бэбиграмма) при: артериальном пупочном катетере; ЦБК (центральный венозный катетер); венозном пупочном катетере; бэбиграмма выполняется только у очень маленьких детей. В противном случае, выполнение двух отдельных снимков без дополнительной лучевой нагрузки обеспечивает лучшее качество (фокус)
  • Показания: каждый ребенок на ИВЛ (в том числе и при фарингеальной вентиляции); каждый ребенок с диспноэ > 2 часов; контроль стояния катетера.

Внимание: для очень маленьких детей непосредственно перед снимком согреть рентгеновские кассеты в инкубаторе.

Сонография ультразвуковое исследование головного мозга всегда проводить в первые сутки жизни: имеются ли результаты пренатального ультразвукового исследования (почки?).

Другие важные вопросы

Родители:

  • провести беседу с родителями о состоянии ребенка и времени посещения (принципиально в любое время, но существует более и менее удобное время для посещения ребенка, например, обход);
  • старшие дети также могут посещать стационар, если у них нет инфекций и они привиты по возрасту (ветряная оспа!);
  • информированное согласие родителей на лечение ребенка;
  • тетрадь для записи информации для родителей и фото ребенка;
  • уточнить номер телефона родителей.

Организационные вопросы (обременительны, но необходимы):

  • внести данные пациента в документационную систему;
  • послать предварительный эпикриз гинекологам;
  • при необходимости заказать кровь и вернуть экстренный пакет (0(1) Rh(-), ЦМВ-отрицательный) в родзал;
  • диагноз при поступлении для статистической службы (DRG)*.

Выписка/перевод из отделения интенсивной терапии

Обычно перевод из ОИТР в отделение второго этапа выхаживания или в другую клинику вызывает беспокойство родителей. Поэтому надо тщательно подготовить их к новой ситуации, уточнить адрес клиники, в которую переводится ребенок (место жительства родителей?). По возможности за день до выписки или перевода проинформировать родителей.

Подготовить выписной эпикриз.

Скрининг на наследственные нарушения обмена веществ выполнен, результаты готовы и задокументированы?

Заключительное УЗИ головного мозга, УЗИ тазобедренных суставов, проверка слуха: необходимо и выполнено?

Формальности:

  • документация (см. выше);
  • выписной эпикриз для амбулаторного педиатра, копии для собственной документации, истории болезни и дополнительно для акушеров;
  • короткий эпикриз для амбулаторных медицинских сестер;
  • проконтролировать полноту заполнения тетради с обследованиями и паспорта прививок (внесены ли все обследования и прививки?);
  • задокументировать данные диагноза и длительность ИВЛ!

Дальнейшие обследования: разъяснить родителям необходимость обследований и назначить их сроки. Невролог, кардиолог, слуховой тест, окулист, амбулаторный прием по вопросам мониторинга, бронхопульмональной дисплазии, неонатального ухода.

Перевод и выписка

Перевод: организовать транспорт, на руки выдать копии (не оригиналы!) важнейших исследований, рентгеновских снимков, инфузионных планов и кривых веса, а также врачебный эпикриз

Критерии выписки:

  • выписка как можно более ранняя;
  • ребенок на полном энтеральном питании родители давно участвуют в процессе ухода;
  • ребенок не нуждается в дополнительных источниках тепла;
  • в течение недели у ребенка не было эпизодов апноэ, требующих стимуляции, или брадикардии.

Внимание: вес ребенка имеет второстепенное значение.

Обеспечить домашний уход:

  • Питание: грудное и вскармливание и помощь при нем, амбулаторная акушерка; добавки к питанию; зондирование: может ли мать самостоятельно поставить зонд? Рецепт на зонды.
  • Объяснить, как необходимо выкладывать ребенка, проводить уход за пупком, взвешивание, измерение температуры.
  • Мониторинг: при необходимости выдать монитор, проинструктировать родителей, в том числе в вопросах реанимационных мероприятий; при необходимости назначить кислород в домашних условиях; кислородные баллоны с возможностью заправки более практичны, чем концентратор. Выдать монитор и пульсоксиметр.

Программа амбулаторного наблюдения:

  • организовать уход, психосоциальное обслуживание, при необходимости лечебную гимнастику;
  • необходимы ли расширенные социально-медицинские мероприятия по амбулаторному уходу?

Рецепты на медикаменты (витамины, железо, кальций, фтор) и на предметы ухода. Вовремя выдать рецепты родителям на руки, чтобы была возможность их заказать через местную аптеку. Назначить прием медикаментов в «разумное» время (диуретики не должны назначаться ночью!).

www.sweli.ru


Смотрите также