Омс расшифровка что это такое


Что такое полис ОМС?

Медицина в России давно перешла из разряда бесплатной в разряд страховых. Это значит, что для получения любого вида помощи в медицинских учреждениях человеку необходимо страховое свидетельство. С ним можно получить ограниченный список услуг бесплатно.

Государство установило перечень гарантированных услуг, которые может получить гражданин или любой житель страны, не опустошая свой кошелек. Однако для этого ему потребуется специальный полис – ОМС. 

Что такое полис ОМС

Образец полиса ОМС

ОМС (расшифровывается как «обязательное медицинское страхование») – это страховое свидетельство, по которому государство предоставляет гражданам и проживающим на территории РФ иностранцам бесплатную медицинскую помощь, поддержку, консультирование и лечение. Средства при этом списываются либо с федерального бюджета (если держатель полиса безработный), либо со специальных страховых накоплений держателя, которые вычисляются ежемесячно с заработной платы.

Сам полис оформляется бесплатно для всех категорий граждан. Он дает гарантию того, что человек-держатель на всей территории страны не останется без внимания врачей, если заболел. Однако услуги по этому свидетельству ограничены.

Зачем нужен полис ОМС

По ОМС временно пребывающие граждане и просто граждане России могут получать бесплатную медицинскую помощь в медицинских учреждениях. Без полиса на медпомощь можно рассчитывать только, если ситуация экстренная или непосредственно угрожает вашей жизни. Все остальные виды лечения, осмотры и назначения являются бесплатными только для держателей полиса обязательного страхования.

В перечень услуг входит первичная помощь, амбулаторное лечение и госпитализация.

Какие услуги можно получить по полису ОМС

Стоит отметить, что полный перечень услуг по свидетельству ОМС един для всех регионов, однако могут быть различия в том, как именно медицинское учреждение организовывает работу с пациентами.

Базовая помощь, предоставляемая по полису бесплатно, включает следующие типы и формы медицинских услуг:

  • Неотложка. За вызов скорой платить точно ничего не нужно будет – экстренная помощь предоставляется всем пребывающим (временно и постоянно) на территории всей страны. Если у вас нет этого документа и случилась какая-нибудь критическая ситуация, ее все равно предоставят.
  • Госпитализация. Проводится бесплатно, если человек отравился, получил серьезную травму или страдает от хронической патологии (обострение).
  • Прием у врачей-специалистов – все виды амбулаторных манипуляций, кроме особо сложных. Рассчитывать можно на диагностику болезни, плановые и внеплановые осмотры, процедуры и составление плана лечения, однако, медикаменты придется приобретать за свой счет.
  • Просвещение – консультации, семинары и т.д., способные повысить медицинскую грамотность населения и предотвратить развитие серьезных патологий.
  • Инновационные способы лечения – доступно лишь в некоторых регионах в рамках тестовых программ лечения.
  • Хирургические операции разных уровней сложности.
  • Обеспечение хронических больных медикаментами.
  • Все виды лечения для работников вредного производства.
  • Все виды помощи беременным и новорожденным малышам.

Полный перечень можно узнать обратившись в страховую компанию. В большинстве случаев ОМС хватает, чтобы полностью обезопасить себя и получить необходимую консультацию у врача или лечение.

Список методов лечения, которые включены в программу ОМС, ежегодно претерпевает корректировки, поэтому стоит вовремя уточнять, доступна ли конкретная процедура. Сделать это можно либо у своего лечащего врача, либо в страховой.

Нет комментариев

insure-guide.ru

Расшифровка понятия ОМС и особенности получения полиса медицинского страхования

Аббревиатура ОМС — расшифровывается как обязательное медицинское страхование — появилась в российском законодательстве в 2010 году. Оно гарантирует каждому гражданину страны получение квалифицированной медицинской помощи в объёме, определённом территориальными программами.

Что представляет собой полис ОМП

Гарантией на получение помощи является полис ОМП. Этот документ подтверждает, что оплату за оказываемую гражданину медицинскую помощь будет производить страховая организация, выдавшая полис.

По базовому полису можно осуществить следующие медицинские процедуры:

  • Диагностика;
  • Лечение в амбулатории и стационаре;
  • Профилактическая помощь;
  • Вакцинация;
  • Покупка лекарственных средств по льготным ценам для отдельных категорий граждан;
  • Диспансерное наблюдение детей до 18 лет.

Как выглядит полис

На сегодняшний день можно встретить 3 формы полиса:

  • Бумажный документ;
  • Электронный полис ОМС, представляющий собой пластиковую карту;
  • Универсальная электронная карта (выдаётся по желанию гражданина в ней содержится максимальная информация о владельце, включая все сведения о полисе ОМС).

Бумажный полис

Распечатан на листе формата А5 голубого цвета. На лицевой стороне документа представлен герб и указывается следующая информация:

  • ФИО гражданина;
  • дата его рождения;
  • 16-тизначный номер документа;
  • уникальный штрих-код;
  • голограмма;
  • дата окончания действий полиса.

На оборотной стороне содержатся сведения о медицинском учреждении, к которому прикреплён гражданин с подписью ответственного мед. сотрудника и печатью организации.

Электронный полис

Медицинский полис нового образца представляет собой трёхцветную пластиковую карту (размером с банковскую) в которой содержится чип со сведениями о владельце полиса. На лицевой стороне карты есть:

  • Изображение государственного герба;
  • 16-тизначный номер;
  • Название страховой компании, выдавшей полис;
  • Чип.

На оборотной стороне:

  • Телефон фонда, выдавшего полис;
  • Фото владельца и его личная подпись;
  • ФИО и дата рождения гражданина;
  • Дата окончания действия полиса;
  • Голограмма.

Как получить полис ОМС

Получить полис обязательного медицинского страхования можно даже не выходя из дома. Для этого на официальных сайтах многих страховщиков есть специальные формы для заполнения. Полис в таком случае может быть направлен гражданину по почте. Однако надёжнее получить документ лично.

Алгоритм действий для получения полиса ОМП:

  • Шаг 1: Выбрать страховую компанию.
  • Шаг 2: Собрать необходимые документы.
  • Шаг 3: Написать заявление.
  • Шаг 4: Получить временное свидетельство.
  • Шаг 5: Получить полис.

Как выбрать страховую организацию

Адреса, где можно получить страховой полис обязательного медицинского страхования прописаны на сайте Фонда ОМС. Общие условия страхования клиентов одинаковы практически во всех компаниях, однако подходы к юридической защите граждан при оказании неполной или некачественной юридической помощи могут отличаться.

При выборе страховой организации предпочтение лучше отдавать наиболее распространённым компаниям с более высокими рейтингами, чьи филиалы располагаются ближе всего по территориальности.

Какие документы нужны для получения полиса

Чтобы оформить медицинский полис, для граждан РФ достаточно предоставить паспорт и СНИЛС. Иностранцы должны предоставить свидетельство о регистрации в стране. Детям до 14 лет полис получают родители по предъявлении своего паспорта и свидетельства о рождении несовершеннолетнего.

Заявление о выдаче полиса можно написать прямо в страховой компании, где клиентам выдадут образец.

Что такое временное свидетельство

Обратите внимание

Получить ОМС через Госуслуги пока нет возможности. Возможно, в будущем, разработчики реализуют такой функционал, но пока оформить полис онлайн можно только на сайтах страховщиков.

Временное свидетельство выдаётся гражданину в день подачи заявления на получение полиса ОМС. Оно представляет собой документ, подтверждающий то, что оригинальный полис находится на оформлении. На основании свидетельства можно получать тот же комплекс медицинских услуг, который будет доступен для гражданина после полного оформления страховки.

Срок действия свидетельства составляет 30 дней. В течение этого времени будет подготовлен полис ОМС. О завершении его оформления гражданину сообщат сотрудники страховой компании по телефону или электронной почте (указанным в заявлении).

Где ещё можно получить полис

Кроме обращения напрямую в страховую компанию, можно поменять полис ОМС в МФЦ. Обратиться можно к любому специалисту офиса, который выдаст образец заявления и примет документы для подготовки полиса.

