Миелоидная метаплазия селезенки что это такое


Миелоидная метаплазия

Миелоидная метаплазия — это панпролиферативный процесс, сопровождающийся пролиферацией соединительной ткани костного мозга, селезенки и лимфатических узлов с одновременной пролиферацией гемопоэтических элементов в печени, селезенке и трубчатых костях.

Причина неизвестна. Может наблюдаться увеличение селезенки. Появление портальной гипертензии может быть обусловлено либо фиброзом печени, либо увеличением гепатотропного кровотока.

Клиническую картину обычно характеризуют анемия и увеличивающаяся спленомегалия. Симптомы включают боль в животе, обусловленную инфарктом селезенки, чувство тяжести после еды, спонтанное кровотечение, вторичную инфекцию, боль в костях, зуд и гиперурикемию. Часто отмечают гепатомегалию. Диагностический критерий — мазок периферической крови. Отмечают присутствие фрагментированных эритроцитов с пойкилоцитозом, клетками «падающей слезы» и удлинение их формы. Количество лейкоцитов обычно составляет менее 50 000, но может быть намного выше. Количество тромбоцитов может быть низким, нормальным или высоким.

Лечение заключается в применении трансфузий, гормонов, химиотерапии и лучевой терапии. Используют бусульфан и циклофосфамид. Спленэктомия, хотя и не является радикальной, показана для контроля анемии, тромбоцитопении и вторичных симптомов, обусловленных увеличением селезенки. У больных, имеющих варикозно расширенные вены пищевода, спленэктомия может требовать сопутствующего выполнения портального системного шунтирования, так как после спленэктомии уровень портального давления остается высоким. Тромбоз, развившийся в послеоперационном периоде, и тромбоз селезеночной вены, распространяющийся на портальную и мезентериальную вены, отмечают у этих больных более часто. Операционная смертность составляет 13%, частота осложнений — 45%.

Посмотреть профильные лечебные заведения

www.24farm.ru

Миелофиброз (миелоидная метаплазия)

ХМЛ

Хронический миелолейкоз – опухоль, возникающая из ранних клеток предшественниц миелопоэза, возможно даже из стволовой, которые сохранили способность к дифференцировке и созреванию. Морфологический субстрат опухоли – созревающие и зрелые гранулоциты – нейтрофилы. ХМЛ чаще наблюдается у лиц 30-70% лет, редко – у детей.

Диагностика. В большинстве случаев распознать ХМЛ по картине крови нетрудно. Развитие заболевания характеризуется постепенно нарастающим лейкоцитозом, с начала 10-15 109/л, и прогрессирующим до 200-500-800 109/л и более. Одновременно появляются характерные изменения лейкоцитарной формулы – увеличение содержания гранулоцитов до 85-95%, появление незрелых гранулоцитов. Из биохимических изменений типично увеличение содержания В12 в сыворотке, которое превышает нормальное иногда в 10-15 раз и остается повышенным в период клинико-гематологической ремиссии.

Заболевание проходит 2 стадии: развернутую доброкачественную (моноклоновую) и терминальную злокачественную. Продолжительность жизни больных варьирует от 1-2 лет до 15-20 лет и более.

Патогенез. ХМЛ – первое онкологическое заболевание, при котором у человека были описаны специфические изменения хромосом, которые вели к активации протоонкогенов. В 60-70 годах было установлено, что при ХМЛ имеется реципрокная транслокация между 9 и 22 хромосомами. При этом происходит перенос большей части длинного плеча хромосомы 22 на длинное плечо хр. 9, а маленькой терминальной части длинного плеча хромосомы 9 – на хромосому 22. В результате возникает характерная цитогенетическая аномалия – удлинение длинного плеча одной из хромосом 9 пары и укорочение длинного плеча одной из хр. 22 пары. Именно эта хромосома из 22 пары с укороченным длинным плечом обозначается как Ph-хромосома (по названию города, где она была описана).

