Интраабдоминальная инфекция что это такое


Интраабдоминальные инфекции: классификация, симптомы, лечение

Интраабдоминальные инфекции – общий термин, обозначающий группу болезней желудочно-кишечного тракта. Патологии этого типа могут поражать абсолютно все органы пищеварительной системы: толстую и тонкую кишку, печень, желудок, селезенку, желчные пути, поджелудочную железу. Большинство из этих заболеваний вызывается микроорганизмами, обычно постоянно находящимися в желудочно-кишечном тракте.

Как правило, эти заболевания делятся на три типа:

  • послеоперационные инфекции;
  • заболевания осложненного типа;
  • неосложненные абдоминальные инфекции.

Осложненные инфекции такого плана требуют хирургического вмешательства. Однако для лечения всех без исключения болезней необходим курс антибактериальной терапии.

Классификация

Абдоминальные инфекции зачастую группируют для удобства описания по местам их возникновения в организме, ведь от локализации возбудителя зависит тип и характер патологического процесса. Все инфекции, относящиеся к этому типу, могут возникать в таких органах:

  • печени;
  • желудке;
  • селезенке;
  • желчных путях;
  • поджелудочной железе;
  • толстом кишечнике;
  • дистальном отделе пищевода;
  • аппендиксе;
  • во всех отделах тонкого кишечника;
  • двенадцатиперстной кишке.

Деление на группы происходит лишь по результатам диагностики, полученным в процессе хирургических операций, исследований методами визуализации одиночных и множественных абсцессов. Кроме того, следует внимательно изучить распространение инфекции и выявить первичный очаг для составления полной картины и назначения соответствующего лечения.

Послеоперационные и неосложненные инфекции

Неосложненные типы этой инфекции считаются самыми легкими, ведь при заболевании ими у человека нет признаков широкого воспалительного процесса и перитонита. Патологии, относящиеся к такому типу, в основном лечатся хирургически путем частичного или полного удаления очага инфекции. Назначение антибиотических препаратов необязательно и проводится лишь для профилактики послеоперационного заражения раны.

К патологическим состояниям при инфицировании можно отнести такие:

  • широкое инфицирование по другим органам;
  • перитонит;
  • различные виды абсцессов;
  • обострение аппендицита;
  • холецистит в желчном пузыре;
  • возникновение язв или иных образований в кишечнике после травм на первые 12 часов;
  • язвы верхней части желудочно-кишечного тракта.

Большинство из этих заболеваний имеет яркую и острую симптоматику, поэтому важно как можно скорее обратиться за помощью к специалисту, который, в свою очередь, проведет необходимую диагностику и назначит соответствующий курс лечения, направленный на скорейшее выздоровление.

Осложненные инфекции

Абдоминальные инфекции осложненной формы довольно трудны в диагностике и лечении, ведь для этого в обязательном порядке требуется провести процедуру чрескожного дренирования или даже хирургическое вмешательство. Возбудитель же локализуется не только на месте первичного инфицирования, но и довольно быстро распространяется, чем и вызываются различные абсцессы и перитонит.

Перитонит, в свою очередь, бывает трех типов:

  • первичный перитонит;
  • вторичная форма заболевания;
  • третичный перитонит.

Перитониты встречаются в медицинской практике чаще всего по сравнению с другими интраабдоминальными инфекциями.

Первичный перитонит

Первичная форма перитонита довольно редка, то есть шанс его возникновения сравнительно мал. Этот тип заболевания возникает как следствие экстраперитонеального инфицирования брюшины гематогенного происхождения (через кровь). Чаще всего, он вызывается такими типами возбудителя:

  • стрептококки;
  • энтеробактерии;
  • стафилококки;
  • гонококки;
  • пневмококки;
  • менингококки.

Хотя известны и случаи, когда возбудитель интраабдоминальной инфекции остается неизвестным из-за невозможности его точного определения.

Вторичный перитонит

К наиболее распространенным осложненным инфекциям желудочно-кишечного тракта относятся вторичные перитониты. Этот тип заболевания зачастую приводит к возникновению абдоминальных сепсисов после хирургического вмешательства. Пятая часть случаев вторичного перитонита является послеоперационным осложнением, а стальные – результат патологий желудочно-кишечного тракта.

Третичный перитонит

Интраабдоминальная инфекция, вызывающая третий тип перитонита, является самой сложной для диагностики и лечения. Возбудитель спокойно развивается у пациентов, находящихся в критическом состоянии, ведь именно тогда местная и системная иммунная защита ослаблена борьбой организма за жизнь. Часто даже после правильно проведенного лечения возникают рецидивы и болезнь возвращается в полной, а то и увеличенной мере.

Клиническая же симптоматика довольно расплывчата и совершенно не помогает точно выявить причину ухудшения состояния у пациента. Нарушенное кровообращение, дисфункция множества органов, гипертермия и полное отсутствие каких-либо характерных симптомов полностью сбивают с толку и мешают грамотному лечению ввиду неточного или долгого диагностирования. Для лечения третичной формы перитонита, как и для всех прочих типов, применяют антибиотики, но подобрать действительно эффективный курс терапии крайне сложно.

Возбудители

Не существует такого инфекционного заболевания, у которого не было бы возбудителя. Зачастую патологии такого плана вызываются различными микроорганизмами, которые не всегда вредны для организма в обычных условиях.

Абдоминальные инфекции очень часто провоцируются не одним конкретным возбудителем, а целой группой микроорганизмов, относящихся к совершенно различным типам и видам. В основном все возбудители инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта делятся на три группы:

  • анаэробные микроорганизмы;
  • грамположительные микроорганизмы;
  • грамотрицательные микроорганизмы.

Лидируют в списке возбудителей грамотрицательные микроорганизмы. Это псевдомонады, энтеробактерии, бактероиды и анаэробы, не образующие спор.

Особую нишу занимают некоторые виды стафилококка и энтерококка, попадающие в организм больного в период послеоперационного восстановления или во время стационарного лечения.

Эти микроорганизмы обладают устойчивостью к различным антибиотикам и подобрать эффективную терапию против них крайне сложно. Кроме того, возбудителями инфекций желудочно-кишечного тракта могут выступать грибы Candida. Стоит внимательно проводить все исследования и анализы для точного выявления возбудителя, ведь от этого напрямую зависит эффективность принятых мер для лечения больного.

Лечение

Лечение осложненных и неосложненных интраабдоминальных инфекций базируется на одном принципе и отличается лишь активными препаратами и сроками терапии. При неосложненных инфекциях антибиотическое лечение длится от 2 до 7 дней, а при осложненных – может достигать и 4 недель.

Неосложненные интраабдоминальные инфекции

Неосложненными инфекциями считаются те, течение которых происходит без возникновения перитонита, и для каждого заболевания этой группы назначается своя медикаментозная терапия.

Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки или желудка

Антибиотическая терапия проводится в первые шесть часов после возникновения перфорации. В случае легкого протекания болезни лечение длится 2-3 суток, а при возникновении осложнений следует продлить его. Назначают препараты из следующего перечня:

  • цефуроксим;
  • цефазолин;
  • цефотаксим;
  • ампициллин с гентамицином;
  • цефтриаксон;
  • ампициллин с сульфабактамом;
  • амоксициллин с клавуланатом.

Возможны и иные вариации препаратов, но все медикаментозные средства подбираются и назначаются строго специалистами.

Проникающие ранения брюшной полости

Лекарственные мероприятия назначаются в первые 12 часов и длятся сутки – двое. В основном назначают цефуроксим и ампициллин в сочетании с аминогликозидами. При повреждениях толстой кишки рекомендуют применять цефтриаксон с метронидазолом, метронидазол, цефоперазон с сульбактамом, сульбактам с ампициллином и амоксициллин с клавуланатом.

Острый аппендицит

Аппендицит бывает двух видов: катаральный и деструктивный. Терапия первого случая носит профилактический характер, то есть препарат вводится однократно. Среди лекарственных средств цефуроксим, ампициллин, клавулатан, сульбактам.

Деструктивный аппендицит лечится в среднем от 3 до 5 суток. Терапия немыслима без цефалоспоринов второго и третьего поколения, сульбактама, метронидазола, клавулатана.

Прочие состояния

При остром холецистите терапия проводится около 3 суток. Назначают цефалоспорины второго и третьего поколения с метронидазолом, цефоперазон с сульбактамом, ампициллин с сульбактамом.

Терапия абсцесса печени проводится лишь при бактериальном поражении. Длится лечение 3–5 суток. Список препаратов включает амингликозиды, ампициллин, клавуланат, сульбактам, метронидазол в различных вариациях.

Если развился дивертикулит, но хирургическое вмешательство не требуется, проводится медикаментозная терапия от 5 до 7 дней. Применяют цефалоспорины третьего поколения,метронидазол, сульбактам, клавулатан.

Осложненные инфекции

К осложненным относят инфекции, сопровождаемые абсцессами, и распространенные перитониты.

Если диагностирован первичный перитонит, применяют препараты цефуроксим, амингликозиды второго и третьего поколения, карбапенемы и другие подобные средства. При вторичном перитоните показаны карпапенемы, амингликозиды второго и третьего поколения, метронидазол, ампициллин в различных комбинациях.

Послеоперационный перитонит лечат карбапенемами, амикацином, клавуланатом, тазобактамом, цефепимом, нетилмицином, амингликозидами второго и третьего поколений. А когда развился третичный процесс, помогут линкозамиды, карбапенемы, сульбактам, метронидазол, фторхинолоны, метронидазол, рифампицин.

Курс медикаментозного лечения панкреатоза включает карбапенемы, метронидазол, цефепим, клавуланат, тазобактам в различных вариациях.

Выводы

Не каждый знаком с термином интраабдоминальные инфекции, что это и как их лечить, тоже известно не всем. Но эти заболевания представляют большую опасность для здоровья и жизни человека. Несвоевременное обращение за помощью к специалисту, самолечение, игнорирование проблемы – все это может привести к осложнениям, которые, в свою очередь, способны стать причиной тяжелых патологий или даже летального исхода.

nashainfekciya.ru

Интраабдоминальная инфекция

Интраабдоминальные инфекции - это инфекции, возникающие в любой части желудочно-кишечного тракта, от дистального отдела пищевода до толстой кишки. К ним относятся хирургические инфекции кишечника, желчных путей, печени, селезенки, поджелудочной железы. Фактически все интраабдоминальные инфекции возникают вследствие инфицирования многочисленными микроорганизмами, населяющими желудочно-кишечный тракт (аэробы, факультативные и облигатные анаэробы).

