Желудочно-кишечное кровотечение – это истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника ровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник устанавливается с учетом данных ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.
Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента. Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. По частоте встречаемости в абдоминальной хирургии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи.
Желудочно-кишечное кровотечение
На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.
Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д. Кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.
Кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.
Кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими патологию, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.
Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении, нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.
В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Истечение крови из верхних отделов пищеварительного тракта составляет 80-90%, из нижних - 10-20% случаев. В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные геморрагии.
По длительности различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие. По тяжести кровопотери существует три степени кровотечений. Легкая степень характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er - выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%.
При кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%. О тяжелой степени следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.
Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Состояние сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией, артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда – обмороками. При поражении верхних отделов ЖКТ появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет.
Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала. Симптомы геморрагии сочетаются с признаками основного заболевания. При этом могут отмечаться боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка и т. д. Скрытое кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков - анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.
Обследование пациента осуществляется абдоминальным хирургом, начинается с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи - о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.
Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб. В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.
Для подтверждения кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости. Патологию необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.
Пациенты подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов. В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения.
Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.
Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, которые могут стать причиной геморрагии.
www.krasotaimedicina.ru
Обновление: Февраль 2019
Желудочно-кишечное кровотечение – это истечение крови в полость желудка и кишечника с последующим ее выделением только с калом или с калом и с рвотой. Оно не является самостоятельным заболеванием, а осложнением множества – более ста – различных патологий.
Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это опасный симптом, говорящий о том, что нужно срочно найти причину кровотечения и устранить ее. Даже если выделяется совсем небольшое количество крови (а бывают даже ситуации, когда кровь не видна без специальных исследований), это может быть в результате совсем маленькой, но быстро растущей и крайне злокачественной опухоли.
Обратите внимание! ЖКК и внутреннее кровотечение – не одно и то же. В обоих случаях источником кровотечения может служить желудок или различные отделы кишечника, но при ЖКК кровь выделяется в полость кишечной трубки, а при внутреннем кровотечении – в брюшную полость. ЖКК можно в некоторых случаях лечить консервативно, тогда как внутреннее кровотечение (после ранения, тупой травмы и так далее) лечится только оперативно.
Массивные кровотечения из желудочно-кишечного тракта вызывают в организме следующие изменения:
Причин, вызывающих острое желудочно-кишечное кровотечение, настолько много, что их делят сразу по двум классификациям. Одна из классификаций обозначает род причин, вторая – причины в зависимости от локализации в желудочно-кишечной «трубке».
Итак, в зависимости от рода причин, ЖКК может быть вызвано:
В зависимости от локализации, выделяют кровотечения из верхних отделов (до окончания 12-перстной кишки) и кровотечения из нижних отделов (начиная с тонкого кишечника) ЖКТ. Верхние отделы страдают чаще: на них приходится около 90% ЖКК, на нижние, соответственно, приходится чуть больше 10% случаев.
Если рассматривать частоту поражения отдельных органов, то кровотечения из желудка – это каждое второе ЖКК, кровотечение из 12-перстной кишки встречается в каждом третьем случае. Толстая и прямая кишка – это каждое 10 кровотечение, пищевод – каждое двадцатое. Тонкий кишечник у взрослых кровоточит редко – в 1% случаев.
Причины ЖКК из верхних отделов желудочно-кишечного тракта – это:
Причины желудочно-кишечного кровотечения из нижних отделов – это:
Причины желудочно кишечного кровотечения, могущие вызвать истечение крови из любого отдела желудочно-кишечного тракта – это поражение сосудов при:
а также:
Кроме острых кровотечений, бывают ЖКК хронического характера. Это означает, что в определенной локализации имеются поврежденные сосуды небольшого калибра, откуда периодически «подтекают» небольшие, не угрожающие жизни, объемы крови. Основные причины хронических кровотечений – это язвы желудка и 12-перстной кишки, полипы и опухоли.
Первые признаки кровотечения – это слабость, которая нарастает с разной скоростью (зависит от скорости кровопотери), головокружение, потливость, ощущение учащенного сердцебиения. При выраженной кровопотере человек становится неадекватным, а потом постепенно засыпает, бледнея. Если кровь теряется быстро, человек испытывает сильное чувство, страха, бледнеет, теряет сознание.
Эти симптомы характерны для любого острого кровотечения с потерей более 300 мл крови, а также для любых состояний, которые могут закончиться шоком (интоксикация, прием антибиотиков на фоне значительной бактериальной инфекции, прием продукта или лекарства-аллергена).
Именно о ЖКК стоит думать по имеющимся симптомам:
Никаких проявлений не имеет большинство опухолей, дивертикулов или полипов ЖКТ. Поэтому если желудочно-кишечное кровотечение развилось остро, на фоне полного здоровья (или можно вспомнить только чередование запоров и поносов, необъяснимую потерю веса), нужно думать именно об этом.
Почему мы сразу не описываем появление крови, ведь ЖКК обязательно ею сопровождаются? Да, действительно, кровь обладает слабительным эффектом, она не останется в просвете ЖКТ и не всосется обратно. Она не станет застаиваться, разве что ЖКК совпало с острой кишечной непроходимостью (например, перекрытием кишечника опухолью), что может совпасть крайне редко
Но для того, чтобы кровь «показалась» наружу, должно пройти время, пока она преодолеет расстояние от поврежденного сосуда до прямой кишки или до рта. Сразу описывать появление крови можно только при кровотечении из сигмовидной или прямой кишки. Тогда первыми симптомами будут не слабость и головокружение, а дефекация, когда в каловых массах обнаружилась алая кровь (чаще всего это геморрой или анальная трещина, поэтому дефекация будет болезненной)
Дальнейшие симптомы желудочно-кишечного кровотечения различаются в зависимости от того, сосуды какого отдела оказались повреждены.