Ph-хромосома (t(9;22)(q34;q11) обнаруживается у 90-95% больных ХМЛ. На длином плече хр. 9(q34) расположен протоонкоген ABL. Он имеется во всех клетках и тканях человека и кодирует белок который относится к семейству тирозин-протеинкиназ, ферментов, которые катализируют процессы фосфолирирования аминокислот в клеточном цикле. При транслокации 9;22 часть гена ABL переносится на 22 хромосому на участок гена BCR. Ген BCR экспрессируется на протяжении всего эмбриогенеза и обнаруживается в большенстве тканей. Результатом слияния этих генов является образование слитного гена (онкогена) BCR-ABL. В связи с активацией гена ABL, возникающей при его слиянии с геном BCR, продуцируемый белок обладает более выраженной тирозинкиназной активностью, чем его нормальный прототип, т.е. увеличивается интенсивность сигнала пролиферации клетки. При этом также нарушается дифференцировка клеток-предшественников.

Клиническая картина.В развитии ХМЛ различают три стадии: хроническую, стадию акселерации, терминальную. Длительность заболевания почти полностью зависит от продолжительности хронической стадии болезни, поскольку стадия акселерации не превышает 1-1,5 года, а терминальная – нескольких месяцев.

Хроническая стадия характеризуется постепенно нарастающим лейкоцитозом, склонностью к увеличению числа тромбоцитов, гиперклеточным костным мозгом с увеличением числа молодых гранулоцитов и увеличением размеров селезенки. Основным признаком перехода заболевания в стадию акселерации являются изменения картины крови, отражающее снижение чувствительности к терапии: возникает склонность к нарастанию количества лейкоцитов в тех случаях, когда до этого, при лечении, удавалось полностью контролировать лейкоцитоз, увеличивается количество миелоцитов и метамиелоцитов, появляются промиелоциты, часто 2-10% бластов. Происходит характерное изменение лейкоцитарной формулы. Если ранее сумма зрелых гранулоцитов заметно превышала сумму незрелых, то в это период наблюдается отчетливая тенденция к уравниванию суммы зрелых и незрелых гранулоцитов или к преобладанию незрелых.

У 80-85% больных гематологические проявления терминальной стадии характеризуются развитием бластного криза с увеличением % бластных клеток в крови, к/м от 30% и выше. Наблюдаются бластные инфильтраты с поражением периферических л/узлов. Реже наблюдается поражение нервной системы с симтомами нейролейкемии.

Терапия. Миелосан, гидроксимочевина. Новая эра в терапии ХМЛ началась в 80-х годах с началом применения а-интерферона. Применение интерферона у больных позволяет добиться полных гематологических ремиссий у 70-80% больных. Механизм действия интерферона при Хмл выяснен не до конца. Однако установлено, что с помощью интерферона восстанавливается адгезия и прекращается увеличенная миграция клеток. Восстанавливается нормальное взаимоотношение между клетками-предшественницами и микроокружением, что обеспечивает подавление роста чрезмерно пролифелирующего клона. Лечение интерфероном позволяет на 15% увеличить 5-летнюю выживаемость по сравнению с цитостатической терапией.

В последние годы особое внимание привлекает испытание ингибитора тирозинкиназы STI571, который направлен на торможение активности белка, продукта онкогена BCR-ABL. Несмотря на успехи в терапии ХМЛ, единственным методом, позволяющим добиться излечения заболевания, остается трансплантация костного мозга.

Эритремия

Эритремия (истинная полицитемия) – является хроническим миелопролиферативным заболеванием с поражением стволовой клетки, пролиферацией трех ростков кроветворения, повышенным образованием эритроцитов и, в меньшей степени лейкоцитов и тромбоцитов. Эритремия – болезнь пожилых. При этом заболевании клетки-предшественники повышенно чувствительны к эритропоэтину, а также цитокинам ИЛ-3 и ГМ-КСФ.

Клинические симптомы. Клинические симптомы условно можно разделить на 1. Обусловленные увеличением массы циркулирующих эритроцитов,2. Вызванные пролиферацией гранулоцитов и тромбоцитов. Зуд, плетора лица, ретинальная венозная гиперемия, ухудшение мозгового кровообращения (головная боль, шум в ушах, головокружение, расстройства зрения, транзиторные ишемические эпизоды). Характерно ускоренное развитие атеросклеротических и тромботических заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда, поражение периферических сосудов; не характерны тромбоз ме-зентериальных и печеночных вен); кровотечения (носовые, из ЖКТ); спленомегалия

В терапии заболевания используют: кровопускания и эритроцитофорез, химиотерапия и а-интерферон.