Граждане могут записаться в МФЦ на конкретное время, что избавит их от необходимости стоять в очереди для подачи заявления. Срок изготовления полиса не зависит от того, обращается гражданин в страховую компанию или в МФЦ. Но при обращении в МФЦ есть возможность отслеживать прогресс операции на сайте.

Если у вас остались вопросы по теме статьи — задавайте их в комментариях

tvoipolis.online

Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)?

Одно из важных условий социальной защиты населения страны ― обеспечение ее граждан необходимой медицинской помощью. Услуги здравоохранения, позволяющие получить своевременное врачебное вмешательство, базируются на медицинском страховании. Государство предоставляет возможность своим гражданам и прочим лицам получить обязательное медицинское страхование (ОМС) с достаточным спектром услуг, которые способны поддержать здоровье людей при наступлении страховых случаев. Так что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? Как конституционно защищены права граждан на бесплатную медпомощь? Что гарантирует гражданам система ОМС? Ответим на эти и другие вопросы в данной статье.

Основы ОМС

Обязательное медицинское страхование ― это комплекс мероприятий по охране здоровья, предоставлению бесплатной медицинской помощи в рамках действующего законодательства, а также выполнение профилактических мероприятий. Страхование предоставляет гражданам равные возможности при необходимости врачебного вмешательства. Статья 41 Конституции РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных (муниципальных) учреждениях, которая осуществляется за счет уплаты страховых взносов, средств из бюджета и иных поступлений. Предоставление медицинских услуг производится за счет ранее сформированных средств. К основным гарантированным услугам относятся:

  • Скорая медицинская помощь (сюда не входят санитарно-авиационные услуги);
  • Первичное предоставление медицинской помощи;
  • Лечебно-профилактические мероприятия;
  • Специализированная помощь;
  • Оказание услуг в рамках действующего ОМС.

Реализация работы обязательного медицинского страхования происходит через специализированные юридические организации ― страховые компании. В числе основных задач рассматривается обеспечение населения необходимой медицинской помощью через заключение договоров. Кроме того, через фонды осуществляется оплата оказанных застрахованным лицам (пациентам) услуг лечебным учреждениям, защита прав населения.

Источник финансирования медицинского страхования

Для реализации программы предоставления бесплатной медицинской помощи необходимо иметь существенную финансовую базу. Аккумулятором денежных средств в системе ОМС является федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Основная цель фонда представляется как обеспечение всех лиц, участвующих в страховании, необходимой лечебной и лекарственной помощью. Формирование средств происходит за счет следующих источников:

  • Взносы в ФОМС работодателей за своих работников;
  • Поступления в виде фиксированных платежей от ИП и самозанятых лиц;
  • Поступления из бюджетов субъектов РФ за неработающих.

Страховые взносы как поступления от работодателей начисляются по установленным тарифам на заработную плату наемных работников. Плательщиками являются большинство организаций и работодателей-предпринимателей, за исключением некоторых представителей малого бизнеса, освобожденных от уплаты платежей такого вида.

Ранее фонд обязательного страхования подразделялся на федеральный и территориальный, платежи необходимо было перечислять в каждую из указанных структур. Начиная с 2012 года, территориальный ФОМС упразднили. В настоящее время платежи осуществляются лишь в федеральный ФОМС по основной ставке 5,1%.

Полис ОМС

Гарантированное медицинское обслуживание подтверждается наличием полиса. Получить данный документ можно в страховой медицинской компании после заключения с ней соответствующего договора. Выдача этих документов в системе ОМС производится практически всем лицам, в том числе:

  • Гражданам страны;
  • Неработающему населению и лицам, не достигшим совершеннолетия;
  • Временно или постоянно проживающим на территории РФ;
  • Лицам без гражданства;
  • Беженцам.

Срок действия полиса зависит от статуса застрахованного лица. Для граждан РФ и проживающим постоянно на территории страны ― документ бессрочный. Для временно пребывающих, в том числе беженцев, действие полиса ограничивается установленным сроком нахождения в пределах страны.

Положения о правах застрахованных лиц при наличии полиса перечислены в законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании на территории РФ». Без предъявление документа физическое лицо может рассчитывать только на экстренную бесплатную медицинскую помощь. Действие полиса охватывает всю территорию РФ. В случае отказа медицинских учреждений предоставлять бесплатные услуги в рамках ОМС допускается подача жалобы по месту расположения страховой компании. Наличие полиса ОМС дает некоторые права своим владельцам. С помощью документа становятся доступны следующие виды медицинской помощи:

  • Экстренное оказание медицинских услуг;
  • Амбулаторное лечение в поликлиниках, в том числе диагностические процедуры и диспансеризация, при этом бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в этом случае, как правило, не предусмотрено;
  • Стационарное лечение, включающее в себя и экстренную госпитализацию в целях сохранения здоровья, в том числе и при родах и обострении хронических заболеваний.

Нередко медицинский полис предоставляет возможность провести диагностику заболеваний при помощи специального оборудования. Владелец документа при наличии показаний может стать участником реабилитационных, профилактических и оздоровительных мероприятий. Для льготных категорий населения полис необходим для подтверждения права на бесплатные лекарства. Кроме того, владельцы документа ОМС вправе получить плановую вакцинацию и пройти флюорографическое обследование. Наличие полиса ОМС делает доступными базовые медицинские услуги для широких слоев населения. Особенно важен этот фактор для малоимущих и социально незащищенных лиц.

Как получить полис ОМС?

Полис как документ, подтверждающий право его владельца на получение бесплатной медицинской помощи, необходимо иметь при себе. Он предъявляется при лечении в стационарах, поликлиниках и при услугах скорой.

Полис выдается в страховых компаниях в любых регионах страны. Выбор самой страховой компании является правом любого гражданина и иного лица. Хотя, как правило, результат определяется территориальным наличием страховой организации. В то же время существенных различий при выборе компаний не наблюдается. Спектр оказываемых услуг одинаков, хотя некоторые страховые компании вправе привлекать клиентов различными бонусными программами. Для получения полиса ОМС необходимо предоставить страховым компаниям следующие документы:

  • Удостоверение личности;
  • СНИЛС;
  • Прочие документы, в зависимости от статуса застрахованного лица (свидетельство о рождении, подтверждение временного проживания и прочие).

Часто при обращении первоначально страховые компании выдают временный полис. Его действие ограничивается сроком в 1 месяц, после чего действующий документ заменяется на актуальный образец. Временный полис имеет те же полномочия, что и постоянный. При утрате полиса, смене фамилии владельца предполагается замена.

Полис, как документ обязательного медицинского страхования, лучше сделать заблаговременно. В этом случае при появлении неожиданных проблем со здоровьем не будет бюрократических препятствий в получении медицинской помощи.

Что включает в себя бесплатная медицинская помощь?

Бесплатная медицинская помощь, на которую могут рассчитывать граждане, застрахованные в системе ОМС, входит в базовую программу. Перечень заболеваний, в связи с возникновением которых доступна помощь по системе ОМС, достаточно обширен. Сюда входят следующие страховые случаи:

  • Беременность, роды, уход за детьми;
  • Инфекционные и бактериальные заболевания;
  • Болезни эндокринной системы;
  • Проблемы с органами пищеварения;
  • Заболевания ушей, глаз;
  • Болезни в результате хромосомных нарушений;
  • Снижение иммунных сил организма;
  • Отравления;
  • Заболевания нервной системы;
  • Прочие страховые случаи.

Право на получение бесплатной помощи регулируется законодательством Российской Федерации, а помощь, входящая в базовую программу (профилактическая, специальная, высокотехнологичная, скорая), регламентируется статьей 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Заключение

Права граждан на получение бесплатной медицинской помощи регулируются Конституцией РФ, согласно которой действуют специальные программы по охране здоровья населения России. Общий механизм ОМС представляет собой обязанность, возложенную на определенных лиц законом, производить взносы в фонд ОМС для страхования и защиты интересов, связанных с расходами на медпомощь. Для работающего населения такими лицами являются работодатели, для неработающего - региональные органы власти.

insur-portal.ru

ОМС (обязательное медицинское страхование) - что это такое, закон, что дает полис, как выглядит

Сегодня в Российской Федерации эффективно действует система ОМС – обязательного медицинского страхования. Благодаря ей все лица, имеющие полис соответствующего типа, имеют гарантированное право на получение медицинской помощи бесплатно.