Инфекции разделяют на неосложненные (подлежащие консервативному лечению), осложненные (требующие хирургического лечения) и послеоперационные.

Единственное достоверное доказательство инфекции — результат посева интраабдоминальной жидкости или содержимого абсцесса. Для определения тяжести острых инфекций целесообразно использовать шкалу APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score — шкала оценки острых и хронических нарушений здоровья).

Лечение основано на применении эффективных лекарственных средств и по показаниям хирургических процедур. Длительность лечения осложненных инфекций обычно составляет 5-14 дней, неосложненных — 2-5 дней. При осложненных инфекциях адекватность операции определяет исход лечения.

В ходе лечения необходимо периодически проводить оценку безопасности и эффективности терапии. Окончательный результат лечения определяют как эффективный, неэффективный или неопределенный исход.

Введение

Термин «интраабдоминальная инфекция» используют для обозначения широкого спектра инфекционных процессов. Все интраабдоминальные инфекции объединяет то, что они развиваются при проникновении микроорганизмов, населяющих желудочно-кишечный тракт, в другие, обычно стерильные области брюшной полости и ее карманов. К интраабдоминальным инфекциям относят также абсцессы паренхимы печени кишечного происхождения (при дивертикулитах, аппендиците).

Во время лечения этих инфекций противоинфекционными препаратами следует учитывать необходимость применения хирургического, чрескожного или, реже, эндоскопического вмешательства. Иногда возникает необходимость ушивания перфораций кишечника, дренирования крупных абсцессов, устранения кишечной непроходимости или комбинации этих вмешательств.

Инфекции делят на неосложненные (подлежащие консервативному лечению без хирургического вмешательства), осложненные (требующие хирургической операции) и послеоперационные.

Диагностика и лечение

Около 80% интраабдоминальных инфекций развивается вне стационара. Больные этими инфекциями обычно попадают в поле зрения врача вскоре после появления симптомов. Наличие инфекции подтверждается клиникой заболевания, обзорной рентгенографией брюшной полости, общим анализом крови. В настоящее время применяют и дополнительные методы диагностики: рентгенокомпьютерная томография (РКТ), ядерное магнитнорезонансное исследование (ЯМР), перитонеальный лаваж и УЗИ.

Неотложность хирургического лечения определяется обнаружением диффузного напряжения брюшных мышц, резкой болезненности при пальпации живота (перитонит), а также септическим синдромом или сочетанием этих состояний. К признакам септического синдрома относятся снижение АД, тахикардия, лихорадка, нарушения легочного газообмена. Летальность при этом высока. Поэтому часто необходимо начать противоинфекционную терапию и выполнить хирургическую операцию еще до уточнения локализации интраабдоминальной инфекции.

Общим принципом является как можно более быстрое достижение контроля над очагом инфекции: назначать противоинфекционную терапию следует немедленно, начинать хирургическое лечение как можно раньше и применять операции, предусматривающие экстирпацию воспаленных органов и прилежащих мягких тканей.

РКТ, ЯМР и УЗИ — ценные диагностические методы, которые можно использовать для контроля при чрескожном дренировании абсцессов. Такой подход применяют главным образом для дренирования послеоперационных абсцессов, но его можно использовать и в других случаях, в том числе для дренирования абсцессов дивертикулов. Чрескожное дренирование находит ограниченное применение из-за необходимости ушивания перфорации кишки и устранения кишечной непроходимости.

Обычно при экстренной операции результаты микробиологического исследования можно получить не ранее чем через 24—48 ч. Лечение антибиотиками, начатое до операции и в раннем послеоперационном периоде, чаще всего носит чисто эмпирический характер и основывается на информации о том, какие бактерии наиболее часто встречаются в различных отделах желудочно-кишечного тракта. Когда точная локализация инфекции неизвестна, лечение направляют против смешанной флоры кишечника, включающей факультативные грамотрицательные микроорганизмы и часто встречаемые анаэробы (например, Clostridium spp и Bacterioides spp).

Рекомендации Всемирного общества экстренной хирургии (WSES - World Society of Emergency Surgery) по антибактериальной терапии интраабдоминальной инфекции (ИАИ):

Парентеральную терапию продолжают до исчезновения лихорадки, снижения числа лейкоцитов крови (< 12 000 в 1 мкл), восстановления функции кишечника (обычно примерно после недельного курса лечения).

Применение вместо лапаротомии во всех случаях, когда это возможно, менее травматичных вмешательств позволяет избежать мышечно-фасциальной раны и сокращает продолжительность паретической кишечной непроходимости. Так, промывание брюшной полости через эндоскоп и лапароскопическая экстирпация общего желчного протока, позволяют лечить холангит без лапаротомии. Однако трудно предположить, что лапароскопические вмешательства могут заменить лапаротомию при перфоративном перитоните.

Пероральную противоинфекционную терапию без хирургического подтверждения инфекции можно применять при неосложненных инфекциях (например, при дивертикулитах без перфорации, некоторых формах абсцессов аппендикса и печени, простом остром холецистите).

Описание и классификация

Интраабдоминальные инфекции удобнее всего описывать по анатомической локализации места их возникновения — основного фактора, предопределяющего характер микрофлоры.

К локализациям места возникновения инфекции относятся следующие органы желудочно-кишечного тракта:

  • дистальный отдел пищевода,
  • желудок,
  • двенадцатиперстная кишка,
  • желчные пути (включая желчный пузырь, внутрипеченочные и внепеченочные протоки),
  • проксимальный и дистальный отделы тонкой кишки,
  • аппендикс,
  • толстая кишка,
  • печень (абсцессы, полностью окруженные печеночной паренхимой),
  • селезенка (абсцессы, полностью окруженные паренхимой селезенки),
  • поджелудочная железа (перипанкреатические абсцессы и инфицированные псевдокисты).

Интраабдоминальные инфекции делят на группы на основании данных операции, визуализирующих исследований (РКТ или УЗИ) на одиночные абсцессы, множественные абсцессы и перитонит, который может сочетаться с абсцессами. Распространение инфекции по протяжению, например абсцесс печени, непосредственно примыкающий к ложу желчного пузыря, следует описывать по отношению к органу, служившему первичным очагом инфекции.

Необходимо четко описывать особенности возникновения патологического процесса и время его развития, чтобы оценить клинические и хирургические находки. В число предрасполагающих факторов входят травмы, опухоли, сосудистые (ишемические) или воспалительные изменения. К воспалительным процессам относятся инфекционные осложнения гастродуоденальных перфораций при пептических язвах, болезни Крона, язвенном колите, дивертикулитах, инородных телах в просвете кишечника, перипанкреатических инфекциях, аппендиците и холецистите после холелитиаза. Нозологические формы подразделяют на следующие категории: осложненные, неосложненные и послеоперационные инфекции.

Неосложненные и послеоперационные инфекции. К неосложненным относятся инфекционные процессы, которые могут быть излечены путем раннего хирургического ушивания или удаления очага инфекции в пораженном органе или сегмента кишки. Противоинфекционная терапия направлена на профилактику инфекции в зоне операции.

В эту группу патологических состояний включены:

  1. перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки в первые сутки,
  2. травматические перфорации кишечника в первые 12 часов,
  3. острый холецистит, ограниченный только желчным пузырем,
  4. острый аппендицит без перфорации,
  5. образование абсцессов,
  6. перитонит,
  7. распространение инфекционного процесса на другие органы.

Осложненные инфекции. В эту группу включены интраабдоминальные инфекции, для диагностики и лечения которых необходимы хирургическая операция или чрескожное дренирование. При этом либо инфекционный процесс распространяется за пределы зоны его возникновения, вызывая перитонит или абсцедирование, либо его нельзя удалить с помощью локальной резекции. В эту категорию включены также инфекции, которые можно лечить противоинфекционными средствами (т. е. без хирургических операций или чрескожного дренирования). Это положение относится главным образом к острому аппендициту и дивертикулиту.

Микробиологические аспекты. Интраабдоминальные инфекции почти всегда вызывает смешанная флора, в том числе аэробы, факультативные и облигатные анаэробы. Можно выявить следующие микроорганизмы:

  • грамотрицательные факультативные анаэробы из группы энтеробактерий (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter и Morganella);
  • грамотрицательные облигатные анаэробы (Veillonella и Fusobacterium; Pseudomonas aeruginosa и другие кишечные грамотрицательные бактерии);
  • грамположительные палочки Clostridium spp и грамположительные кокки Streptococcus, Enterococcus и Peptococcus — Рерtostreptococcus spp.

Клинические определения

Острые перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки. Если операция по поводу перфорации выполнена в первые 24 часа от начала заболевания, контаминирующая флора состоит главным образом из грамположительных бактерий. Диффузное воспаление брюшины возникает как реакция на желудочное содержимое. Брюшная полость быстро освобождается от микроорганизмов благодаря действию защитных механизмов и поэтому после ушивания перфорации необходим лишь короткий курс антибактериальной терапии. Лекарственные средства выбирают из числа антибиотиков, активных в отношении грамположительной флоры.

Через 24 часа контаминирующая флора уже содержит грамотрицательные факультативные и облигатные анаэробы. На операции при этом выявляют абсцессы, перитонит или их сочетание. Таким больным проводят лечение неосложненной интраабдоминальной инфекции.

Травматические перфорации и трансмуральные некрозы кишечника. Острые перфорации тонкой или толстой кишки ведут к инфицированию брюшной полости грамотрицательными факультативными и облигатными анаэробными бактериями, а также грамположительными кокками и палочками.

Если больным была сделана операция в первые 12 часов после перфорации при отсутствии симптомов развившейся инфекции, то таким пациентам проводят лечение неосложненной интраабдоминальной инфекции.

Больных считают инфицированными, если они были оперированы более чем через 12 часов после перфорации, и, в этом случае, им проводят лечение осложненной интраабдоминальной инфекции.

Трансмуральные некрозы стенки кишки, обусловленные острой эмболической, тромботической или связанной с кишечной непроходимостью окклюзией сосудов, также относятся к особым ситуациям, при которых больных часто начинают оперировать прежде, чем у них развился перитонит или абсцесс. Этим больным проводят лечение неосложненной интраабдоминальной инфекции.

Острый холецистит с инфекцией, ограниченный желчным пузырем. Это состояние связывают с инфицированием факультативными грамотрицательными микроорганизмами и энтерококками. Удаление желчного пузыря ведет к выздоровлению, а антибиотики применяют для профилактики раневой инфекции. Таких больных лечат от неосложненной интраабдоминальной инфекции.