Миелофиброз (миелоидная метаплазия)

Фиброз костного мозга и экстрамедуллярный гемопоэз (миелоидная метаплазия), поражающие селезенку и печень (спленомегалия во всех случаях; гепатомегалия — у половины больных).

Клинические проявления: увеличение частоты тромбозов, кровотечение не характерно.

Диагностика. Анемия с изменениями в мазках крови: атипичные эритроциты (клетки «падающей капли», другие пойкилоциты, ядерные эритроидные клетки, базофильная пунктация, гигантские формы тромбоцитов). Биопсия костного мозга служит определяющим тестом, фиброз костного мозга может быть зафиксирован при окрашивании на ретикулин. Может развиваться остеосклероз (повышение плотности кости). Вторичные причины миелофиброза, которые необходимо учитывать в дифференциальной диагностике, включают метастазы опухолей, туберкулез, болезнь Педжета, болезнь Гоше.

Лечение поддерживающее, средний период выживания составляет около 4 лет.

megaobuchalka.ru

Iiв стадия – эритремический процесс с миелоидной метаплазией селезенки:

- спленомегалия, умеренная гепатомегалия

- красно-цианотичная кожа

- стабильно повышенное АД с выраженной церебральной симптоматикой

- тромбозы коронарных и церебральных сосудов, сосудов нижних конечностей с соответствующей клиникой

- иногда - кровотечения (хронический ДВС-синдром с потреблением) из десен, носа и др.

- может впервые появиться язва желудка и ДПК, нарушение обмена мочевой кислоты (клиника подагры), мочекаменная болезнь

- в крови: панцитоз, обилие клеток крови забивает микроциркуляторное русло, начинается истощение больного, шок, реакции в органах и тканях с потерей их функции

III стадия – терминальная - анемическое перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную: типична клиника ХМЛ, который дает бластный криз; если исход в миелофиброз (т.е. фиброз стромы КМ) – снижение уровня эритроцитов (анемия), тромбоцитов, лейкоцитов.

Исходы истинной полицитемии: ХМЛ с бластными кризами; миелофиброз с панцитопенией.

Диагностика:

1. ОАК: повышение эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ резко замедлена (1 мм или прочерк); увеличена активность щелочной фосфатазы лейкоцитов

2. Трепанобиопсия подвздошной кости проводится с целью морфологического подтверждения диагноза

3. Миелограмма: пролиферативная стадия – гиперплазия трех ростков кроветворения, патологические мегакариоциты, отсутствие отложений железа, признаки начинающегося фиброза (повышенное содержание ретикулина); стадия истощения – неэффективный гемопоэз, фиброз кроветворной ткани, скопление мегакариоцитов

4. Другие исследования (концентрация эритропоэтина в крови, цитогенетическое исследование для выявления филадельфийской хромосомы, УЗИ, КТ) на предмет обнаружения эритропоэтин секретирующих опухолей.

Диагностическими критериями эритремии (в развернутой стадии) являются:

  • увеличение числа эритроцитов в крови (более 61О12/л у мужчин и5,71012/л у женщин);

  • увеличение содержания НЬ (более 177 г/л для мужчин и более172 г/л для женщин);

  • увеличение показателей гематокрита (52 % для мужчин и 48 % дляженщин);

44. Дифференциальный диагноз истинной полицитемии и симптоматических эритроцитозов. Лечение. Диспансерное наблюдение.

Симптоматические эритроцитозы:

а) абсолютные:

1. вызванные гипоксией: «высотная болезнь», ХОБЛ, врожденные «синие» пороки, синдром Пиквика, карбоксигемоглобинемия, гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду

2. вызванные повышенной продукцией эритропоэтина: гипернефроидный рак почек, гемангиобластома мозжечка, рак печени, миома матки, опухоли коркового и мозгового слоя надпочечников

б) относительные: потеря жидкости организмом (инфекции, панкреатит и др.), алкоголизм, системная гипертензия, стресс-эритроцитоз и др.

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) – хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по трем росткам, преимущественно по красному.