Работа данной системы регламентируется действующим законодательством и Постановлениями Правительства.

Что это такое

Аббревиатура ОМС расшифровывается как «обязательное медицинское страхование граждан». Данная структура позволяет обеспечить надлежащей медицинской помощью все население страны.

Застраховать свое здоровье могут любые физические лица, независимо от их пола, национальной принадлежности, возраста, положения в обществе (социального статуса).

Участниками системы ОМС являются следующие субъекты:

  • физические лица, заключившие договор и имеющие специальный полис;
  • страховщики;
  • фонды ОМС различного типа (существуют территориальные и федеральные);
  • медицинские учреждения, обладающие соответствующей лицензией на осуществление определенного рода деятельности.

В системе ОМС застрахованы все граждане Российской Федерации без исключения. Право на получение страхового полиса имеют иностранцы, постоянно проживающие на территории России.

В качестве страхователей в системе рассматриваемого типа выступают:

  • учреждения;
  • предприятия;
  • непосредственно государство.

Предприятия перечисляют в территориальные либо федеральные фонды ОМС 5.1% от всей суммы заработных плат. Медицинское страхование неработающих граждан оплачивает непосредственно государство.

Важнейшим звеном ОМС являются специальные фонды. Они представляют собой некоммерческие организации, в которых аккумулируются все денежные перечисления в пользу системы медицинского страхования.

Они обеспечивают финансовую стабильность, а также при необходимости осуществляют материальную поддержку страховых компаний.

Непосредственными участниками ОМС являются коммерческие страховые компании. Они обязаны иметь соответствующую государственную лицензию на осуществление страховой деятельности.

Они заключают договора с медицинскими учреждениями на осуществление обслуживания своих клиентов, выдают медицинские полисы, осуществляют контроль качества и сроков оказания медицинской помощи.

Медицинские учреждения являются конечным сегментом ОМС. Граждане российской федерации обращаются в них для получения соответствующей помощи. Наличие полиса описанного образца дает полное право на бесплатное получение медицинских услуг.

Закон об ОМС

На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Основной функцией данного закона является регулирование взаимоотношений всех участников системы обязательного медицинского страхования (страховщиков, страхователей, фондов, государственных органов).

Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.

Дополняют действие ФЗ №326:

  • закон от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
  • закон от 16.07.99 г. №165-ФЗ «Об основах ОМС».

Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.

За соблюдение рассматриваемого закона в первую очередь наблюдает федеральный и региональный фонд ОМС.

В каждой организации имеется специальный юридически-правовой отдел, выполняющий функцию надзора в сфере соблюдения действующего на территории РФ законодательства.

Что дает полис

Полис ОМС подтверждает наличие у гражданина права на получение бесплатной медицинской помощи.

При его наличии застрахованное лицо имеет право обратиться в следующие учреждения:

  • поликлинику к которой приписан застрахованный;
  • травматологию;
  • стоматологию;
  • онкологические отделения, диспансеры;
  • КВД;
  • стационары-участники ОМС.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить практически любую медицинскую помощь.

Данный документ на сегодняшний день является обязательным для предоставления в медицинское учреждение при обращении. Если полис ОМС по какой-то причине отсутствует, то физическое лицо может получить медицинское обслуживание на платной основе.

Как он выглядит

Сегодня полис обязательного медицинского страхования имеет стандартный вид. Причем его формат не зависит от того, услугами какой страховой компании гражданин пользуется. Внешний вид зависит лишь от типа медицинского полиса.

С недавнего времени осуществляется реформа системы медицинского страхования. Именно в связи с этим был выпущен страховой полис нового образца. Он имеет вид пластиковой карты, на лицевой стороне которой присутствует индивидуальный номер карты.

Invalid Displayed Gallery

На обратной стороне имеется следующая информация:

  • подпись страхователя;
  • фотография страхователя;
  • срок действия;
  • пол и дата рождения.

На полис наносится просто копия изображения, оно не является ЭЦП. В качестве фотографии может использоваться даже картинка с не очень высоким качеством. Длительность действия документа определяется многими факторам.

Также существует ещё один тип полиса – временный. Он выдается сроком на 30 дней в случае возникновения ситуации, когда пластиковый полис изымается.

Такое случается, если ранее у лица полис рассматриваемого типа попросту отсутствовал, либо осуществляется его замена. По истечении тридцатидневного срока с момента получения временный полис прекращает свое действие.

Сам он представляет собой бумагу формата А5 и содержит следующую информацию:

  • пол;
  • дата выдачи;
  • подпись страхователя;
  • наименование представителя страховой медицинской организации.

Ранее действовали полисы старого образца. Они имели формат А3 и содержали информацию, аналогичную представленной на временном полисе ОМС.

Условия договора

Условия договора обязательного медицинского страхования утверждены Директором Федерального фонда ОМС А.М. Тарановым 03.10.03 г. №3856/30-3/и.

Все документы подобного типа должны формироваться только с учетом данного положения, не противоречить ему. В противном, случае данный договор может считаться частично недействительным.

Рассматриваемый документ в обязательном порядке содержит пункты, позволяющие избежать возникновения различного рода конфликтов, обозначается границы ответственности.

В разделе «Предмет договора» оговариваются условия, на которых страховщик предоставляет свои услуги страхователю. В пользу страховой компании уплачивается некоторая сумма (страховая премия).

На основании этого при наступлении страхового случая компания оплачивает своему клиенту обращение в медицинское учреждение.

В данном разделе обозначается объект страхования – имущественный интерес клиента. То есть фактически медицинский полис ОМС защищает своего владельца, прежде всего, от финансового ущерба. Также в данном разделе обозначается понятие страхового случая.

Раздел «Страховая сумма, порядок её внесения» подробно раскрывает два этих термина. Также обозначаются величина страховой премии, лимит ответственности, порядок выплаты страховой премии и момент осуществления данной операции.

При оформлении стандартного полиса ОМС данный раздел отсутствует – он отображается в договоре между СК и региональным (федеральным) фондом ОМС. Раздел «Сроки действия договора» определяет длительность действия соглашения рассматриваемого типа.

Пункт «права и обязанности сторон» оглашает обязательства, возникающие между страхователем и страховщик в случае его заключения.

Максимально подробно рассматриваются также права сторон. Возникновение серьезных нарушений хотя бы одного пункта является серьезным основанием для расторжения договора.

Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Конфиденциальной является следующая информация:

  • содержание договора, его форма;
  • состояние здоровья страхователя, все имеющиеся случаи обращения за медицинской помощью;
  • личные данные страхователя (место проживания, домашний телефон и другое).

В разделе «Изменение и расторжение договора» перечисляются ситуации, когда возможно внесение каких-либо поправок в текст документа.

Перечисляются все случаи, когда договор может быть расторгнут, и порядок осуществления данного процесса. В конце договора обозначаются реквизиты сторон: фактический и юридический адрес, номера телефонов.

Договор ОМС для работающих граждан.

Договор ОМС для неработающих граждан.

Срок действия

В различных регионах несколько лет назад выпускались разные полисы обязательного страхования. Именно поэтому срок их действия существенно различается. В 2011 году был начат постепенный переход на единый полис обязательного медицинского страхования.

На сегодняшний день полисы данного типа, представляющие собой пластиковую карту, обычно не имеют сроков действия. Исключением является лишь выдача полиса иностранному гражданину.

Если же физическое лицо пользуется старым полисом (на сегодняшний день это вполне допустимо), то узнать срок окончания его действия можно непосредственно на нем самом.

Чаще всего эта информация присутствует в задней части документа. Ранее договора по полисам ОМС заключались чаще всего на 12 месяцев.

После чего необходимо было осуществлять их продление. Окончание срока действия полиса является основанием для его замены.

Необходимые документы для оформления

Перечень документов, необходимых для оформления полиса ОМС, различается в зависимости от возраста, а также юридического статуса обращающегося в страховую компанию лица.