Если инфекция выходит за пределы стенок желчного пузыря, флора меняется. Инфекционный процесс может распространяться на общий желчный проток (с развитием холангита) или путем проникновения через стенку желчного пузыря, что ведет к развитию абсцедирующего перихолецистита. Микрофлора при этом приобретает характер, весьма сходный с микробиологическим пейзажем при инфицировании толстой кишки, и частота неэффективности лечения возрастает.

Диагноз острого холецистита легко поставить на основании данных РКТ или УЗИ до операции, а также по данным, полученным во время операции.

Острый холангит прежде всего является клиническим синдромом, обусловленным влиянием бактерий, присутствующих в желчи, на печень. Острый холангит - сложный синдром нарушения функции печени, характеризующийся гипербилирубинемией (> 6 мг%), повышением активности щелочной фосфатазы и диффузной болезненностью печени при пальпации. В каждом случае острого холангита должны присутствовать указанные элементы, а также обструкция общего желчного протока, вызванная камнем или другими инородными телами.

Инфекции дистальных отделов тонкой кишки, аппендикса, толстой и прямой кишки. Развитие этих инфекций связывают с факультативными грамотрицательными организмами и различными анаэробами, включая представителей группы Bacteroides fragilis и Clostridium spp. Противоинфекционная терапия должна быть направлена против этих возбудителей. На операции выявляют гнойный выпот, отек и воспаление стенки кишечника или аппендикса.

Острый аппендицит делят на ранний острый, острый гнойный (с образованием субсерозных абсцессов), гангренозный, перфоративный (при макроскопической перфорации стенки) и периаппендикулярный абсцесс. Хотя на ранних стадиях острого гнойного аппендицита часто наблюдается регионарная контаминация, бактериального инфицирования не происходит. Подобным больным проводят лечение от неосложненной интраабдоминальной инфекции.

При периаппендикулярных абсцессах или регионарном контаминировании больным проводят лечение осложненных интраабдоминальных инфекций.

Инфекции после экстренных или плановых операций. На долю этих инфекций приходится около 25% общего числа интраабдоминальных инфекций. В зависимости от характера предшествующей антибиотикотерапии или профилактики, а также от того, какой орган был оперирован, в инфицированной зоне нередко определяется синегнойная палочка или энтеробактерии, резистентные к многим антибиотикам. Следует определить эффективность лечения по отношению к выделенным микроорганизмам. Есть свидетельства того, что неудача в эрадикации Pseudomonas aeruginosa при полимикробном инфицировании обусловливает неэффективность терапии.

Минимальные диагностические критерии

Осложненные инфекции

Клинические критерии. Минимальные диагностические критерии — системные признаки воспалительной реакция и клинические симптомы интраабдоминальной инфекции. К признакам воспаления относят лихорадку, лейкоцитоз, падение АД, тахикардию, тахипноэ, гипоксию и нарушения сознания. Физическое исследование нередко выявляет локализованную или диффузную ригидность брюшной стенки, пальпируемые образования и признаки кишечной непроходимости (в изолированном виде или в различных сочетаниях). Обзорная рентгенограмма брюшной полости обнаруживает свободный газ или картину кишечной непроходимости. Диагноз подтверждают результаты бактериологического исследования образцов, полученных при перитонеальном лаваже.

Идентификация внедрившихся микроорганизмов возможна с помощью посевов желчи, полученной через эндоскоп. Эндоскопия чревата опасностью контаминации, но эту проблему можно решить, используя защищенные катетеры для получения образцов, как при бронхоскопии.

Наличие интраабдоминальной инфекции должно быть подтверждено клинической картиной и результатами оперативного или чрескожного дренирования. Важные признаки — наличие гнойного выпота и воспаленных или некротизированных тканей. Диагноз подтверждают с помощью визуализирующих исследований, в том числе РКТ, ЯМР или УЗИ.

Клиническую картину у больных, не получавших хирургического лечения, следует сопоставить с данными, подтверждающими интраабдоминальную инфекцию. Признаки, подтверждающие диагноз, следует получить из анамнеза и с помощью радиологических или визуализирующих исследований.

Микробиологические критерии. Единственный достоверный показатель инфекции — высевание культур из гнойного интраабдоминального выпота. В определенных случаях для подтверждения диагноза производят посев материала, полученного из мягких тканей органов брюшной полости. В настоящее время суррогатные маркеры интраабдоминальной инфекции отсутствуют. Окраска по Граму дополняет результаты посева, но не заменяет их.

Поставить диагноз интраабдоминальной инфекции только на основании результатов бактериологического исследования нельзя. При некоторых состояниях (например, при острой перфорации кишечной стенки) содержимое кишечника загрязняет брюшную полость. Если операция выполнена в первые 24 часа после перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки или в первые 12 часов при перфорации кишечника, результаты бактериологического исследования отражают только характер микрофлоры перфорированного органа.

Неосложненные инфекции

Во время операции следует установить, что очаг воспаления-инфекции может быть удален хирургическим путем. Клинические критерии сходны с теми, которые используют при осложненной интраабдоминальной инфекции, но источник инфекции удаляют хирургическим путем. Следует производить бактериологическое исследование крови и образцов, полученных из операционного поля.

Длительность лечения

Неосложненные инфекции. Обычно длительность лечения составляет 2—5 дней.

Осложненные инфекции. Минимальная длительность лечения составляет 5 дней. В настоящее время принято продолжать лечение антибиотиками до отсутствия лихорадки в течение 24 часов, снижения числа лейкоцитов (менее 12 500 в 1 мкл крови) и восстановления функции кишечника. Длительность терапии не должна превышать 14 дней. Необходимость продления терапии после 14-го дня расценивают как показатель ее неэффективности.

Переход от парентеральной к пероральной терапии

Если применяют пероральную терапию, ее начинают при возобновлении питания через рот и когда признаки острой инфекции начали уменьшаться, в частности снизился индекс по шкале APACHE (ниже 6). При осложненных инфекциях парентеральную терапию следует назначать как минимум на 3 дня. Максимальная длительность пероральной терапии — 14 дней. Пероральную терапию при неосложненных инфекциях можно начать, как только у больного восстанавливается способность питаться через рот.

Определение эффективности терапии

Неосложненные инфекции

Терапию считают эффективной, если после начального курса лечения и первичной операции интраабдоминальный воспалительный процесс прекратился и нет поздней раневой инфекции. Лечение расценивают как клинически неэффективное, если больному требовалось более одной хирургической операции или если возникала необходимость в лечении длительностью более 5 дней.

Осложненные инфекции

Клинические данные. Лечение расценивают как эффективное, если начальный курс терапии и первая операция привели к ликвидации интраабдоминальной инфекции и не развилась поздняя раневая инфекция. Необходимость более чем в одной операции для ликвидации инфекции расценивают как клиническую неэффективность.

Исход заболевания у больных, у которых неэффективно чрескожное дренирование, в связи с чем им приходится выполнить операцию, основывается на исходе этой операции. Операцию считают неадекватной, если не были закрыты все перфорации или были оставлены некротизированные участки кишки.

Показатели больных, получающих дополнительно антимикробные препараты по поводу внутрибольничных инфекций вне брюшной полости в течение 5 дней или более, следует оценивать в тот день, когда была начата дополнительная терапия. Если в это время отсутствуют признаки интраабдоминального сепсиса и признаки интраабдоминальной инфекции не рецидивировали во время дальнейшего лечения, терапию считают клинически эффективной.

Микробиологические данные. Микроорганизмы, вызвавшие инфекцию, определяют при исследовании культур, взятых из инфицированного участка во время операции, и по результатам посева крови, полученной в первые 48 часов после операции. Если культуры отсутствуют, оценка эффективности лечения невозможна. Наличие только загрязнения фекалиями недостаточно для того, чтобы констатировать инфекцию.

Нет необходимости в дополнительном получении культур у больных, у которых наступило излечение после первого курса противоинфекционной терапии и единственной операции. Бактериологические находки во время повторной операции по поводу рецидива или персистирования инфекции или же при раневой инфекции позволяют определить микроорганизмы, ответственные за неэффективность лечения.

Лечение больных, не подвергавшихся хирургическим процедурам, считают клинически эффективным, если после начального курса медикаментозной терапии наступало разрешение интраабдоминального инфекционного процесса и не было необходимости в каких-либо хирургических процедурах. Как неэффективное оценивают лечение, которое требовало назначения дополнительных противомикробных препаратов, а также если возникла необходимость в операции или если лечение продолжалось более 7 дней.

Оценка состояния больного

На момент поступления. Данные, подтверждающие наличие инфекции, следует получить как можно скорее. К ним относятся клинические признаки, соответствующие данные рентгенологических исследований, результаты клинических и биохимических анализов крови, анализов мочи и посевов крови. Следует оценить состояние гемодинамики и дыхательной функции, чтобы определить степень тяжести заболевания. Во время операции обязательно должен быть получен материал (содержимое абсцессов, перитонеальная жидкость или ткани из брюшной полости) для посева. Необходимо установить точное место инфекции. Инфекцию следует классифицировать как абсцесс, множественные абсцессы, перитонит или сочетание этих патологических состояний с указанием этиологии.

В процессе терапии. Клиническое обследование проводят ежедневно. Результаты посевов крови, интраабдоминальной жидкости или тканей требуют максимально точной оценки. Гематологический и биохимический профили определяют через принятые интервалы. К этим показателям относятся гематокрит, число и состав лейкоцитов крови, содержание в крови креатинина. Если вначале результаты бактериологического исследования крови и мочи оказались положительными, эти исследования нужно повторить. Во время и после противоинфекционной терапии необходимо выполнить более полные гематологические и биохимические исследования (подсчет тромбоцитов, определение уровня билирубина, активности ферментов печени и анализы мочи). Могут производиться также исследования свертываемости крови, в том числе времени кровотечения, протромбинового и парциального тромбопластинового времени.

После завершения терапии и в отдаленном периоде. Заключительные исследования нужно проводить через 4—6 недель после начала лечения. Эти исследования должны включать выявление признаков поздних инфекционных осложнений. Целесообразность дальнейших посевов, в том числе посевов крови и мочи, определяется исходом заболевания, в связи с чем их проведение требуется не всегда.