Признаки

Эритремия

Эритроцитоз абсолютный

Эритроцитоз относительный

Количество эритроцитов

Значительно увеличено

Умеренно увеличено

Умеренно увеличено

Гемоглобин

То же

То же

То же

Гематокрит

То же

То же

То же

Количество тромбоцитов

Умеренно увеличено

То же

Норма

Количество лейкоцитов

То же

То же

Норма

Масса циркулирующих эритроцитов

Значительно увеличена

Норма или незначительно увеличена

Уменьшение

Костный мозг

Гиперплазия трех ростков

кроветворения

Норма или реактивное увеличение эритропоэза

Норма

Селезенка

Увеличена

Не увеличена

Не увеличена

Зуд кожи

Часто

Отсутствует

Отсутствует

Эволюция эритроцитоза

Прогрессирует без лечения

Исчезает после устране ния причины

Исчезает после устране ния причины

Лечение истинной полицитемии:

1. Ликвидация плеторы: кровопускание по 300-500 мл за раз через день до Hb 150 г/л, затем реополиглюкин и дезагреганты (трентал) в/в; эритроцитаферез 1-2 процедуры через 5-7 дней (забирается 1,0-1,5 л крови, возвращается плазма).

2. Борьба с миелоидной пролиферацией: цитостатики - гидроксимочевина, интерферон-α, анагрелид (сдерживает гиперпродукцию тромбоцитов)

3. Лечение исходов болезни:

а) миелофиброза: гемотрансфузии (эритроцитарная и тромбоцитарная массы), спленэктомия, анаболические стероиды (ретаболил)

б) ХМЛ, бластного криза: цитостатическая терапия

4. Лечение осложнений болезни: сосудистых тромбозов – антикоагулянты, антиагреганты; гиперспленизма – удаление селезенки; гиперурикемии - аллопуринол 300-1000 мг/сутки

studfiles.net

Iiв стадия – эритремический процесс с миелоидной метаплазией селезенки:

- спленомегалия, умеренная гепатомегалия

- красно-цианотичная кожа

- стабильно повышенное АД с выраженной церебральной симптоматикой

- тромбозы коронарных и церебральных сосудов, сосудов нижних конечностей с соответствующей клиникой

- иногда - кровотечения (хронический ДВС-синдром с потреблением) из десен, носа и др.

- может впервые появиться язва желудка и ДПК, нарушение обмена мочевой кислоты (клиника подагры), мочекаменная болезнь

- в крови: панцитоз, обилие клеток крови забивает микроциркуляторное русло, начинается истощение больного, шок, реакции в органах и тканях с потерей их функции

III стадия – терминальная - анемическое перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную: типична клиника ХМЛ, который дает бластный криз; если исход в миелофиброз (т.е. фиброз стромы КМ) – снижение уровня эритроцитов (анемия), тромбоцитов, лейкоцитов.

Исходы истинной полицитемии: ХМЛ с бластными кризами; миелофиброз с панцитопенией.

Диагностика:

1. ОАК: повышение эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ резко замедлена (1 мм или прочерк); увеличена активность щелочной фосфатазы лейкоцитов

2. Трепанобиопсия подвздошной кости проводится с целью морфологического подтверждения диагноза

3. Миелограмма: пролиферативная стадия – гиперплазия трех ростков кроветворения, патологические мегакариоциты, отсутствие отложений железа, признаки начинающегося фиброза (повышенное содержание ретикулина); стадия истощения – неэффективный гемопоэз, фиброз кроветворной ткани, скопление мегакариоцитов

4. Другие исследования (концентрация эритропоэтина в крови, цитогенетическое исследование для выявления филадельфийской хромосомы, УЗИ, КТ) на предмет обнаружения эритропоэтин секретирующих опухолей.

Диагностическими критериями эритремии (в развернутой стадии) являются:

  • увеличение числа эритроцитов в крови (более 61О12/л у мужчин и5,71012/л у женщин);

  • увеличение содержания НЬ (более 177 г/л для мужчин и более172 г/л для женщин);

  • увеличение показателей гематокрита (52 % для мужчин и 48 % дляженщин);

44. Дифференциальный диагноз истинной полицитемии и симптоматических эритроцитозов. Лечение. Диспансерное наблюдение.

Симптоматические эритроцитозы:

а) абсолютные:

1. вызванные гипоксией: «высотная болезнь», ХОБЛ, врожденные «синие» пороки, синдром Пиквика, карбоксигемоглобинемия, гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду

2. вызванные повышенной продукцией эритропоэтина: гипернефроидный рак почек, гемангиобластома мозжечка, рак печени, миома матки, опухоли коркового и мозгового слоя надпочечников

б) относительные: потеря жидкости организмом (инфекции, панкреатит и др.), алкоголизм, системная гипертензия, стресс-эритроцитоз и др.