Детям старше 14 лет (гражданам РФ) для получения полиса необходимо предоставить в СК следующие документы:

  • удостоверение личности (свидетельство о рождении или иной документ);
  • СНИЛС (если имеется).

Если бумаги для оформления полиса соответствующего образца предоставляются родителем, опекуном, то требуется паспорт, либо иной документ, удостоверяющий личность.

Если оформление полиса осуществляется родственниками, то им в обязательном порядке требуется предъявить:

  • удостоверение личности;
  • документ, позволяющий осуществлять регистрацию в качестве застрахованного лица (доверенность).

Гражданам Российской Федерации, не достигшим 18 лет, но преодолевшим возрастной порог в 14 лет:

  • временное удостоверение личности или паспорт;
  • СНИЛС (если уже имеется);
  • удостоверение личности представителя страхуемого лица;
  • доверенность, позволяющая осуществлять регистрацию (если представитель – бабушка или дедушка);
  • удостоверение личности представителя.

Лицам, достигшим 18-тилетнего возраста:

  • документ, удостоверяющий личность либо паспорт;
  • СНИЛС.

Беженцам, могущих на законных основаниях стать участниками системы медицинского страхования (закон «О беженцах») требуется предоставить:

  • ходатайство;
  • удостоверение соответствующего образца;
  • апелляционная жалоба на решение суда о лишении статуса беженца в ФМС;
  • документ, подтверждающий получение убежища временного характера.

Для физических лиц, постоянного гражданства не имеющих, но обладающих недвижимостью, видом на жительство:

  • паспорт иностранного гражданина;
  • СНИЛС (если имеется);
  • вид на жительство.

Физическим лицам, гражданство у которых отсутствует (беженцы или иное) требуются следующие документы для участия в ОМС:

  • удостоверение личности и документ, являющийся подтверждением отсутствия гражданства;
  • СНИЛС (если имеется);
  • вид на жительство.

При отсутствии какого-либо документа получение страхового полиса становится попросту невозможным.

Взносы на страховку

Страховые взносы на ОМС – платежи, перечисляемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

На сегодняшний день плательщиками страховых взносов ОМС, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» являются:

  • организации;
  • индивидуальные предприниматели;
  • физические лица, не являющиеся индивидуальными предпринимателями (ведущие частную практику).

Сама сумма страховых взносов вычисляется и после уплачивается в зависимости типа организации, используемой системы налогообложения, а также иных факторов.

Взнос в федеральный фонд ОМС составляет 5.1 % от общего фонда заработной платы, который выплачивается работникам.

Длительность расчетного периода по взносам рассматриваемого типа – один календарный год. Отчетными периодами являются:

  • квартал;
  • полугодие;
  • девять месяцев;
  • двенадцать месяцев.

Реестр оказываемых услуг

В базовый перечень обязательного медицинского страхования входят следующие виды помощи:

  • скорая медицинская;
  • профилактическая;
  • первичная медико-санитарная.

Имеется также перечень специализированных услуг, которые предоставляются полностью бесплатно или на льготной основе.

Основанием является наличие:

  • паразитические, инфекционные болезни различных типов (исключения – ВИЧ, приобретенный туберкулез и некоторые виды рака);
  • опухоли различного типа;
  • эндокринных отклонений;
  • болезни системы пищеварения, неправильный обмен веществ;
  • нарушения нервной системы;
  • болезнь органов кровеносной системы;
  • некоторые нарушения, вовлекшие иммунный механизм;
  • глазные заболевания, придаточного аппарата;
  • детских заболеваний, возникших в перинатальный период;
  • беременности;
  • хромосомных деформаций и иных подобных нарушений;
  • пороков в развитии или же врожденных аномалий;
  • травмы суставов, внутренних органов и иных подобных;
  • болезни кожи, мочеполовой системы, подкожной клетчатки, органов дыхания, системы кровообращения.

По полису обязательного медицинского страхования можно бесплатно сделать аборт, провести роды или послеродовой период.

Система ОМС предоставляет следующие виды медицинской помощи:

  • стоматологическая, онкологическая (перечень утверждён Комитетом по здравоохранению Российской Федерации);
  • осуществление профилактических флюорографических исследований в целях выявления туберкулёза на ранних стадиях;
  • профилактика различных заболеваний при помощи особых видов вакцины;
  • льготное протезирование, обеспечение лекарственными средствами;
  • стационарная, оказываемая в специальных амбулаторных отделениях.

Лечение зубов по полису

На сегодняшний день в перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС, входит лечение зубов.

Бесплатно при его наличии осуществляется:

  • проведение первичного осмотра и консультация (в том числе и для больных, не способных к самостоятельному перемещению);
  • составление профилактической карты заболеваний;
  • лечение:
    • кариозных образований;
    •  пульпита;
    • периодонтита;
    • пародонтических заболеваний;
    • заболеваний полости рта, слизистой оболочки;
  • лечение травм путем хирургического вмешательства, извлечение инородных тел из каналов зубов;
  • удаление зубов и злокачественных образований;
  • операции на мягких тканях ротовой полости;
  • вправление вывихов различного типа.

Для детей, не достигших возраста 14 лет, во многих поликлиниках предоставляется лечение:

  • некариозных поражений твердых тканей зуба;
  • деминерализация;
  • ортодонтия с применением специальной съемной аппаратуры.

Какие бывают виды

На сегодняшний день существует три разновидности полиса ОМС:

  • лист бумаги формата А5, на котором расположен особый штрих-код;
  • пластиковая карточка, представляющая собой шипованный электронный носитель;
  • электронное приложение с номером, нанесенным на УЭК (универсальную электронную карту).

Ранее, до 2011 года, выпускались полисы ОМС разного формата. На сегодняшний день данная сфера страхования более упорядочена.

В законодательство были внесены поправки, позволяющие любому гражданину выбрать формат полиса самостоятельно.

Полисы в электронном виде имеют одно важное преимущество перед бумажным носителем – необходимость в их продлении отсутствует.

Стандартный полис формата А5 можно получить в любом пункте выдачи. Для получения универсальной электронной карты или же пластиковой карты необходимо посетить специализированный пункт выдачи.

Действующее на территории Российской Федерации законодательство позволяет всем гражданам получать медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Лишь в отдельных случаях необходимо будет осуществлять оплату, но касается это только очень редких случаев.

Чаще всего при посещении поликлиники необходимо просто предоставить в регистратуру полис ОМС – этого будет достаточно.

Видео: Защита прав пациентов в системе ОМС

Page 2

Сегодня в Российской Федерации эффективно действует система ОМС – обязательного медицинского страхования. Благодаря ей все лица, имеющие полис соответствующего типа, имеют гарантированное право на получение медицинской помощи бесплатно.

Работа данной системы регламентируется действующим законодательством и Постановлениями Правительства.

Что это такое

Аббревиатура ОМС расшифровывается как «обязательное медицинское страхование граждан». Данная структура позволяет обеспечить надлежащей медицинской помощью все население страны.

Застраховать свое здоровье могут любые физические лица, независимо от их пола, национальной принадлежности, возраста, положения в обществе (социального статуса).

Участниками системы ОМС являются следующие субъекты:

  • физические лица, заключившие договор и имеющие специальный полис;
  • страховщики;
  • фонды ОМС различного типа (существуют территориальные и федеральные);
  • медицинские учреждения, обладающие соответствующей лицензией на осуществление определенного рода деятельности.

В системе ОМС застрахованы все граждане Российской Федерации без исключения. Право на получение страхового полиса имеют иностранцы, постоянно проживающие на территории России.

В качестве страхователей в системе рассматриваемого типа выступают:

  • учреждения;
  • предприятия;
  • непосредственно государство.

Предприятия перечисляют в территориальные либо федеральные фонды ОМС 5.1% от всей суммы заработных плат. Медицинское страхование неработающих граждан оплачивает непосредственно государство.

Важнейшим звеном ОМС являются специальные фонды. Они представляют собой некоммерческие организации, в которых аккумулируются все денежные перечисления в пользу системы медицинского страхования.

Они обеспечивают финансовую стабильность, а также при необходимости осуществляют материальную поддержку страховых компаний.