Заключительная оценка. Заключительная оценка исходов — лечение эффективно, неэффективно или дало неопределенный результат. Эту оценку можно сделать только при обследовании больного в отдаленном периоде. Клинический исход расценивают как главный конечный показатель. Меньшее значение имеет микробиологический исход. Клиническая или микробиологическая неэффективность может быть определена в любой момент исследования. Когда в отдаленном периоде нельзя сделать посев из-за отсутствия гнойного материала, исход оценивают как предположительную микробиологическую эрадикацию, если клинически лечение было эффективным.

medicoterapia.ru

Как бороться с интраабдоминальной инфекцией?

Интраабдоминальные инфекции – это ряд заболеваний воспалительного характера, возбудителями которых являются специфические микроорганизмы, попадающие в организм человека преимущественно через желудочно-кишечный тракт и поражающие органы и ткани брюшной полости.Классифицируют вышеуказанный вид заболеваний, в первую очередь, по месту локализации очага воспаления. Зачастую, такой инфекционный процесс поражает следующие органы брюшной полости:
  • дальний отдел пищевода;
  • желудок и поджелудочную железу;
  • двенадцатиперстную и толстую кишку;
  • некоторые отделы тонкой кишки;
  • желчный пузырь;
  • печень;
  • селезенку;
  • аппендикс.

Также специалисты разделяют заболевания, вызванные интраабдоминальными инфекциями, на две группы:
  • без осложнений;
  • с осложнениями.
При первом виде протекания недуга отсутствуют признаки воспаления серозного покрова брюшной полости. В данном случае пациенту назначают прием антибиотиков для профилактики осложнений после оперативного вмешательства.При осложненном течении данного вида инфекционных заболеваний у больного отмечается распространение воспалительного процесса за пределы зоны возникновения инфекции, что провоцирует развитие перитонита, а также гнойное воспаление тканей.Воспаление брюшной полости, в свою очередь, принято разделять на:
  • первичное (возникает при попадании и развитии инфекции в кровеносных сосудах и локализации самого воспалительного процесса в брюшине);
  • вторичное (является наиболее часто встречающимся осложнением при интраабдоминальном инфицировании и в большинстве случаев возникает при наличии различных воспалительных процессов в брюшной полости);
  • третичное (имеет невыраженную клиническую картину, а основной причиной возникновения является ослабленный иммунитет при критическом состоянии больного).
Развитию данного вида инфекций способствуют различные возбудители. Зачастую, причиной возникновения такого инфекционного воспаления являются несколько групп микроорганизмов:Способы заражения интраабдоминальными инфекциями напрямую зависят от конкретного вида микроорганизмов. Причины попадания в организм данных бактерий могут быть различными. К ним можно отнести неправильное приготовление пищи, плохо вымытую посуду, совместное использование столовых приборов с инфицированным человеком, а также несоблюдение правил личной гигиены. Эти факторы наилучше способствуют проникновению и размножению вышеуказанных бактерий.

Некоторые виды таких возбудителей попадают в организм больного после хирургического вмешательства или при стационарном лечении в больнице и начинают размножаться на фоне сниженного иммунитета.Причинами также могут являться различные травмы органов брюшной полости, новообразования, воспалительные заболевания, в том числе и аппендицит.

Нативная реклама

Признаки заражения интраабдоминальной инфекцией достаточно разнообразны и зависят от течения болезни и места локализации воспалительного процесса. Однако есть ряд общих специфических отличительных симптомов:

При наличии вышеуказанных симптомов следует немедленно обратиться за медицинской помощью для постановки диагноза и предотвращения дальнейшего ухудшения самочувствия.

Если больной вовремя не обратился к специалисту или получил неправильное лечение, то возможно возникновение сепсиса, гнойное воспаление тканей брюшной полости, нарушения в работе печени, сердца и сосудов. Не исключен при отсутствии своевременной медицинской помощи и летальный исход.К последствиям можно отнести возникновение спаек и выхождение органов из брюшной полости, что возникает на фоне перенесенного хирургического вмешательства.Возможно также образование непроходимости кишечника. В редких случаях – возникновение онкологических заболеваний внутренних органов.Женщины после перенесенного интраабдоминального инфекционного заболевания могут испытывать затруднение с зачатием ребенка.

Для точного определения наличия инфекции больному следует пройти следующие этапы обследования:
  • кровь на общий анализ;
  • рентген брюшной полости и компьютерную томографию;
  • магнитно-резонансную спектроскопию внутренних органов;
  • диагностический перитонеальный лаваж;
  • эндоскопию;
  • ультразвуковую диагностику брюшной полости.
Также для получения дополнительной информации о состоянии больного при экстренном хирургическом вмешательстве (которое используют для предотвращения распространения болезни) врачи берут на анализ ткани, на которых происходит воспалительный инфекционный процесс.Лечением таких инфекционных заболеваний занимаются хирурги после обязательной госпитализации больного и определения на стационарное лечение в медицинском учреждении.При лечении интраабдоминальной инфекции обязательно используют антибиотики для предупреждения дальнейшего развития недуга, а также для устранения микроорганизмов, которые стали причиной воспалительного процесса. Длительность приема таких препаратов составляет от 2 дней до 1 недели при неосложненном заболевании и от 1 до 4 недель при осложненной форме.В зависимости от места локализации воспалительного процесса препараты и дозировка могут отличаться. Например, при возникновении сквозного дефекта, спровоцированного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или желудка, специалисты используют следующие препараты:
  • «Цефуроксим»
  • «Цефотаксим»
  • «Амоксициллин»
При неосложненном течении курс приема препаратов составляет 2-3 дня. При наличии осложнений длительность антибиотикотерапии продлевает лечащий врач в зависимости от состояния больного.При воспалении аппендикса специалист также может назначить «Цефуроксим», в некоторых случаях прописывают «Ампициллин» или «Сульбактам». При осложненном варианте назначают прием «Метронидазола» в течение 3-5 дней.Если инфекция протекает с осложнением в виде перитонита, то при первичном виде недуга употребляют такие противомикробные препараты как «Амикацин», «Селемицин», «Циластатин», «Меропенем». При наличии вторичного используют «Метронидазол», «Ампициллин».

При беременности многие препараты противопоказаны, поскольку могут негативно воздействовать на развитие плода. В данном случае специалисты назначают такие антимикробные средства:
  • «Амоксициллин»
  • «Цефалексин»
  • «Циластатин»
В период лактации также существует ограничение на прием большинства антибактериальных препаратов. В некоторых случаях возможен прием «Циластатина». Остальные медикаменты назначают только в случае временного прекращения кормления ребенка грудью.Существуют и некоторые ограничения при выборе антибиотиков в случае лечения детей. С раннего возраста разрешен прием «Цефалексина» и «Меропенема». Дозировка рассчитывается, исходя из возраста пациента.

Правильную дозировку препаратов и длительность курса приема назначает только лечащий врач после получения полной клинической картины. Все вышеуказанные препараты предоставлены исключительно для ознакомления.

Кроме антибиотиков, при осложненном течении интраабдоминальной инфекции требуется обязательное оперативное вмешательство не только для получения дополнительной информации о клинической картине, но и для возможности контролирования воспалительного процесса. Для предупреждения различных серьезных осложнений и угрозы для жизни больного специалисты могут принять решение по удалению воспаленного органа и инфицированных тканей вокруг него.При возникновении осложненной формы данного вида инфекционных заболеваний, особенно после хирургического вмешательства, необходимо придерживаться некоторых ограничений в выборе продуктов питания. В первую очередь следует исключить из рациона копченые, жирные и соленые, а также острые продукты. Не употреблять газированные и алкогольные напитки, отказаться от овощей, которые содержат большое количество клетчатки и масел. Также необходимо временно прекратить употребление чая, кофе и сладкого.

В сутки можно съедать не более 2 куриных яиц (омлет или всмятку), употреблять свежие молочные продукты с минимальным процентом жирности. В качестве напитков можно делать отвар из шиповника, а сладкое и мучное заменить фруктами и медом в небольших количествах. Из мяса и рыбы желательно выбирать нежирные сорта.

Соблюдение такого режима лечебного питания является обязательным условием для успешной реабилитации больного.

Следует понимать, что лечить такое достаточно серьезное заболевание исключительно народными средствами крайне не желательно, поскольку можно значительно ухудшить состояние больного. Но в некоторых случаях нетрадиционная медицина в комплексе с медикаментозным лечением способна дать положительный эффект и улучшить клиническую картину болезни. Применять рецепты из народной медицины рекомендуется только после получения квалифицированной помощи и с разрешения врачей. Рассмотрим некоторые «бабушкины» средства:
  • Лед. Можно использовать для уменьшения болевых ощущений. Следует наполнить небольшую резиновую грелку или обычный полиэтиленовый пакет измельченным льдом и прикладывать к месту локализации боли. Требуется максимально избегать надавливания на воспаленный участок брюшной полости, поскольку в данном случае возможно ухудшение состояния больного. При наличии жажды можно подержать во рту кусочек льда, не проглатывая жидкость. Данное средство следует использовать только для облегчения боли при ожидании неотложной медицинской помощи.
  • Отвары из лекарственных трав. Для ускорения реабилитационного процесса можно применять настойку прополиса. 10 капель данного средства растворяют в половине стакана теплого молока. Употреблять желательно перед сном в течение 30 дней подряд.
Также используют различные смеси из лекарственных растений. Смешать по 1 чайной ложке измельченной календулы, алтея и гусиных лапок, залить 1 л горячей воды и настаивать в течение 30 минут. Такой настой употребляют по 100 мл трижды в сутки перед приемом пищи 30 дней подряд.

Для восстановления можно приготовить отвар из чабреца, мяты и ромашки. Все травы следует взять в равном количестве по небольшой горстке и залить 500 мл воды. Довести до кипения и подержать 5 минут на медленном огне. Предварительно остуженный отвар тщательно очищают от трав и принимают по 1 стакану три раза в день.

В народе используют кору барбариса в измельченном виде. 1 столовую ложку коры заливают стаканом воды и держат на слабом огне в течение 10 минут. Употребляют такой отвар по 1 ложке после основного приема пищи.

Также можно заваривать отвары из черники, брусники, малины и других ягод или листьев. Такие напитки употребляют вместо чая или кофе, в качестве подсластителя используют небольшое количество меда.

Все вышеуказанные рецепты предоставлены исключительно для ознакомления. Перед использованием данных средств необходимо в первую очередь проконсультироваться с лечащим врачом на отсутствие противопоказаний к применению.

Для предотвращения возникновения данного недуга необходимо в первую очередь следить за своим здоровьем. Своевременно обращаться к специалистам, регулярно проходить плановые медицинские осмотры и укреплять иммунитет.Поскольку интраабдоминальное инфицирование возникает при попадании в организм различных микроорганизмов, следует с особым вниманием соблюдать правила очищения продуктов питания и приготовления пищи, а также следить за личной гигиеной после посещения общественных мест.