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) – хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по трем росткам, преимущественно по красному.

Признаки

Эритремия

Эритроцитоз абсолютный

Эритроцитоз относительный

Количество эритроцитов

Значительно увеличено

Умеренно увеличено

Умеренно увеличено

Гемоглобин

То же

То же

То же

Гематокрит

То же

То же

То же

Количество тромбоцитов

Умеренно увеличено

То же

Норма

Количество лейкоцитов

То же

То же

Норма

Масса циркулирующих эритроцитов

Значительно увеличена

Норма или незначительно увеличена

Уменьшение

Костный мозг

Гиперплазия трех ростков

кроветворения

Норма или реактивное увеличение эритропоэза

Норма

Селезенка

Увеличена

Не увеличена

Не увеличена

Зуд кожи

Часто

Отсутствует

Отсутствует

Эволюция эритроцитоза

Прогрессирует без лечения

Исчезает после устране ния причины

Исчезает после устране ния причины

Лечение истинной полицитемии:

1. Ликвидация плеторы: кровопускание по 300-500 мл за раз через день до Hb 150 г/л, затем реополиглюкин и дезагреганты (трентал) в/в; эритроцитаферез 1-2 процедуры через 5-7 дней (забирается 1,0-1,5 л крови, возвращается плазма).

2. Борьба с миелоидной пролиферацией: цитостатики - гидроксимочевина, интерферон-α, анагрелид (сдерживает гиперпродукцию тромбоцитов)

3. Лечение исходов болезни:

а) миелофиброза: гемотрансфузии (эритроцитарная и тромбоцитарная массы), спленэктомия, анаболические стероиды (ретаболил)

б) ХМЛ, бластного криза: цитостатическая терапия

4. Лечение осложнений болезни: сосудистых тромбозов – антикоагулянты, антиагреганты; гиперспленизма – удаление селезенки; гиперурикемии - аллопуринол 300-1000 мг/сутки

studfiles.net

Агногенная миелоидная метаплазия/миелофиброз: Определение и этиология. Агногенная миелоидная метаплазия/миелофиброз

Определение и этиология. Агногенная миелоидная метаплазия/миелофиброз (АММ/МФ) характеризуется тенденцией к многоочаговой внекостномозговой миграции и росту неопластических стволовых клеток. В типичных случаях про­грессирует спленомегалия, костномозговые элементы неуклонно замещаются фиб­розной тканью, прогрессирует анемия, изменяется число гранулоцитов и тромбо­цитов в сторону либо уменьшения, либо увеличения. Заболевают преимущественно лица пожилого возраста. Болезнь начинается исподволь и отличается хроническим прогрессирующим течением. Лица обоего пола страдают в одинаковой степени, лишь в редких случаях заболевают несколько членов одной семьи.

Несмотря на то что эритроциты, гранулоциты и тромбоциты относятся к од­ному и тому же неопластическому клону, фиброз костного мозга представляет собой реактивный процесс, так как фибробласты не имеют отношения к этому аномальному клону. Агногенная миелоидная метаплазия представляет собой не­отъемлемую часть заболевания и выявляется уже на ранних его этапах. Таким образом, нет никаких оснований считать, что АММ развивается как компенсатор­ная реакция на замещение костномозговых элементов фиброзной тканью.

Патофизиология и симптоматология. Процесс часто проявляется в виде не­определенных, стертых конституциональных симптомов, связанных с анемией (повышенная утомляемость, отсутствие аппетита или спленомегалия). Селезенка увеличивается практически у всех больных, однако болезнь прогрессирует мед­ленно и спленомегалия может определяться за несколько лет до того, как будет установлен диагноз. Увеличение селезенки может быть настолько значительным, что появляются боли в левой половине живота, чувство его переполнения, диспноэ. У 50 % больных увеличивается печень, иногда до очень больших размеров, но ге- патомегалия, обусловленная АММ, никогда не встречается вне связи со сплено- мегалией. Петехиальные кровоизлияния вследствие тромбоцитопеиии определяют­ся у 20 % больных, у 10 % в анамнезе отмечают эпизоды кровотечений. Несколь­ко реже увеличиваются лимфатические узлы, появляются желтуха, асцит и боли в костях. Иногда присоединяются истощение, лихорадочное состояние, потливость и боли в конечностях, что связано с гиперметаболизмом у 25—30 % больных, со­провождающимся гиперурикемией.