Непосредственными участниками ОМС являются коммерческие страховые компании. Они обязаны иметь соответствующую государственную лицензию на осуществление страховой деятельности.

Они заключают договора с медицинскими учреждениями на осуществление обслуживания своих клиентов, выдают медицинские полисы, осуществляют контроль качества и сроков оказания медицинской помощи.

Медицинские учреждения являются конечным сегментом ОМС. Граждане российской федерации обращаются в них для получения соответствующей помощи. Наличие полиса описанного образца дает полное право на бесплатное получение медицинских услуг.

Закон об ОМС

На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Основной функцией данного закона является регулирование взаимоотношений всех участников системы обязательного медицинского страхования (страховщиков, страхователей, фондов, государственных органов).

Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.

Дополняют действие ФЗ №326:

  • закон от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
  • закон от 16.07.99 г. №165-ФЗ «Об основах ОМС».

Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.

За соблюдение рассматриваемого закона в первую очередь наблюдает федеральный и региональный фонд ОМС.

В каждой организации имеется специальный юридически-правовой отдел, выполняющий функцию надзора в сфере соблюдения действующего на территории РФ законодательства.

Что дает полис

Полис ОМС подтверждает наличие у гражданина права на получение бесплатной медицинской помощи.

При его наличии застрахованное лицо имеет право обратиться в следующие учреждения:

  • поликлинику к которой приписан застрахованный;
  • травматологию;
  • стоматологию;
  • онкологические отделения, диспансеры;
  • КВД;
  • стационары-участники ОМС.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить практически любую медицинскую помощь.

Данный документ на сегодняшний день является обязательным для предоставления в медицинское учреждение при обращении. Если полис ОМС по какой-то причине отсутствует, то физическое лицо может получить медицинское обслуживание на платной основе.

Как он выглядит

Сегодня полис обязательного медицинского страхования имеет стандартный вид. Причем его формат не зависит от того, услугами какой страховой компании гражданин пользуется. Внешний вид зависит лишь от типа медицинского полиса.

С недавнего времени осуществляется реформа системы медицинского страхования. Именно в связи с этим был выпущен страховой полис нового образца. Он имеет вид пластиковой карты, на лицевой стороне которой присутствует индивидуальный номер карты.

Invalid Displayed Gallery

На обратной стороне имеется следующая информация:

  • подпись страхователя;
  • фотография страхователя;
  • срок действия;
  • пол и дата рождения.

На полис наносится просто копия изображения, оно не является ЭЦП. В качестве фотографии может использоваться даже картинка с не очень высоким качеством. Длительность действия документа определяется многими факторам.

Также существует ещё один тип полиса – временный. Он выдается сроком на 30 дней в случае возникновения ситуации, когда пластиковый полис изымается.

Такое случается, если ранее у лица полис рассматриваемого типа попросту отсутствовал, либо осуществляется его замена. По истечении тридцатидневного срока с момента получения временный полис прекращает свое действие.

Сам он представляет собой бумагу формата А5 и содержит следующую информацию:

  • пол;
  • дата выдачи;
  • подпись страхователя;
  • наименование представителя страховой медицинской организации.

Ранее действовали полисы старого образца. Они имели формат А3 и содержали информацию, аналогичную представленной на временном полисе ОМС.

Условия договора

Условия договора обязательного медицинского страхования утверждены Директором Федерального фонда ОМС А.М. Тарановым 03.10.03 г. №3856/30-3/и.

Все документы подобного типа должны формироваться только с учетом данного положения, не противоречить ему. В противном, случае данный договор может считаться частично недействительным.

Рассматриваемый документ в обязательном порядке содержит пункты, позволяющие избежать возникновения различного рода конфликтов, обозначается границы ответственности.

В разделе «Предмет договора» оговариваются условия, на которых страховщик предоставляет свои услуги страхователю. В пользу страховой компании уплачивается некоторая сумма (страховая премия).

На основании этого при наступлении страхового случая компания оплачивает своему клиенту обращение в медицинское учреждение.

В данном разделе обозначается объект страхования – имущественный интерес клиента. То есть фактически медицинский полис ОМС защищает своего владельца, прежде всего, от финансового ущерба. Также в данном разделе обозначается понятие страхового случая.

Раздел «Страховая сумма, порядок её внесения» подробно раскрывает два этих термина. Также обозначаются величина страховой премии, лимит ответственности, порядок выплаты страховой премии и момент осуществления данной операции.

При оформлении стандартного полиса ОМС данный раздел отсутствует – он отображается в договоре между СК и региональным (федеральным) фондом ОМС. Раздел «Сроки действия договора» определяет длительность действия соглашения рассматриваемого типа.

Пункт «права и обязанности сторон» оглашает обязательства, возникающие между страхователем и страховщик в случае его заключения.

Максимально подробно рассматриваются также права сторон. Возникновение серьезных нарушений хотя бы одного пункта является серьезным основанием для расторжения договора.

Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Конфиденциальной является следующая информация:

  • содержание договора, его форма;
  • состояние здоровья страхователя, все имеющиеся случаи обращения за медицинской помощью;
  • личные данные страхователя (место проживания, домашний телефон и другое).

В разделе «Изменение и расторжение договора» перечисляются ситуации, когда возможно внесение каких-либо поправок в текст документа.

Перечисляются все случаи, когда договор может быть расторгнут, и порядок осуществления данного процесса. В конце договора обозначаются реквизиты сторон: фактический и юридический адрес, номера телефонов.

Договор ОМС для работающих граждан.

Договор ОМС для неработающих граждан.

Срок действия

В различных регионах несколько лет назад выпускались разные полисы обязательного страхования. Именно поэтому срок их действия существенно различается. В 2011 году был начат постепенный переход на единый полис обязательного медицинского страхования.

На сегодняшний день полисы данного типа, представляющие собой пластиковую карту, обычно не имеют сроков действия. Исключением является лишь выдача полиса иностранному гражданину.

Если же физическое лицо пользуется старым полисом (на сегодняшний день это вполне допустимо), то узнать срок окончания его действия можно непосредственно на нем самом.

Чаще всего эта информация присутствует в задней части документа. Ранее договора по полисам ОМС заключались чаще всего на 12 месяцев.

После чего необходимо было осуществлять их продление. Окончание срока действия полиса является основанием для его замены.

Необходимые документы для оформления

Перечень документов, необходимых для оформления полиса ОМС, различается в зависимости от возраста, а также юридического статуса обращающегося в страховую компанию лица.

Детям старше 14 лет (гражданам РФ) для получения полиса необходимо предоставить в СК следующие документы:

  • удостоверение личности (свидетельство о рождении или иной документ);
  • СНИЛС (если имеется).

Если бумаги для оформления полиса соответствующего образца предоставляются родителем, опекуном, то требуется паспорт, либо иной документ, удостоверяющий личность.

Если оформление полиса осуществляется родственниками, то им в обязательном порядке требуется предъявить:

  • удостоверение личности;
  • документ, позволяющий осуществлять регистрацию в качестве застрахованного лица (доверенность).

Гражданам Российской Федерации, не достигшим 18 лет, но преодолевшим возрастной порог в 14 лет:

  • временное удостоверение личности или паспорт;
  • СНИЛС (если уже имеется);
  • удостоверение личности представителя страхуемого лица;
  • доверенность, позволяющая осуществлять регистрацию (если представитель – бабушка или дедушка);
  • удостоверение личности представителя.

Лицам, достигшим 18-тилетнего возраста:

  • документ, удостоверяющий личность либо паспорт;
  • СНИЛС.

Беженцам, могущих на законных основаниях стать участниками системы медицинского страхования (закон «О беженцах») требуется предоставить:

  • ходатайство;
  • удостоверение соответствующего образца;
  • апелляционная жалоба на решение суда о лишении статуса беженца в ФМС;
  • документ, подтверждающий получение убежища временного характера.

Для физических лиц, постоянного гражданства не имеющих, но обладающих недвижимостью, видом на жительство:

  • паспорт иностранного гражданина;
  • СНИЛС (если имеется);
  • вид на жительство.

Физическим лицам, гражданство у которых отсутствует (беженцы или иное) требуются следующие документы для участия в ОМС:

  • удостоверение личности и документ, являющийся подтверждением отсутствия гражданства;
  • СНИЛС (если имеется);
  • вид на жительство.