При своевременном обращении за медицинской помощью и соблюдении всех рекомендаций лечащего врача можно не только избежать осложнений и серьезных последствий, но также значительно ускорить процесс реабилитации после перенесенной интраабдоминальной инфекции. Поэтому при наличии первых симптомов следует незамедлительно обращаться к специалисту.

0 комментариев

domadoktor.ru

Основные возбудители интраабдоминальных инфекций

Грамотрицательные микроорганизмы

Грамположительные микроорганизмы

Анаэробы

E.coli

Enterococcus spp.

B.fragilis

Klebsiella spp.

Staphylococcus spp.

Bacteroides spp.

Proteus spp.

Streptococcus spp.

Fusobacterium spp.

Enterobacter spp.

Clostridium spp.

Другие энтеробактерии

Peptococcus spp.

P.aeruginosa

Peptostreptococcus spp.

В микробиологической структуре интраабдоминальных инфекций, развивающихся в послеоперационном периоде или во время пребывания больного в стационаре, особое значение приобретают нозокомиальные штаммы КНС и энтерококков, а также Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P.aeruginosa. Эти микроорганизмы отличаются высокой и поливалентной резистентностью к антибиотикам.

В последние годы в этиологии многих интраабдоминальных инфекций, таких как перитонит, внутрибрюшные абсцессы и др., значительно возросла роль грибов Candida, что необходимо учитывать при проведении антимикробной терапии

При планировании и проведении антибиотикотерапии интраабдоминальных инфекций необходимо учитывать следующие основные принципы:

  • антибиотикотерапия является обязательным компонентом комплексной терапии интраабдоминальной инфекции и лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его;

  • антибиотикотерапия направлена на предупреждение продолжающегося после операции интраабдоминального реинфицирования и формирования экстраабдоминальных очагов инфекции (пневмония, внутрисосудистое инфицирование и т.д.);

  • применяемые антибактериальные препараты должны быть не только активными в отношении этиологически значимых возбудителей, но и обладать адекватными фармакокинетическими характеристиками, в частности, хорошо проникать в очаг воспаления или деструкции;

  • антибиотикотерапия должна проводиться с учетом потенциальных нежелательных реакций препаратов, а также тяжести основного и сопутствующих заболеваний;

  • следует принимать во внимание фармакоэкономические аспекты антибиотикотерапии.

Различные формы перитонита любой этиологии, деструктивный аппендицит являются абсолютными показаниями для назначения антибактериальной терапии.

Решающую роль для результатов комплексного лечения интраабдоминальной инфекции играет адекватная эмпирическая терапия, то есть терапия до получения результатов бактериологического исследования у конкретного пациента.

При выборе схем терапии следует соблюдать этапность лечения. Первоначально назначаются антибактериальные препараты с учетом точно поставленного диагноза (локализация и характер первичного очага инфекции), клинического течения заболевания, предполагаемых возбудителей их прогнозируемой чувствительности к антибиотикам. Первая коррекция терапии осуществляется спустя 24-36 ч после забора исследуемого материала на основании данных антибиотикограммы, повторная - на 3-4-й день по данным полного бактериологического обследования (идентификация возбудителя, уточнение антибиотикограммы).

При неосложненных формах инфекции проводится антибиотикопрофилактика, которая продолжается, как правило, 48-72 ч (если отсутствуют дополнительные факторы риска инфекционных осложнений - длительная ИВЛ, сопутствующие заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, другие интраоперационные осложнения, иммуносупрессия) и не превышает 5-7 дней. При осложненных - зависит от эффективности (достаточности) антибиотикотерапии. Во всех случаях хирургического лечения введение антибиотиков следует начинать за 30-40 мин до операции. [Л.С. Страчунский и соавт. 2000 г.]

Критерии достаточности антибиотикотерапии:

  • стойкое снижение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр, сохраняющееся не менее 2 сут;

  • стойкий регресс других признаков системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, изменения лейкоцитарной формулы крови);

  • положительная динамика функционального состояния ЖКТ (восстановление моторики, возможность естественного питания);

  • эффективное устранение экстраабдоминальных инфекций (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция и др.).

В тяжелых случаях, например, при перитоните с абдоминальным сепсисом, особенно при выполнении этапных санирующих релапаротомий и некрэктомий, продолжительность антибактериального лечения с неоднократными сменами режима и пути введения препаратов (ступенчатая терапия) может превышать 3-4 нед.

Таксономическая структура возбудителей и их чувствительность к антимикробным препаратам в хирургическом стационаре со временем претерпевает изменения, что обуславливает необходимость постоянного контроля за микроорганизмами.

В.П. Яковлев, П.М. Светухин (2000г.) указывают, что, учитывая постоянный процесс формирования устойчивости микроорганизмов к традиционно используемым препаратам, практически полностью отказались от применения полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов и аминогликозидов первой - второй генерации. При проведении эмпирической терапии применяли препараты широкого спектра действия, по возможности охватывающего микроорганизмы, которые с наибольшей частотой встречаются при данной локализации инфекционного процесса.

Использование в эмпирической монотерапии больных, находящихся в блоке интенсивной терапии, цефалоспоринов третьего (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон) поколения, карбапенемов (имипенем, меропенем), фторхинолонов, а также комбинированных препаратов типа тазоцина, амоксиклава, уназина и цефалоспоринов четвертого поколения (цефпиром, цефепим) показало, что клиническая и бактериологическая их эффективность колеблется от 88 до 100%.

Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич и Е.Б. Гельфанд (1998 год) считают, что при лечении осложненных форм острого аппендицита и абдоминальном сепсисе «золотым стандартом» для антимикробного лечения, особенно при средней степени тяжести состояния больных, является применение аминогликозида с беталактамным антибиотиком и анаэробным препаратом. В данной клинической ситуации, как показала их исследования, высокоэффективной является комбинация тобрамицина (небцина), цефалоспорина II поколения – цефандола и метронидазола. «Перекрывая» весь спектр возбудителей интраабдоминальной инфекции, эта комбинация препаратов, применяемая 6-10 суток, приводила по данным Б.Р. Гельфанда с соавт., к выздоровлению в 82% наблюдений и к клиническому улучшению – в 11% случаев. При этом в 1,7 раза, по сравнению с контрольной группой, снижалась частота раневых инфекционных осложнений, и не было отмечено ни одного случая развития нозокомиальной пневмонии.

Хорошие результаты отмечены многими авторами при проведении ступенчатой терапии. Так, после начального назначения офлоксацина внутривенно, а в последующем внутрь, клиническая эффективность его составила 100%, бактериологическая - 97,7%.

Эффективность метронидазола в последние годы значительно ниже, что, по-видимому, объясняется постепенным развитием устойчивости микрофлоры к этому наиболее часто используемому в клинической терапии препарату (эффективность различных препаратов метронидазола составляет не более 84,4%).

studfiles.net

Антибактериальная терапия абдоминальных хирургических инфекций

РГМУ

Одной из наиболее сложных проблем ургентной хирургии и интенсивной терапии остается лечение гнойно–воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений. Резко увеличилось число больных с инфицированными формами панкреонекроза, прободением желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), травматическими повреждениями органов живота, перитонитом различной этиологии, значительно увеличилась частота грибковой нозокомиальной инфекции. Летальность при этих патологических процессах не имеет четкой тенденции к снижению и колеблется, по данным последних лет, от 19% до 70%. Разумеется, спасение жизни больного в этих случаях зависит от своевременной диагностики и эффективного хирургического вмешательства. Однако тяжелые воспалительные и деструктивные поражения органов брюшной полости являются по своей сути абдоминальным инфекционным заболеванием, нередко приводящим к развитию некурабельного сепсиса. В этом аспекте роль антибактериальной терапии трудно недооценивать.

Не заменяя, а дополняя хирургическое лечение, адекватная антибиотикотерапия способна предотвратить генерализацию инфекции, развитие послеоперационных осложнений и фатальной полиорганной недостаточности. К сожалению, и в этом отношении ситуация неблагополучна. С одной стороны, в последние годы арсенал антимикробных средств значительно расширился. Появились новые высокоэффективные пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, фторхинолоны и т.д. Но даже эти антибиотики не всегда могут помочь при несвоевременном и неадекватном их назначении.

В этой статье рассмотрены основные вопросы тактики применения антибиотиков в абдоминальной хирургии.

Классификация абдоминальной хирургической инфекции

Термин «интраабдоминальная инфекция» используют для обозначения широкого спектра инфекционных процессов, развивающихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих ЖКТ и проникающих в другие, обычно стерильные области брюшной полости (исключение составляет так называемый первичный перитонит). С клинических позиций, как в отношении хирургической тактики, так и планирования программы антимикробного лечения, важное значение имеет подразделение гнойно–воспалительных процессов в брюшной полости на неосложненные и осложненные инфекции.

При неосложненных инфекциях отсутствуют признаки перитонита и выраженной системной воспалительной реакции. В этих случаях не требуется длительная антимикробная терапия после операции, назначение антибиотиков носит в основном профилактический характер.

Осложненные инфекции характеризуются тем, что инфекционный процесс распространяется за пределы зоны его возникновения, вызывая развитие перитонита или формирование абсцессов брюшной полости или забрюшинного пространства.

Особый интерес представляют современные классификации перитонита, как наиболее часто регистрируемой формы осложненной интраабдоминальной инфекции.

Этиологическая классификация перитонита включает первичную, вторичную и третичную его формы.

Первичный перитонит – редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитонеального источника. Иногда развивается у женщин вследствие транслокации бактерий из влагалища в брюшную полость через фаллопиевы трубы. В большинстве случаев гематогенный первичный перитонит вызывают менингококки, пневмококки, гонококки, стафилококки, энтеробактерии и стрептококки. Анаэробы выделяют редко вследствие высокого содержания кислорода в асцетической жидкости. Часто возбудитель остается не выявленным. Предрасполагающий фактор – асцит, особенно у больных с циррозом печени.

Вторичный перитонит – наиболее частая форма осложненной интраабдоминальной инфекции и основная причина абдоминального сепсиса у хирургических больных. В 80% случаев причиной вторичного перитонита являются деструктивные поражения органов брюшной полости; в 20% послеоперационный перитонит развивается после различных абдоминальных вмешательств.