Данные лабораторных исследований. Число клеточных элементов в крови при АММ/МФ может быть разным. В момент постановки диагноза у большей части больных определяется легкая степень анемии, постепенно прогрессирующая. В ко­нечном счете она развивается почти у всех больных. Установлено, что анемизация обусловлена неэффективным эритропоэзом, усиленным депонированием эритро­цитов в селезенке и укорочением продолжительности их жизни. Ей способствует и малое количество фолатов в сыворотке и, следовательно, мегалобластический тип созревания эритроидных клеток. В мазках крови выявляют морфологические изменения эритроцитов и тромбоцитов. В эритроцитах выражена базофилия, не­редко встречаются пойкилоциты (в том числе мишеневидные эритроциты), фраг­ментированные и ядросодержащие эритроидные клетки, а также гигантские формы тромбоцитов.

У 50 % больных выявляют лейкоцитоз (до 50-109/л), но у 20 % число лей­коцитов не достигает 4-10ч/л. Может быть выявлен сдвиг формулы крови в сто­рону незрелых форм и даже появление бластных клеток. Впрочем, появление этих клеток не свидетельствует о неблагоприятном исходе болезни. У 25 % больных определяются только базофильные клетки. Активность щелочной фосфатазы лей­коцитов повышена примерно у половины больных, а у остальных она остается в пределах нормы или снижена. Концентрация витамина Вк и связывающих его белков в сыворотке не отличается от нормы или несколько увеличена, но их уро­вень не достигает того, который определяется при хроническом миелоидном лей­козе.

В раннем периоде болезни число тромбоцитов часто остается в пределах нор­мы или увеличено, но почти у всех больных определяется тромбоцитопения вслед­ствие неэффективной продукции тромбоцитов и увеличения их пула в селезенке. Циркулирующие тромбоциты значительно варьируют по форме и размерам, в маз­ках периферической крови могут быть обнаружены ядра мегакариоцитов. Ы уКго выявляют нарушения адгезивной способности тромбоцитов и вторичного высво­бождения АДФ под влиянием адреналина. Изменяются и функциональные пробы печени (увеличиваются содержание билирубина и активность щелочной фосфатазы в сыворотке), что, вероятно, связано с массивной гепатомегалией.

Селезенка может достигать очень больших размеров. Гистологически в ней выявляют множественные очаги экстрамедуллярного кровотечения, хотя нормаль­ная фолликулярная структура сохраняется. Очаги кровотечения обнаруживаются также в почках, лимфатических узлах, надпочечниках и легких. В начальном пе­риоде болезни примерно у 20 % больных отмечается гиперклеточность костного мозга, что создает определенные трудности при дифференциации АММ/МФ и истинной полицитемии. Специальные методы окраски костного мозга позволяют выявить избыточное количество ретикулина. У небольшой части больных разви­вается очаговый коллагеновый фиброз или диффузный фиброз с остеосклерозом. Мегакариоциты могут прекрасно сохраняться в областях фиброза. Предполагается, что неопластические мегакариобласты и мегакариоциты реализуют факторы роста (такие, как РБОР), которые стимулируют фибробласты или другие клетки соеди­нительной ткани к выработке коллагена или ретикулина. Это предположение под­тверждается обратным развитием фиброза при успешной .трансплантации костного мозга. .

Фиброз и остеосклероз костного мозга по большей части коррелируют как между собой, так и с выраженностью спленомегалии. Однако какой-либо ясной взаимосвязи гистологических изменений в костном мозге и числа лейкоцитов в крови не отмечено. У 40—50 % больных остеомиелосклеротические изменения выявляются рентгенологически в виде повышенной плотности костной ткани, осо­бенно костей аксиальных отделов скелета и проксимальных отделов длинных труб­чатых костей. Подобные изменения обусловлены утолщением компактного веще­ства кости, уменьшением объема костномозговых полостей за счет увеличения числа и толщины костных перекладин.