При отсутствии какого-либо документа получение страхового полиса становится попросту невозможным.

Взносы на страховку

Страховые взносы на ОМС – платежи, перечисляемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

На сегодняшний день плательщиками страховых взносов ОМС, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» являются:

  • организации;
  • индивидуальные предприниматели;
  • физические лица, не являющиеся индивидуальными предпринимателями (ведущие частную практику).

Сама сумма страховых взносов вычисляется и после уплачивается в зависимости типа организации, используемой системы налогообложения, а также иных факторов.

Взнос в федеральный фонд ОМС составляет 5.1 % от общего фонда заработной платы, который выплачивается работникам.

Длительность расчетного периода по взносам рассматриваемого типа – один календарный год. Отчетными периодами являются:

  • квартал;
  • полугодие;
  • девять месяцев;
  • двенадцать месяцев.

Реестр оказываемых услуг

В базовый перечень обязательного медицинского страхования входят следующие виды помощи:

  • скорая медицинская;
  • профилактическая;
  • первичная медико-санитарная.

Имеется также перечень специализированных услуг, которые предоставляются полностью бесплатно или на льготной основе.

Основанием является наличие:

  • паразитические, инфекционные болезни различных типов (исключения – ВИЧ, приобретенный туберкулез и некоторые виды рака);
  • опухоли различного типа;
  • эндокринных отклонений;
  • болезни системы пищеварения, неправильный обмен веществ;
  • нарушения нервной системы;
  • болезнь органов кровеносной системы;
  • некоторые нарушения, вовлекшие иммунный механизм;
  • глазные заболевания, придаточного аппарата;
  • детских заболеваний, возникших в перинатальный период;
  • беременности;
  • хромосомных деформаций и иных подобных нарушений;
  • пороков в развитии или же врожденных аномалий;
  • травмы суставов, внутренних органов и иных подобных;
  • болезни кожи, мочеполовой системы, подкожной клетчатки, органов дыхания, системы кровообращения.

По полису обязательного медицинского страхования можно бесплатно сделать аборт, провести роды или послеродовой период.

Система ОМС предоставляет следующие виды медицинской помощи:

  • стоматологическая, онкологическая (перечень утверждён Комитетом по здравоохранению Российской Федерации);
  • осуществление профилактических флюорографических исследований в целях выявления туберкулёза на ранних стадиях;
  • профилактика различных заболеваний при помощи особых видов вакцины;
  • льготное протезирование, обеспечение лекарственными средствами;
  • стационарная, оказываемая в специальных амбулаторных отделениях.

Лечение зубов по полису

На сегодняшний день в перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС, входит лечение зубов.

Бесплатно при его наличии осуществляется:

  • проведение первичного осмотра и консультация (в том числе и для больных, не способных к самостоятельному перемещению);
  • составление профилактической карты заболеваний;
  • лечение:
    • кариозных образований;
    •  пульпита;
    • периодонтита;
    • пародонтических заболеваний;
    • заболеваний полости рта, слизистой оболочки;
  • лечение травм путем хирургического вмешательства, извлечение инородных тел из каналов зубов;
  • удаление зубов и злокачественных образований;
  • операции на мягких тканях ротовой полости;
  • вправление вывихов различного типа.

Для детей, не достигших возраста 14 лет, во многих поликлиниках предоставляется лечение:

  • некариозных поражений твердых тканей зуба;
  • деминерализация;
  • ортодонтия с применением специальной съемной аппаратуры.

Какие бывают виды

На сегодняшний день существует три разновидности полиса ОМС:

  • лист бумаги формата А5, на котором расположен особый штрих-код;
  • пластиковая карточка, представляющая собой шипованный электронный носитель;
  • электронное приложение с номером, нанесенным на УЭК (универсальную электронную карту).

Ранее, до 2011 года, выпускались полисы ОМС разного формата. На сегодняшний день данная сфера страхования более упорядочена.

В законодательство были внесены поправки, позволяющие любому гражданину выбрать формат полиса самостоятельно.

Полисы в электронном виде имеют одно важное преимущество перед бумажным носителем – необходимость в их продлении отсутствует.

Стандартный полис формата А5 можно получить в любом пункте выдачи. Для получения универсальной электронной карты или же пластиковой карты необходимо посетить специализированный пункт выдачи.

Действующее на территории Российской Федерации законодательство позволяет всем гражданам получать медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Лишь в отдельных случаях необходимо будет осуществлять оплату, но касается это только очень редких случаев.

Чаще всего при посещении поликлиники необходимо просто предоставить в регистратуру полис ОМС – этого будет достаточно.

Видео: Защита прав пациентов в системе ОМС

prostrahovanie24.ru

Что такое полис ОМС? Для чего он нужен, как его получить?

Полис ОМС (расшифровка «Обязательное Медицинское Страхование») — тип страхования, необходимый всем гражданам России, а также ряду гостей страны. ОМС предоставляется абсолютно всем, независимо от возраста, по нему человек может получить доступ к медицинской помощи практически бесплатно, хотя перечень услуг, доступных в бесплатной медицине, сильно ограничен.

Для каких целей необходим полис ОМС?

ОМС потребуется для получения человеком квалифицированной медицинской помощи (консультация, получение рецептов на необходимые лекарства, а также лечение) абсолютно бесплатно (в определённых рамках).

Без полиса ОМС рассчитывать на лечение в большинстве случаев не стоит. Единственным исключением, когда человеку могут оказать медицинскую помощь при полном отсутствии полиса ОМС, экстренная ситуация или другой случай, когда человеческой жизни угрожает непосредственная опасность. В остальных случае индивиду, у которого попросту отсутствует полис ОМС, в лечении сразу же откажут.

Перечень медицинских услуг и другой помощи, доступной по полису ОМС

Увы, но в России по полису ОМС можно получить далеко не любую медицинскую помощь, ряд услуг оказывается исключительно за отдельную оплату. По ОМС можно получить следующие типы услуг:

  1. Вызов скорой и получение экстренной помощи на территории всего нашего государства. Данная услуга предоставляется абсолютно бесплатно и может быть получена даже без наличия на руках полиса, если ситуация критическая.

  2. Госпитализация в одну из ближайших больниц. Не важна причина госпитализации (отравление, получение травмы или какая-либо болезнь), госпитализируют человека также без какой-либо оплаты.

  3. Приём у врачей и докторов в поликлиниках или больницах с целью получения консультации или рецептов на различные лекарства. Увы, но в мелких городах или посёлках очередь к бесплатному доктору можно стоять неделями (а в некоторых случаях и месяцами). Лишь в областных центрах и других крупных городах ситуация с бесплатной медициной находится на приемлемом уровне.

  4. Участие в различных просветительных мероприятиях по медицине, в которых повышается медицинская грамотность людей и даются рекомендации, что делать в случае получения той или оной травмы, а также при разнообразных болезнях. Подобные мероприятия также присутствуют преимущественно в крупных городах. В небольших городах и посёлках они случаются очень редко (или их не бывает вовсе).

  5. Участие в более новый и продвинутых (инновационных) методах лечения каких-либо болезней. Присутствует лишь в некоторых регионах, в большинстве частей России подобная услуга будет недоступной.

  6. Хирургические операции, хотя для этого может потребоваться обращение в больницу другого города или даже округа, поскольку квалифицированные хирурги в бесплатных больницах — ситуация не слишком частая.

  7. Предоставление медикаментов или лекарств людям, страдающим тяжёлыми хроническими заболеваниями.

  8. Предоставление медицинских услуг лицам, работающих на вредных предприятиях или производствах (хотя в настоящий момент подобную помощь всё чаще отменяют).

  9. Медицинские услуги для беременных и новорождённых (принятие родов, помещение в стационар, оформление декретного отпуска).

  10. Другие типы услуг, входящие в перечень жизненно необходимых.

В зависимости от конкретной страховки и страховой компании, гражданину могут предоставляться и другие типы медицинских услуг. Более подробно информацию об ОМС можно узнать только у вашей страховой, больше нигде точных данных не найти.