Третичный перитонит, или перитонит без манифестирующего источника инфекции, представляет особую проблему как в отношении диагностики, так и хирургического и антибактериального лечения. Эта рецидивирующая и персистирующая форма перитонита развивается у больных в критических состояниях с повреждением механизмов местной и системной противоинфекционной защиты. Клинические проявления такого перитонита стертые, характеризуются гипердинамическими нарушениями кровообращения, умеренной гипертермией, полиорганной дисфункцией без четкой местной симптоматики. При лапаротомии причину перитонита обнаружить не удается даже при повторных оперативных вмешательствах. Основной причиной этой формы перитонита является инфицирование мультирезистентными штаммами коагулазонегативных стафилококков, энтерококков, энтеробактерий, псевдомонад или грибами рода Candida, что характерно для нозокомиальной инфекции. Эффективная антибактериальная терапия третичного перитонита весьма сложна.

Клинико–диагностическая классификация перитонита (принятая в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ):

1. Основное заболевание (нозологическая причина перитонита)

2. Этиологическая характеристика

  • Первичный перитонит
  • Вторичный перитонит
  • Третичный перитонит

3. Распространенность (масштаб поражения брюшины)

  • Местный
  • Диффузный (поражение 2–5 анатомических областей или 20–60% брюшины)
  • Разлитой (поражение 6–9 анатомических областей или более 60% брюшины)

4. Характеристики экссудата (серозный, геморрагический, фибринозный гнойный или их сочетание; наличие примесей – кишечного содержимого, желчи, мочи и т.д.)

5. Стадия течения патологического процесса (характеристика синдрома системной воспалительной реакции)

  • Отсутствие признаков сепсиса
  • Сепсис (не менее 3 симптомов системной воспалительной реакции)
  • Тяжелый сепсис (т.е. сепсис с полиорганной недостаточностью с указанием объема и степени полиорганной дисфункции по шкале SOFA или MODS)

6. Осложнения:

  • Внутрибрюшные
  • Раневая инфекция
  • Трахеобронхит (нозокомиальная пневмония)
  • Ангиогенная инфекция (катетерная)
  • Уроинфекция.

Основные возбудители интраабдоминальной хирургической инфекции

Абдоминальные хирургические инфекции, как правило, имеют полимикробную этиологию с возможным участием широкого спектра грамотрицательных и грамположительных аэробных и анаэробных бактерий (табл. 1). Основную роль играют грамотрицательные возбудители, главным образом энтеробактерии (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.), псевдомонады, неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. Частота выделения грамположительных микроорганизмов составляет менее 30%.

В микробиологической структуре абдоминальных инфекционных осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде или во время пребывания больного в стационаре, особое значение приобретают госпитальные штаммы возбудителей: коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, энтеробактер, ацинетобактер и псевдомонады. Эти микроорганизмы отличаются высокой и поливалентной резистентностью к антибиотикам, что крайне затрудняет эффективное лечение больных. Огромную проблему в этом отношении представляют грамотрицательные микроорганизмы, например, Acinetobacter spp.

В последние годы значительно возросла роль грибов Candida в развитии и поддержании интраабдоминальных инфекционных процессов – перитонита, внутрибрюшных абсцессов, инфекционных осложнений, деструктивного панкреатита, что необходимо учитывать при проведении антимикробной терапии.

Принципы антимикробной терапии абдоминальной хирургической инфекции

Основные принципы антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии включают следующее:

1. Антимикробная терапия является обязательным компонентом комплексной терапии абдоминальной хирургической инфекции и лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его.

2. Антибактериальная терапия направлена на предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования в очаге инфекции и, таким образом, на профилактику рекуррентной внутрибрюшной инфекции.

3. Антибактериальные препараты должны не только активно действовать в отношении всех этиологически значимых возбудителей, но и обладать адекватной пенетрирующей способностью в очаг воспаления или деструкции, что определяется фармакокинетическими характеристиками антибиотиков.

4. Антимикробная терапия хирургической инфекции должна быть проведена с учетом потенциальных побочных и токсических реакций препарата, оценкой тяжести основной и сопутствующей патологии хирургического больного.

Решающую роль для результатов комплексного лечения больного с абдоминальной инфекцией играет адекватная эмпирическая терапия, т.е. терапия до получения микробиологических данных у конкретного больного.

Абсолютные показания к антибактериальной терапии внутрибрюшной инфекции включают:

1. Различные формы перитонита

2. Деструктивный перитонит

3. Деструктивный холецистит

4. Холангит

5. Перфоративную язву желудка или 12–перстной кишки с длительностью заболевания более 6 часов

6. Перфорацию или некроз тонкой или толстой кишки любой этиологии

7. Кишечную непроходимость

8. Инфицированные формы панкреонекроза.

При выборе схем антимикробной терапии следует соблюдать этапность лечения, назначения в качестве средств первоначальной терапии препаратов широкого спектра действия с учетом клинического течения заболевания, точно поставленного диагноза (локализация и характер первичного очага инфекции), предполагаемых при этом диагнозе возбудителей и прогнозируемой чувствительности возбудителя к антибиотику. Первая коррекция избранной схемы терапии осуществляется спустя 18–36 часов после забора исследуемого материала на основании данных антибиотикограммы, повторная – на 3–4 день по данным полного бактериологического обследования (идентификация возбудителя, уточнение антибиотикограммы).

Продолжительность антибактериального лечения абдоминальной хирургической инфекции

Продолжительность антибактериальной терапии прежде всего зависит от ее эффективности. При неосложненных формах внутрибрюшной инфекции длительность терапии антимикробным препаратом не превышает 5–7 дней, а при осложненных – зависит от ее эффективности (достаточности).

Критерии, на основании которых можно судить о достаточности антибактериальной терапии и возможности ее отмены включают:

1. Стойкое снижение температуры до нормальных или субнормальных цифр, сохраняющееся не менее 2 суток;

2. Стойкий регресс других признаков системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипное), нормализация лейкоцитарной формулы;

3. Положительная динамика функционального состояния ЖКТ (восстановление моторики, возможность естественного питания);

4. Эффективное устранение экстраабдоминальных инфекционных процессов (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция).

В тяжелых случаях абдоминальной хирургической инфекции (абдоминальный сепсис при перитоните и гнойно–септических осложнениях панкреонекроза), особенно при выполнении этапных санирующих релапаротомий и некрэктомий, продолжительность антибактериального лечения с неоднократными сменами режима и способа введения препаратов (ступенчатая терапия) может превышать 3–4 терапии.

Выбор антибиотиков при различных формах абдоминальной инфекции

Неосложненная абдоминальная инфекция (без перитонита)

Неосложненная абдоминальная инфекция (без перитонита)

При неосложненных формах абдоминальной хирургической инфекции применение антибиотиков имеет профилактическую направленность – предотвращение раневых, интра– и экстраабдоминальных инфекционных осложнений. Продолжительность применения антибактериальных препаратов – не более 48–72 часов (при отсутствии дополнительных факторов риска инфекционных осложнений – длительная ИВЛ, сопутствующие заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, другие интраоперационные осложнения, иммунодепрессивные состояния). Во всех случаях хирургического лечения интраабдоминальных инфекций введение антибиотиков следует начинать за 30–40 мин до операции.

Перфорация язвы желудка или 12–перстной кишки (первые 6 часов после перфорации, без перитонита)

Препараты выбора:

  • цефалоспорины I поколения (цефазолин); II поколения (цефуроксим, цефамандол).
Альтернативные препараты:
  • амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам; цефотаксим или цефтриаксон; ампициллин+гентамицин.

Длительность терапии:

Продолжительность применения антибактериальных препаратов, как правило, не превышает 48 часов (иногда до 72 часов), если отсутствуют дополнительные факторы риска осложнений – длительная ИВЛ, сопутствующие заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, иммунодепрессивные состояния.

Хирургическая инфекция желчевыводящих путей

Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь (табл. 2). При этом следует иметь в виду, что при обтурации желчных путей накопление антибиотиков снижается, что является дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения острого калькулезного холецистита. Антибиотики не могут ограничить деструктивный процесс в желчном пузыре и играют, как во всех случаях хирургической инфекции, лишь вспомогательную роль, блокируя диссеминацию инфекции, развитие системной воспалительной реакции. Кроме того, назначение антибиотиков в предоперационном периоде, не влияя на хирургическую тактику, является также средством профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

Препараты выбора
  • Амоксициллин/клавуланат 3,6–4,8 г/сут
  • Цефтриаксон 1–2 г/сутки + метронидазол 1,5–2 г/сут
  • Цефоперазон 2–4 г/сутки + метронидазол 1,5–2 г/сут
  • Цефоперазон/сульбактам 4–8 г/сут
  • Ампициллин/сульбактам 6 г/сут

Альтернативный режим

  • Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллин 4 г/сутки + метронидазол 1,5–2 г/сут
  • Нетилмицин 4–6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5–2 г/сут
  • Цефепим 4 г/сутки + метронидазол 1,5–2 г/сут
  • Пефлоксацин 800 мг/сут + метронидазол 1,5–2 г/сут.

Антибактериальная терапия при остром холангите – аналогична выше указанному.

При холангите – продолжительность терапии в зависимости от клинико–лабораторной симптоматики (до регресса признаков воспалительного процесса).

Дивертикулит

При дивертикулите, требующем оперативного вмешательства, целесообразно назначение:

Препараты выбора

  • Защищенный аминопенициллин (ампициллин/сульбактам)
  • Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) + метронидазол.

Альтернативный режим

  • Аминогликозид + ампициллин 4 г/сут + метронидазол 1,5–2 г
  • Цефалоспорин III поколения + метронидазол 1,5–2 г
  • Цефоперазон/сульперазон 4–8 г/сут.

При дивертикулите парентеральное введение антибиотиков целесообразно сочетать с пероральной селективной деконтаминацией кишечника: фторхинолоны перорально (если для парентерального введения используют другие препараты) или комбинацию аминогликозида с полимиксином (per os, при парентеральном применении фторхинолонов).

Осложненные формы абдоминальной инфекции

Распространенный перитонит

Первичный перитонит

Первичный перитонит

Препараты выбора

  • Амоксициллин/клавуланат
  • Цефалоспорины II поколения + аминогликозиды.

При выделении грибов рода Candida – флуконазол или амфотерицин В.

Альтернативный режим

  • Аминогликозиды + цефалоспорины III поколения
  • Цефепим
  • Пиперациллин/тазобактам + аминогликозиды
  • Тикарциллин/клавуланат + аминогликозиды
  • Меропенем или имипенем/циластатин
  • Аминогликозиды + ванкомицин.