Специфичные изменения хромосом при АММ/МФ не установлены, однако выявлены неслучайные аномалии, в том числе моносомия 7 и трисомия 9. Хромо­сому РЬ' обнаруживают, по-видимому, в атипичным случаях хронического мие­лоидного лейкоза.

Диагностика. В диагностике АММ/МФ обязательным элементом должно быть биопсийное исследование костного мозга. Без его проведения диагноз может быть поставлен только в предположительной форме. Дифференцировать АММ/МФ от других миелопролиферативных процессов иногда бывает весьма трудно.

При хроническом миелоидном лейкозе число лейкоцитов обычно превышает 20-10'/л, а при АММ/МФ оно составляет 10Л20-109/л. Активность щелочной фосфатазы лейкоцитов в первом случае ниже, и ее определение может иметь зна­чение для дифференциальной диагностики этих двух процессов. Фиброзные из­менения в костном мозге обнаруживаются только у 10—15 % больных миелолей- козом, причем, как правило, в предтерминальном периоде; остеосклероз же прак­тически никогда не определяется. Особенно трудно дифференцировать от редкой формы миелолейкоза без Рп'-хромосомы.

Иногда бывает необходимым дифференцировать АММ/МФ от истинной ло- лицитемии и эссенциального тромбоцитоза, поскольку при всех этих процессах могут отмечаться тромбоцитоз, лейкоцитоз, анемия и спленомегалия. Однако при эссенциальном тромбоцитозе не удается обнаружить сколько-нибудь значительного миелофиброза. Наибольшие затруднения вызывают дифференцирование АММ/МФ от истинной полицитемии поздней стадии. Примерно у 15—25 % больных истин­ная полицитемия переходит в выраженный миелофиброз на фоне значительной спленомегалии. Нельзя быть уверенным в том, что типичным проявлениям АММ/МФ не предшествовала истинная полицитемия. Постполицитемическая мие- лоидная метаплазия с миелофиброзом отличается более неблагоприятным про­гнозом, нежели АММ/МФ.

Миелофиброз может быть вторичным. Его причинами бывают метастазы кар­циномы, лейкоз и лимфомы, туберкулез, болезни Гоше и Педжета, различные токсические химические вещества (например, бензол) или рентгеновское облуче­ние. Затруднений в разграничении вторичных повреждений костного мозга и АММ/МФ, как правило, не возникает.

Лечение. В настоящее время специфического лечения не разработано, и ни один из методов не влияет на увеличение продолжительности жизни больных. При анемии по мере необходимости применяют гемотрансфузии. Могут быть ис- йользованы также андрогены, хотя эффект от их приема отмечается менее чем у половины больных. Назначают оксиметолон по 2—4 мг/(кг- сут) или флуокси- местерон, которые особенно показаны при выраженных явлениях неэффективного эритропоэза. Кортикостероиды потенцируют действие а н дроге нов, однако сами по себе неэффективны. Миелодепрессанты показаны лишь в исключительных слу­чаях, но они могут оказаться эффективными при спленомегалии, сопровождаю­щейся болями, или выраженном тромбоцитозе. Применяют хлорамбуцил или мель- фала», в то же время существует опасность подавления продукции других элемен­тов крови при относительно непродолжительном периоде ремиссии (4—5 мес). Внешнее облучение селезенки проводят с целью уменьшения ее размеров, но эф­фект при этом лишь временный, к тому же может присоединиться замкнутая пан­цитопения. Для уменьшения концентрации мочевой кислоты в крови назначают аллопуринол. '

Существуют противоречивые мнения в отношении спленэктомии. В позднем периоде болезни опасность удаления чрезмерно большой селезенки очень велика из-за повышенной частоты смертельных исходов во время операции, развития послеоперационных осложнений, особенно тромбозов и инфекций. Некоторые клиницисты настаивают на спленэктомии на ранних этапах болезни, т. е 'вскоре после подтверждения диагноза, считая, что она позволяет снизить частоту поздних осложнений и облегчает дальнейшее лечение больного. Это утверждение совер­шенно не соответствует действительности. Единственными четкими показаниями для спленэктомии служат гемолиз, выраженная тромбоцитопения и некорриги- руемая симптоматика, обусловленная спленомегалией.