Что не может предоставить ОМС?

Хоть полис ОМС и значительно покрывает потребности в медицинских услугах, части из них он предоставить не может. В частности это:

  1. Бесплатные медикаменты для обычных больных или людей с лёгкими хроническими болезнями. В этом случае покупать лекарства придётся на собственные кровные.
  2. Приобрести без рецепта лекарства, требующие наличия рецепта от врача. Без посещения доктора многие эффективные медикаменты попросту не купить.
  3. Получить помощь без очереди, размер которых иногда может ужаснуть даже стойкого человека.
  4. Другие виды услуг, не покрываемые по полису ОМС.

Кто имеет право на получение полиса ОМС?

В первую очередь правом на получение ОМС обладают все граждане, официально зарегистрированные в Российской Федерации. У всех граждан уже сразу после рождения должен быть полис, получить его должны родители ребёнка следующим образом:

  1. Выбрать страховую компанию, после чего обратиться в неё, обязательно взяв с собой паспорт одного из родителей (либо опекунов), свидетельство о рождении ребёнка. Если на ребёнка уже получен СНИЛС, его также стоит принести.
  2. Получить временное свидетельство, которое в течение месяца будет официальной заменой полиса.
  3. Дождаться оформления и получить на руки полис.

Процедура получения ОМС взрослыми людьми (от 14 лет) не сильно отличается, нужно взять с собой лишь паспорт и страховое свидетельство.

Могут ли воспользоваться ОМС люди, не являющиеся гражданами России?

Гости нашей страны могут получить себе на руки полис ОМС в случае официального оформления временной регистрации (получения местожительства). В такой ситуации они вполне могут обратиться в любую понравившуюся страховую службу за оформлением полиса ОМС. Чтобы оформить ОМС понадобятся:

  1. Паспорт гражданина другого государства.
  2. Документ о временном проживании на территории России.

Что делать в случае утери полиса ОМС?

В таких случаях не стоит сильно расстраиваться. При потере или порче полиса ОМС достаточно обратиться в страховую, в которой был получен документ, и написать заявление о восстановлении. Перечень документов ничем не отличается от первого получения полиса.

Нужно ли менять полис ОМС при переезде в другой город или регион?

В конце 90х годов и в самом начале 2000х подобный вопрос действительно имел место быть, поскольку у страховых не было единой информационной базы. Поэтому при переезде людям необходимо было озаботиться получением другого полиса ОМС. В настоящий момент абсолютно ничего менять не придётся, поскольку документ действует абсолютно по всей стране, что стало возможным благодаря созданию единой базы данных.

Замена при смене собственной фамилии

В отличие от переезда, смена своей фамилии — значительно более серьёзное дело. При смене фамилии (в результате вступления в брак или в других ситуациях) обязательно менять многие документы, в том числе и полис ОМС, поскольку старый будет попросту недействительным. При такой замене потребуется следующий список документов:

  1. Собственный паспорт (безусловно также заменённый).
  2. Свидетельство о своём браке.
  3. Старый экземпляр полиса.

Лишь после предоставления всего перечисленного можно будет получить полис ОМС. Поэтому его нередко меняют исключительно в последнюю очередь.

Как менялся облик полиса ОМС со временем?

Полис ОМС далеко не сразу приобрёл свой нынешний внешний вид (пластиковая карта с электронным чипом). Изначально он был исключительно в бумажном виде, что было не слишком удобным, чему есть несколько причин. Первая — бумага является попросту ненадёжным вариантом, он уязвим к физическим воздействиям и влаге, а ламинировать бумажные документы категорически нельзя. Второй причиной являлось отсутствие единой базы данных, из-за чего при переездах в лучшем случае приходилось идти и прикрепляться к поликлинике, в худшем — полностью менять полис, поскольку старая страховая попросту не работает в новом городе или регионе.

С конца нулевых годов бумажные полисы ОМС начали постепенно меняться на электронные пластиковые карты, обладающие уймой преимуществ. Во-первых, пластик значительно надёжнее и долговечней бумаги. Во-вторых, вместе с электронными картами появилась и общая база с информацией о клиентах страховых, благодаря чему больше не нужно менять полис в случае переезда.

Если у вас по прежнему на руках бумажный полис ОМС, стоит его сменить как можно скорее, с большой долей вероятности он уже долгое время является недействительным и помощь по нему получить нельзя.

Почему по ОМС предоставляется помощь бесплатно?

Однозначно бесплатной медицинская помощь и лечение практически ни в одной стране мира не является, и Россия не исключение. За медицину работающие люди платят следующим образом:

  1. Обязательные взносы со стороны работодателей.
  2. Взносы от ИП и людей, зарегистрированный в качестве самозанятого населения.
  3. Переводы из бюджета страны для граждан, официально нигде не устроенных на работу.

Что такое ДМС и чем оно отличается от классического полиса ОМС?

ДМС расшифровывается как Добровольное Медицинское Страхование, по нему человеку положен значительно расширенный список медицинских услуг. Но у ДМС есть один серьёзный недостаток — данный вид страхования исключительно платный, то есть — человеку необходимо лично обратиться в свою страховую и оформить услугу. Часть работодателей сами страхуют своих работников и оплачивают за них ДМС, но увы, такое происходит отнюдь не всегда.

Преимущества ДМС:

  1. Практически полное отсутствие очередей в поликлиниках и больницах, в то время как в бесплатной медицине очереди могут быть на месяца вперёд. Причина отсутствия очередей заключается в психологии человека, лишь некоторые готовы расстаться со своими кровными ради получения дополнительного комфорта.

  2. Дополнительные медицинские услуги.

  3. Повышенный уровень сервиса. По ДМС найти хамящих врачей и другие «прелести» бесплатной медицины практически невозможно.

Внимание! Стоимость подобного страхования напрямую зависит от списка услуг, предоставляемых по договору. Чем более качественными будут услуги, тем дороже станет страховка для человека. Помимо этого есть один нюанс, людям, не устроенным куда-либо работать официально, либо не являющихся предпринимателями, не рекомендуется оформлять ДМС, даже если имеются на это лишние деньги. У налоговой могут возникнуть серьёзные вопросы к официально безработному человеку, решившему оформить платную страховку.

Тщательно отстаивайте собственные права

Даже в плане бесплатной медицине граждане имеют право получить качественную медицинскую помощь. Страховая всегда оплачивает помощь при наличии полиса ОМС на руках у человека. Если с больницей или поликлиникой возникает конфликт, можно обратиться за помощью в страховую, поскольку она обязана помочь в подобных ситуациях и проконтролировать качество получаемых человеком услуг.

В случае, когда врачи пытаются содрать лишние деньги, не стоит их сразу отдавать. Перед этим рекомендуется позвонить в страховую и всё уточнить. Увы, не все врачи тщательно исполняют свои обязанности, некоторые из них стараются обмануть доверчивых граждан.

Если же оказанная услуга или тип лечения не входит в перечень бесплатной страховки, человек обязан оплатить услугу, но он может попробовать вернуть себе часть затраченных средств. Для этого необходимо подать заявку на оформление налогового вычета. 13% денег можно таким образом вернуть, хотя общая сумма не должна превышать 15 600 рублей.

Вывод

Полис ОМС безусловно является полезной и даже жизненно важной вещью. Если же у вас его нет по каким-либо причинам (просрочен, испорчен или утерян), необходимо прийти в страховую и подать заявление на получение нового полиса ОМС. Бесплатная медицина положена всем, даже людям, нигде не работающим официально, хотя качество бесплатной медицины может сильно варьироваться, от области, города и даже конкретной поликлиники. В некоторых учреждения окажут своевременные и качественные услуги, в то время как в других помимо очередей может попросту не оказаться необходимых врачей.

Пользоваться исключительно бесплатными услугами по полису ОМС, или всё-таки пойти и получить ДМС, выбор лично каждого человека. Кому-то хватит и самого обычного, бесплатного типа страховки, в то время как другие люди предпочитают получать всё быстрее и качественнее.

chtoikak.ru

Территориальный фонд ОМС - структура, функции

В Российской Федерации, как и в большинстве других европейских стран, действует система медицинского страхования. Фонды ОМС являются государственными внебюджетными организациями.