Вторичный перитонит вследствие деструкции органов брюшной полости

Препараты выбора

  • Аминогликозид + полусинтетический пенициллин + метронидазол
  • Аминогликозид + клиндамицин
  • Цефалоспорин III поколения + метронидазол
  • Цефоперазон/сульбактам
  • Цефепим + метронидазол

Альтернативный режим

  • Карбапенемы (меропенем или имипенем/циластатин)
  • Фторхинолоны + метронидазол
  • Тикарциллин/клавуланат.

Перитонит, вследствие деструктивного панкреатита

Препараты выбора

  • Карбапенемы
  • Цефалоспорины III поколения + метронидазол
  • Цефоперазон/сульбактам
  • Цефепим + метронидазол

Альтернативный режим

  • Фторхинолоны + метронидазол
  • Тикарциллин/клавуланат
  • Пиперациллин/тазобактам + аминогликозид

Послеоперационный перитонит

Монотерапия

  • Цефоперазон/сульбактам
  • Карбапенемы

Комбинированная терапия

  • Цефепим + метронидазол
  • Амикацин (нетилмицин) + метронидазол
  • Фторхинолоны + метронидазол
  • Пиперациллин/тазобактам + аминогликозид
  • Тикарциллин/клавуланат + аминогликозиды

Третичный перитонит

Препараты выбора

  • Карбапенемы
  • Фторхинолоны + аминогликозид + метронидазол
  • Цефепим + метронидазол
  • Тикарциллин/клавуланат.

При выделении метициллинрезистентных стафилококков – добавить ванкомицин (или рифампицин).

Во всех случаях панкреатогенного и третичного перитонита целесообразно проведение селективной деконтаминации кишечника (СДК) с обязательным включением флуконазола (или амфотерицина).

Антибактериальная терапия при панкреонекрозе

Инфекционные осложнения с поражением поджелудочной железы и забрюшинного пространства развиваются у 40–70% больных панкреонекрозом.

Основными клинико–морфологическими формами панкреатической инфекции являются инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс, нагноение псевдокисты поджелудочной железы.

Основными возбудителями панкреатической инфекции являются грамотрицательные микроорганизмы: E.coli, другие энтеробактерии, псевдомонады; энтерококки и стафилококки. Кроме того, выделяют грибы и анаэробные микроорганизмы.

Преимущественная идентификация в очагах инфекции микроорганизмов желудочно–кишечного тракта в условиях его пареза, недостаточности барьерной функции, служит подтверждением того, что кишечная флора является основным источником транслокации в стерильные зоны при панкреонекрозе.

В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы можно выделить три группы антибактериальных препаратов.

Группа А – аминогликозиды, аминопенициллины и первое поколение цефалоспоринов обладают минимальной проникающей способностью и не создают в тканях поджелудочной железы бактерицидной концентрации.

Группа В – объединяет препараты, создающие в тканях поджелудочной железы достаточную концентрацию, превышающую минимальную подавляющую (МПК), которая эффективна для подавления жизнедеятельности многих, но не всех часто встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов – пенициллины широкого спектра: пиперациллин и мезлоциллин; цефалоспорины III поколения: цефтизоксим и цефотаксим.

Группу С составляют фторхинолоны, карбапенемы, которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе (метронидазол – только для неклостридиальных анаэробов).

Выбор антибактериального препарата для профилактики инфицирования панкреонекроза подчиняется стандартным правилам рациональной антибактериальной терапии:

1. Адекватное проникновение антибиотика в ткани жизнеспособной поджелудочной железы и очаги некротического поражения.

2. Достаточная бактерицидная активность для большинства возбудителей панкреатогенной инфекции.

3. Минимальные побочные реакции.

В соответствии с этими требованиями препаратами выбора для профилактики инфекционных осложнений при панкреонекрозе следует считать цефалоспорины III–IV поколения, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы и метронидазол в качестве антианаэробного компонента.

Третье поколение цефалоспоринов имеет широкий спектр активности в отношении многих этиологически значимых в абдоминальной хирургии бактерий. Цефотаксим и цефтриаксон менее эффективны, чем цефтазидим при развитии псевдомонадной инфекции в панкреатической ткани. По активности в отношении Ps.aeruginosa цефалоспорины занимают следующие места:

I. Цефтазидим

II. Цефоперазон

III. Цефтриаксон

IV. Цефотаксим

V. Цефтизоксим.

Цефалоспорины III поколения менее активны в отношении стафилококковой инфекции, чем цефалоспорины II – цефуроксим, характеризующийся недостаточной пенетрирующей способностью.

Ципрофлоксацин и офлоксацин активны в отношении бактерий грамотрицательного спектра, включая Pseudomonas spp. Вместе с тем их активность недостаточна в отношении грамположительной и анаэробной микрофлоры.

Уреидопенициллины (пиперациллин, мезлоциллин) имеют широкий спектр антибактериальной активности, включая псевдомонады, энтерококки и анаэробы. В этом отношении наиболее эффективен пиперациллин/тазобактам. Карбапенемовая группа антибиотиков имеет самый широкий спектр активности в отношении энтеробактерий, псевдомонад, стафилококков, анаэробов и некоторых энтерококков с хорошей пенетрацией даже в некротические ткани.

Режим антибактериальной профилактики при панкреонекрозе

  • Карбапенемы
  • Цефепим + метронидазол
  • Фторхинолоны.

Во всех случаях целесообразно проведение селективной деконтаминации.

Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Отдифференцировать в реальном времени цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе – профилактическую или лечебную – во многих случаях крайне сложно, учитывая риск «оккультного» инфицирования некротической поджелудочной железы и сложности его документации клинико–лабораторными методами. Развитие при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальными побочными эффектами. Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости.

Препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного применения являются:

  • Карбапенемы;
  • Цефалоспорины III–IV поколений + метронидазол;
  • Цефоперазон/сульбактам;
  • Фторхинолоны + метронидазол;
  • Защищенные уреидопенициллины и карбоксипенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).

Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в генезе инфекционных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии целесообразно включение режима СДК (в частности, фторхинолонов в комбинации с полимиксином).

Панкреонекроз является фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол) в программу лечения больных.

Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе – до полного регресса симптомов системной воспалительной реакции. Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе (стерильный (инфицированный) и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств, для эффективной антибактериальной терапии следует предусматривать возможность смены нескольких режимов.

Профилактика системного кандидоза при абдоминальной хирургической инфекции

Системный кандидоз – тяжелое осложнение, летальность при котором составляет от 25–60%. При абдоминальном кандидозе летальность достигает 70%, несмотря на проведение фунгицидной терапии.

В абдоминальной хирургии факторами риска развития внутрибрюшного и инвазивного кандидоза являются:

  • перфорации желудка и кишечника;
  • несостоятельность анастомозов желудочно–кишечного тракта;
  • оперативные вмешательства по поводу деструктивного панкреатита;
  • спленэктомия;
  • повторные оперативные вмешательства на органах брюшной полости;
  • любые хирургические вмешательства на органах брюшной полости с иммунодепрессивными состояниями (диабет, применение кортикостероидов).

Наличие этих факторов служит показанием для профилактического применения флуконазола (50–150 мг/сут).

Особенности применения антибиотиков при абдоминальных инфекциях у беременных

Хлорамфеникол, фторхинолоны, линкосамиды – противопоказаны для применения в течение всего периода беременности в связи с опасностью для плода. Все препараты из группы аминогликозидов проникают через плаценту и обладают высоким риском ото– и нефротоксичности. С учетом минимального риска отрицательного действия на плод препаратами выбора во время беременности для лечения хирургической абдоминальной инфекции являются:

  • Пенициллины – наиболее «интересными» препаратами являются защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат – запрещен в 1 триместре в связи с тем, что клавуланат приникает через плаценту в высоких концентрациях, ампициллин/сульбактам) и защищенные антипсевдомонадные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам), так как их активность в отношении этиологически значимых возбудителей подтверждена в большом количестве исследований. Кроме того, преимуществом является возможность использования их в виде монотерапии.
  • Цефалоспорины
  • Карбапенемы
  • Нитроимидазолы – метронидазол и тинидазол – актуальные для абдоминальной хирургии препараты с антианаэробной активностью – запрещены в 1 триместре, в остальных с осторожностью. Это связано с проникновением через плаценту в высоких концентрациях и возможным тератогенным действием (повреждением головного мозга, конечностей и гениталий).

Поделитесь статьей в социальных сетях

www.rmj.ru

Абдоминальные инфекции: значение анаэробной микрофлоры и обоснование режимов эмпирической антибактериальной терапии

Для цитирования: Яковлев С.В. Абдоминальные инфекции: значение анаэробной микрофлоры и обоснование режимов эмпирической антибактериальной терапии // РМЖ. 2006. №15. С. 1066

К абдоминальным инфекциям относятся заболевания различной этиологии (чаще бактериальной), локализующиеся в брюшной полости и характеризующиеся ограниченным или распространенным процессом.