Течение и прогноз. Процесс отличается длительным течением при средней продолжительности жизни больных 4—5 лет. У 25 % больных продолжительность жизни от момента установления диагноза составляет 15 лет. В конечном итоге у большинства из них развивается анемия, многие нуждаются в гемотрансфузиях. Болезнь осложняют мочекислый диатез или другие признаки гиперурикемии, а также симптоматика, связанная со спленомегалией. Вследствие фиброза печени, тромбоза воротных вен или увеличенного кровенаполнения селезенки возможно развитие портальной гипертензии. Частота клинически явных кровотечений состав­ляет примерно 25 %, поэтому при тромбоцитопении следует избегать назначения лекарственных средств, например ацетилсалициловой кислоты и других нестероид­ных противовоспалительных препаратов, потенцирующих нарушения функциональ­ного состояния тромбоцитов. Выраженность спленомегалии не имеет прогности­ческого значения, тогда как число тромбоцитов менее 100- Ю'/л, концентрация гемоглобина менее 100 г/л и гепатомегалия свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.

Основными причинами смерти больных АММ/МФ служат инфекции, сердеч­ная и почечная недостаточность, портальная гипертензия и кровотечения. Исход в острый лейкоз происходит в 5—10 % случаев, причиной чего, по-видимому, бы­вают лучевая или химиотерапия. Скоротечная форма АММ/МФ, известная как острый миелофиброз, характеризуется быстрым прогрессированием фиброза и развитием панцитопении без увеличения селезенки. Смерть наступает от недоста­точности кровотечения уже в течение первого года от момента постановки диагно­за. В настоящее время это состояние более обоснованно расценивается как ост­рый мегакариобластный лейкоз.

zakon.today

Лечение миелоидной метаплазии с миелофиброзом в Израиле

Среди тяжелых заболеваний крови - сублейкемических миелозов выделяются остеомиелопоэтическая дисплазия, алейкемический миелоз, миелоидная спленомегалия, агногенная миелоидная метаплазия, идиопатический первичный миелофиброз, миелосклероз с миелоидной метаплазией.

Миелоидная метаплазия с миелофиброзом - хроническое миелопролиферативное заболевание.

При этой патологии фиброз костного мозга обнаруживается на ранних стадиях. Гематопоэз сдвигается из фиброзированного костного мозга в селезенку и печень, вследствие этого развивается выраженная гепатоспленомегалия. Также наряду с фиброзом миелоидной ткани у многих больных он становится причиной умеренной или тяжелой анемии, тромбоцитопении. По мере прогрессии заболевания развивается медуллярный фиброз.

К сожалению, ко времени первичного клинического обследования в гематологических отделениях израильских клиник у большинства пациентов уже имеются признаки не только фиброза, но и экстрамедуллярного гемопоэза. На начальном этапе миелоидная метаплазия может сопровождаться картиной крови, напоминающей истинную полицитемию или хронический миелогенный лейкоз.

У 5—15 % больных развивается бластный криз, напоминающий криз при остром миелоидном лейкозе.  Также во время обследования довольно часто выявляется умеренная или тяжелая форм анемии и тромбоцитопения. Селезенка у больных сильно увеличивается - до 4 кг. Интенсивный кругооборот элементов крови в некоторых случаях осложнен гиперурикемией и подагрой, имеется постоянный риск вторичной инфекции, тромбоза, кровоизлияний.

На поздних стадиях болезни в костном мозге мало клеток и выражен диффузный фиброз. Гематологических отделениях клиник Израиля методика лечения миелоидной метаплазии с миелофиброзом подбирается после диагностического обследования и осмотра пациента опытным врачом-гематолом. На основании результатов диагностики назначается программа терапии.

Методики лечения

Среди современных фармакологических препаратов – цитостатики, которые могут применяться при сильном сдавливании тканей и близлежащих органов селезенкой и быстром увеличении уровня лейкоцитов. Комплексное терапевтичнское лечение включает комбинации метастатиков (алкеран, гидроксимочевина, имифос, миелобромол, миелосан) и преднизолона. Если селезенка резко увеличена, пациенту назначается курс радиотерапия в комбинации с глюкокортикоидами. При применении этой методики в срок около 6 месяцев селезенку удается уменьшить.

Также в случае необходимости в качестве лечения применяют хирургический метод – спленэктомия (тотальная резекция селезенки).

himedical.ru


Смотрите также