Они созданы практически сразу после развала СССР для финансирования бесплатного медицинского обслуживания работающего населения.

Аббревиатура ОМС расшифровывается как «обязательное медицинское страхование». Во всех субъектах Российской Федерации существует территориальные фонды ОМС.

Они работают в соответствии с действующим законодательством. Основанием для работы подобных структур является постановление Верховного Совета РФ от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования ОМС граждан на 1993 год».

06.08.14 г. в систему фондов обязательного медицинского страхования входило целых 86 субъектов.

Пополняются они за счет страховых взносов, перечисляемых различными организациями, являющимися плательщиками ЕСН.

Основанием для действия фондов подобного типа является Федеральный закон №326-ФЗ, ст. 13. Территориальные ОМС, в отдельных случаях, выполняют функцию страховщика.

Фонды рассматриваемого типа осуществляют страхование:

  • всех объемов страховых случаев, определенных базовой программой ОМС;
  • дополнительных оснований.

Именно благодаря подобному фонду возможно получение медицинской помощи населением Российской Федерации на бесплатной или льготной основе.

Важной особенностью фондов рассматриваемого типа является их возможность создавать представительства. Обычно имеется одно представительство на регион.

Пополняется ОМС за счет:

  • единого социального налога (ставки по которому устанавливаются на законодательном уровне);
  • единого налога на вмененный доход (для определенных Правительством РФ типов деятельности);
  • страховых взносов, осуществляемых неработающими гражданами.

Также имеются различные иные поступления. Их наличие определяется в каждом субъекте страны в индивидуальном порядке.

Какие выполняет функции

Основными функциями и задачами территориального фонда медицинского страхования являются:

  • обеспечение гражданам Российской Федерации права на получение бесплатной медицинской помощи;
  • обеспечение заранее застрахованным лицам оказания финансовой помощи в результате наступления страхового случая;
  • создание максимально комфортных условий для получения медицинской помощи, а также обеспечение её доступности;
  • прием граждан с обращениями, касающимися непосредственно обязательного медицинского страхования (в соответствии с законодательством Российской Федерации);
  • осуществление работы с населением – проводит различные семинары для повышения уровня знаний обычных граждан в сфере медицинского страхования;
  • заключает страховые договора с компаниями, работающими в рассматриваемой сфере;
  • занимается наложением штрафов и составлением актов при обнаружении нарушения действующего на территории РФ законодательства;
  • формирует базы данных — на основании подаваемой СК информации о  застрахованных физических лицах.

Одной из самых важных функций территориального фонда ОМС является контроль за деятельностью всевозможных страховых компаний.

Периодически специальный отдел осуществляет рейдерские проверки и при выявлении каких-либо нарушений принимает соответствующие случаю меры.

Работников, осуществляющих работу с базами данных и иной информацией, передаваемой в ОМС страховыми компаниями, фонд назначает самостоятельно и обеспечивает их полную конфиденциальность.

Также ОМС получает и осуществляет анализ информации, подаваемой Пенсионным фондом Российской Федерации.

В ней содержатся все данные, касающиеся перечисленных различными организациями страховых взносов различными компаниями.

Фонд осуществляет материальную поддержку СК при возникновении ситуаций, когда у последней отсутствует возможность в полной мере оплатить получаемую физическим лицом медицинскую помощь. ОМС имеет право отказать СК в предоставлении подобного рода помощи при наличии на то серьезных оснований.

Также территориальные фонды обязательного медицинского страхования имеют следующие полномочия:

  • непосредственно принимают участие в разработке специальных программ государственных гарантий;
  • определяют тарифную сетку на оплату получаемой гражданами медицинской помощи;
  • осуществляют сбор, аккумулирование и управление средствами, поступающими на счет фонда для финансирования региональной программы обеспечения медицинского страхования физических лиц.

Структура территориальных фондов ОМС

На сегодняшний день структура территориальных фондов ОМС жёстко закреплена на законодательном уровне. Все должности, имеющиеся в организации, заранее определены, также как и их функции.

В организацию рассматриваемого типа входят следующие отделы:

  • правления;
  • непосредственного руководства;
  • отчетности и бухгалтерии;
  • финансовый;
  • учета и сбора страховых взносов;
  • планово-экономический;
  • организации ОМС и защиты прав застрахованных граждан;
  • лекарственного обеспечения;
  • информационно-аналитический;
  • административно-хозяйственный.

Каждый отдел имеет свои обязанности и функции. Правление и непосредственное руководство осуществляют стратегическое планирование и принимают важные решения, непосредственно влияющие на работу ОМС.

Это касается выбора страховых компаний, которым будет оказываться материальная поддержка, а также работа в других, не менее важных сферах.

Отдел отчетности и бухгалтерии занимается ведением бухгалтерского учета, а также осуществляет его организацию в соответствии с действующим законодательством, нормативными документами.

Также данный отдел занимается формированием отчетности, содержащим информацию о деятельности фонда, передает её в контролирующие органы власти.

Контрольно-ревизионный отдел занимается непосредственным контролем за выполнением Закона Российской Федерации «О медицинском страховании».

Прежде всего, это касается рационального и планового расходования средств. Основной задачей является выявление нецелевых расходов.

Финансовый отдел занимается прогнозированием потребностей различных сегментов в материальных ресурсах, а также обеспечивает нормальную работу самой системы медицинского страхования.

Также осуществляется сбор и формирование статистических данных, последующая их передача в государственные органы для анализа.

Отдел учета сбора страховых взносов выполняет следующие основные функции:

  • организует работу доходной части бюджета;
  • осуществляет учет поступлений налогов;
  • учитывает и контролирует поступающие в фонд страховые взносы;
  • регистрирует страхователей и осуществляет их постановку на учет в соответствии с действующим на территории Российской Федерации законодательством.

Правовой отдел занимается экономическим обоснованием территориальных тарифов, формирует тарифную сетку на оказание различных услуг медицинской помощи.

Работники данного отдела:

  • анализируют выполнение учреждениями здравоохранения показателей территориального обеспечения;
  • занимаются юридическим консультированием обратившихся граждан, а также представителей страховых компаний.

Отдел защиты прав застрахованных граждан занимается реализацией следующих задач:

  • оптимизацией взаимодействия страховых компаний, прокуратуры, исполнительной и законодательной власти с целью обеспечения максимальной защиты интересов физических лиц;
  • обеспечивает защиту права на гарантированное получение медицинской помощи всеми застрахованными гражданами РФ.

Подразделение под названием «отдел лекарственного обеспечения» выполняет следующие функции:

  • контролирует выполнение законодательства Российской Федерации;
  • контролирует работу всех подведомственных медицинских учреждений.

Также сотрудники отдела оказывают помощь консультативного характера всем жителями региона, где действует конкретный фонд ОМС.

Информационно-аналитический отдел занимается разработкой программного обеспечения, необходимого для нормальной работы фонда, а также его сопровождением, обслуживанием.

Осуществляет техническую поддержку, настройку соединения с глобальной сетью Интернет и остальные требуемые действия. Защита информации также входит в компетенцию рассматриваемого отдела.

Отдел административно-хозяйственный – предоставляет транспорт, занимается его обслуживанием, также осуществляет различные требуемые для нормального функционирования фонда действия. Это: закупка оборудования, расходных материалов, ремонт помещений и многое другое.

Как работает

Фактически, всю деятельность территориального фонда ОМС можно свести всего к трем функциям:

  • сбор и анализ информации, касающейся обязательного медицинского страхования;
  • принятие решений исходя из полученной информации;
  • распределение финансовых средств на основе принятых решений.

Причем все перечисленные выше функции должны выполняться в рамках действующего законодательства.

На сегодняшний день территориальные фонды обязательного медицинского страхования позволяют сделать медицинское обслуживание более качественным и доступным.

Благодаря данным организациям медицина получает серьезную финансовую поддержку, позволяющую обслужить всех обратившихся за помощью граждан.

Как работает система ОМС, рассматривается тут.

Про доходы и расходы Федерального фонда обязательного медицинского страхования читайте в этой статье.

prostrahovanie24.ru


Смотрите также