К ограниченным или локализованным инфекциям относятся: • острый деструктивный холецистит и холангит, • абсцесс печени, • дивертикулит, • острый деструктивный аппендицит без перитонита. К распространенным или осложненным инфекциям относятся: • перитонит, • интраабдоминальный абсцесс, • инфицированный панкреонекроз. Наиболее частой формой интраабдоминальной инфекции является перитонит, как правило, вторичный, развившийся на фоне перфорации внутренних органов, деструктивного холецистита или аппендицита, панкреонекроза; в эту же группу относят и послеоперационный перитонит. Перитонит относится к тяжелым инфекциям с неудовлетворительным прогнозом: летальность при перитоните составляет от 3,5% (при проникающих ранениях брюшной полости и раннем оперативном лечении) до 60% при абдоминальном сепсисе с полиорганной недостаточностью [1]. Клинически важной особенностью интраабдоминальных инфекций, во многом определяющей неудовлетворительный прогноз, является быстрое развитие генерализованной реакции макроорганизма в ответ на инфекционный процесс, которая обусловлена действием бактериальных эндо– и экзотоксинов и различных медиаторов воспаления. Поэтому распространенный перитонит часто определяют как абдоминальный сепсис. Этиология абдоминальных инфекций принципиально не различается в зависимости от первичной локализации инфекционного очага. Перитонит является инфекционным заболеванием преимущественно полимикробной этиологии. При всех типах перитонита доминирующими этиологическими агентами являются грамотрицательные бактерии (в основном Enterobacteriaceae) и энтерококки, как правило, в сочетании с анаэробными микроорганизмами (Bacteroides fragilis, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp.). В большинстве случаев вторичного перитонита из брюшной полости выделяется несколько микроорганизмов. По данным Finegold [2], у больных с перитонитом выделялось в среднем 4,5 микроорганизма, из них 2 аэробных и 2,5 анаэробных. В других исследованиях более чем в 90% случаев перитонита выделены аэробно–анаэробные ассоциации микроорганизмов [3–5]. При перитоните, развившемся вследствие перфорации толстой кишки, в среднем у каждого пациента было выделено 9,4 анаэробных микроорганизмов [6]. В этих исследованиях наиболее частыми патогенами были E. coli и Bacteroides fragilis, далее следовали Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp., различные Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp. В то же время при перитоните, развившемся после абдоминальных операций у больных, получавших антибиотики широкого спектра, наиболее частыми этиологическими агентами наряду с различными анаэробами были мультирезистентные штаммы Enterobacter spp., Serratia spp., Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., а также грибы [7–8]. Широкий спектр потенциальных возбудителей вторичного перитонита приведен в таблице 1. Можно выделить наиболее важные отличительные черты абдоминальных инфекций: • Полиэтиологичность – широкий круг потенциальных возбудителей; • Полимикробная этиология – в большинстве случаев удается выделить два и более микроорганизмов; • Ассоциация аэробных и анаэробных микроорганизмов; • Сложности клинической оценки результатов микробиологического исследования (установления ведущего возбудителя). Таким образом, обязательным компонентом в этиологической структуре всех форм абдоминальных инфекций являются анаэробные микроорганизмы, что необходимо учитывать при планировании антибиотикотерапии. Режим антибактериальной терапии этих инфекций подразумевает назначение препаратов, спектр которых адекватно «перекрывает» все возможные анаэробные микроорганизмы, что подчеркивается в современных практических рекомендациях [9–10]. Следует отметить, что практикующееся в некоторых лечебных учреждениях выделение анаэробов из брюшной полости и исследование их чувствительности к антибиотикам нецелесообразно с фармакоэкономических позиций, так как природная активность антибиотиков против анаэробов известна, а уровень приобретенной устойчивости хорошо прогнозируется на основании популяционных исследований. В таблице 2 указаны антибактериальные препараты, которые обладают высокой природной активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Антибиотики широкого спектра, действующие, наряду с анаэробными бактериями, также на многие грамположительные и грамотрицательные аэробные микроорганизмы, могут назначаться при абдоминальных инфекциях в режиме монотерапии. Препараты с нешироким спектром используются исключительно в комбинации с другими антибиотиками, проявляющими активность против аэробных грамотрицательных бактерий (цефалоспорины II–IV поколений, фторхинолоны) [10]. В таблице 3 представлен природный спектр активности антибиотиков против анаэробных микроорганизмов. Наиболее широким спектром антианаэробной активности обладают защищенные b–лактамы, карбапенемы, метронидазол и хлорамфеникол, однако последний препарат не может быть рекомендован для широкого использования при абдоминальных инфекциях вследствие токсичности. Метронидазол может назначаться только в комбинации, так как не действует на аэробные микроорганизмы. Наряду с природной активностью при выборе режима терапии необходимо учитывать уровень приобретенной устойчивости анаэробных микроорганизмов. В последние годы отмечается отчетливая тенденция роста устойчивости анаэробных микроорганизмов, в основном грамотрицательных (Bacteroides fragilis, Bacteroides spp.) к некоторым антибактериальным препаратам, прежде всего, линкозамидам и цефамицинам. При исследовании антибиотикочувствительности кишечных штаммов B. fragilis и B. thetaiotamicron в 93 и 99% выявлена продукция b–лактамаз, что объясняет нечувствительность их к незащищенным пенициллинам (бензилпенициллину, ампициллину). Наиболее высокую активность против этих бактерий (оцененную по значениям МПК) проявляли метронидазол, имипенем, амоксициллин/клавуланат, умеренную – хлорамфеникол, клиндамицин, цефокситин. Устойчивых штаммов к метронидазолу не отмечено, частота устойчивых штаммов к амоксициллин/клавуланату, имипенему и хлорамфениколу составила 2%, а для других антибиотиков была намного выше: цефокситин – 11%, пиперациллин – 13%, клиндамицин – 36%, ампициллин – 93% [11]. При исследовании чувствительности 74 грамотрицательных анаэробных микроорганизмов, выделенных у детей с перитонитом, установлено: наиболее высокую активность проявляли карбапенемы, ингибиторозащищенные b–лактамы и метронидазол. В то же время отмечен высокий уровень устойчивости к клиндамицину (43%) и бензилпенициллину (все штаммы) [12]. В другом исследовании у детей с внебольничными абдоминальными инфекциями также показан высокий уровень устойчивости B. fragilis к клиндамицину (52%), в то время как к метронидазолу устойчивых штаммов не было [13]. Единственным антибиотиком, к которому не было отмечено устойчивых штаммов грамотрицательных анаэробов, был метронидазол; устойчивость к имипенему, эртапенему, пиперациллин/тазобактаму, амоксициллин/клавуланату и клиндамицину соответственно составила 1, 1,6, 1,6, 3,3 и 21,1% [14]. В этой же работе частота устойчивых штаммов среди всех грамотрицательных и грамположительных анаэробных микроорганизмов была 0,6% для имипенема, 1,5% для метронидазола и пиперациллин/тазобактама, 2,1% для эртапенема, 2,4% для амоксициллин/клавуланата, 7,1% для цефокситина, 22% для клиндамицина и 51,3% для амоксициллина. Среди 364 изученных штаммов анаэробных микроорганизмов все сохраняли чувствительность к метронидазолу; устойчивость к меропенему и имипенему отмечена у штаммов Bacteroides spp. (соответственно 2 и 4%); невысокий уровень устойчивости наблюдался у Bacteroides fragilis group и P.anaerobicus к амоксициллин/клавуланату. Авторы отмечают, что за пятилетний период (с 1999 по 2003 г.) устойчивость анаэробов к указанным антибиотикам не увеличилась [15]. В исследовании M. Fille с соавт. [16] проанализирована динамика чувствительности анаэробных бактерий к антибиотикам с 1992 по 2004 г. Ни одного устойчивого штамма анаэробов не выявлено только к двух из протестированных антибиотиков – метронидазолу и имипенему. Достоверное увеличение устойчивости за этот период отмечено к клиндамицину и в меньшей степени к цефокситину. Приведенные данные показывают, что в последние годы в значительной степени увеличилась устойчивость анаэробных микроорганизмов к клиндамицину (30–50%) и цефамицинам (около 10%), в связи с чем эти антибиотики в настоящее время не могут рассматриваться как оптимальные при лечении абдоминальных инфекций. В то же время хорошая чувствительность анаэробных микроорганизмов сохраняется к ингибиторозащищенным b–лактамам и карбапенемам, поэтому назначение этих препаратов в режиме монотерапии абдоминальных инфекций оправдано. Устойчивых штаммов грамотрицательных анаэробных бактерий к метронидазолу не отмечается, в связи с чем в режимах комбинированной терапии абдоминальных инфекций он является препаратом выбора: цефуроксим + метронидазол; цефалоспорин III поколения + метронидазол; цефепим + метронидазол; фторхинолон + метронидазол. Литература 1. Meakins JL, Solomkin JS, Allo MD, et al. A proposed classification of intra–abdominal infections: stratification of etiology and risk for future therapeutic trials. Arch Surg 1984;119:1372–8. 2. Finegold SM. Abdominal and perineal infections. In: Finegold SM, ed. Anaerobic bacteria in human disease. New York: Academic Press; 1977: 257–313. 3. Gorbach S.L., Thadepalli H, Norsen J, et al. Anaerobic microorganisms in intra–abdominal infections. In: Balows A, de Haan RM, Dowell VR, et al., eds. Anaerobic bacteria: role in disease. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1974: 399–407. 1974 4. Altemeier WA. The bacterial flora of acute perforated appendicitis with peritonitis. Ann Surg 1938;107:517–28. 5. Swenson RM, Lorber B, Michaelson TC, et al. The bacteriology of intra–abdominal infections. Arch Surg 1974;109:389–98. 6. Bennion R.S., Thompson JL, Baron EL, et al. Gangrenous and perforated appendicitis with peritonitis: treatment and bacteriology. Clin Ther 1990;12(Suppl C):31–44. 7. Tally F.P., McGowan K, Kellum JM, et al. A randomized comparison of cefoxitin with or without amikacin and clindamycin plus amikacin in surgical sepsis. Ann Surg 1981;193:318–23. 8. Rotstein O.D., Pruett TL, Simmons RL, et al. Microbiologic features and treatment of persistent peritonitis in patients in the intensive care unit. Can J Surg 1986;29:247–50. 9. Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB, et al. The surgical infection society guidelines on antimicrobial therapy for intra–abdominal infections: an executive summary. Surg Infect 2002;3(3):161–73. 10. Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ, et al. Guidelines for the Selection of Anti–infective Agents for Complicated Intra–abdominal Infections. Clin Infect Dis 2003; 37:997–1005. 11. Toprak U, Celik C, Cakici O, Soyletir G. Antimicrobial susceptibilities of Bacteroides fragilis and Bacteroides thetaiotamicron ctrains isolated from clinical specimens and human intestinal microbiota. Anaerobe 2004;10(5):255–9. 12. Goldstein EJ, Citron DM, Vaidya SA, et al. In vitro activity of 11 antibiotics against 74 anaerobes isolated from pediatric intra–abdominal infections. Anaerobe 2006;12(2):63–6. 13. Lin WJ, Lo WT, Chu CC, et al. Bacteriology and antibiotic susceptibility of community–acquired intra–abdominal infection in children. J Microbiol Immunol Infect 2006;39(3):249–54. 14. Behra–miellet J, Dubreuil L, Calvet L. Evaluation of the in vitro activity of ertapenem and nine other comparator agents against 337 anaerobic bacteria. Int J Antimicrob Agents 2006;28(1):25–35. 15. Roberts SA, Shore KP, Paviour SD, et al. Antimicrobial susceptibility of anaerobic bacteria in New Zealand : 1999–2003. J Antimicrob Chemother 2006;57(5):992–8.

16. Fille M, Mango M, Lechner M, Schaumann R. Bacteroides fragilis group: trends in resistance. Curr Microbiol 2006;51(2):153–7.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Предыдущая статья

Следующая статья

www.rmj.ru


Смотрите также