Так, если источник кровотечения находится в верхних отделах желудка, и объем теряемой крови превышает 500 мл, то будет рвота с кровью:
Кроме этого, при любом объеме кровопотери из верхнего отдела кал тоже будет окрашен кровью: он приобретет более темный цвет. Чем больше будет потеряно крови, тем стул будет более черным и более жидким. Чем больше объем кровотечения, тем раньше появится этот стул.
ЖКК из верхних отделов ЖКТ приходится отличать от состояний, когда кровь попала из дыхательных путей. Нужно запомнить: кровь из дыхательных путей будет выделяться с кашлем, она содержит очень много пены. Стул при этом практически не темнеет.
Бывают также состояния, источник кровотечения находился во рту, в носу или в верхних дыхательных путях, кровь была проглочена, после чего наблюдалась рвота. Тогда пострадавшему нужно вспоминать, был ли факт травмы носа, губ или зубов, было ли проглочено инородное тело, был ли частый кашель.
Для кровотечений из тонкого и толстого кишечника рвота с кровью не характерна. Они характеризуются только потемнением и разжижением стула. Если кровотечение:
Чтобы знать, как оказывать помощь при желудочно-кишечном кровотечении в конкретном случае, разработана классификация, в которой учитывается несколько показателей, их изменения разделены на 4 степени. Для определения нужно знать пульс, артериальное давление, а с помощью анализов крови определить гемоглобин и гематокрит (процентное соотношение жидкой части крови и ее клеток), по данным которых рассчитывается дефицит циркулирующей крови (ДЦК):
Кровотечение у детей – это очень серьезная причина для обращения в лечебное учреждение. «Само» оно не пройдет, даже если ребенок вырвал с кровью, а после этого ведет себя обычно, играет и просит есть. Перед обращением вспомните, не мог ли он есть шоколад, гематоген или красящие в красный цвет продукты (свеклу, пирожные с красным красителем). Исключите также травмы в полости рта и носа (их видно невооруженным глазом).
Причин ЖКК у детей довольно много. В поисках диагноза врачи в первую очередь обращают внимание на возраст ребенка: есть заболевания, наиболее характерные для того или иного возрастного периода:
Возраст | Заболевания |
2-5 сутки жизни | Геморрагическая болезнь новорожденных – дефицит витамина K. Характеризуется темным обильным стулом 3-4 р/дн |
До 28 суток жизни | Язвы желудка (чаще), 12-перстной кишки (реже), язвенно-некротический колит новорожденных |
С 14 суток до 1 года жизни | Язвы 12-перстной кишки (чаще), язвы желудка (реже) |
1,5-4 месяца | Инвагинация кишечника |
1-3 года | Ювенильные полипы кишечника, дивертикул Меккеля, болезнь Дьелафуа, семейный полипоз толстой кишки (у 5% нелеченных детей он к 5 годам трансформируется в рак) |
Старше 3 лет | Варикозно расширенные вены пищевода |
5-10 лет | Синдром портальной гипертензии, неспецифический язвенный колит |
10-15 лет | Синдром Пейтца-Егерса, когда в кишечнике обнаруживается множество мелких полипов. При этом кожа, губы, веки имеют характерный признак – множественные коричневые пятна |
В любом возрасте ребенка, начиная с периода новорожденности, может возникнуть:
Диагностика и неотложная помощь детям оказывается по тому же принципу, что и взрослым.
Алгоритм при желудочно-кишечном кровотечении следующий:
С момента поступления больногоему оказывают помощь: вливают коллоидные растворы кровезаменителей (растворы желатины или крахмалов), определив группу крови – переливают кровь и плазму (при необходимости). Это объясняется тем, что в случае необходимости операции в операционную, даже в экстренном случае, нужно взять только подготовленного больного. У такого больного больше шансов выжить.
Обязательно вводятся кровоостанавливающие препараты («Транексам», «Тугина», «Викасол», «Этамзилат») в вену, дается «Аминокапроновая кислота» в рот. При обнаружении эрозивно-язвенных поражений в вену вводятся также препараты, снижающие кислотность («Контралок», «Квамател» или «Ранитидин»).
Все это время его обследуют в приемном отделении или отделении реанимации (второй вариант – если больного привезли в очень тяжелом состоянии, с 3-4 степенью кровотечения):
по этим показателям судят о степени ЖКК и вырабатывают тактику дальнейших действий;
Далее смотрят по результатам обследования, максимально готовят больного к операции и выполняют ее одним из методов: или открытой операцией, или введением закупоривающего сосуд фрагмента при помощи внутрисосудистого метода, или клипированием (наложением клипс) под контролем эндоскопа или лапароскопа.
При синдроме портальной гипертензии стараются остановить кровотечение консервативным методом: постановкой специального зонда Блэкмора и интенсивной медикаментозной кровоостанавливающей терапии. Если это не помогает, выполняют шунтирующие операции – направляют кровь из вен с высоким давлением в вены с более низким.
Автор: Созинова Анна Владимировна врач акушер-гинеколог
zdravotvet.ru
Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!
Желудочно-кишечные кровотечения представляют собой осложнения различных заболеваний, общей чертой для которых является кровотечение в полость пищеварительного тракта с последующим дефицитом объема циркулирующей крови. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) грозный симптом, который требует экстренной диагностики и лечебных мероприятий.
А. Язвенные поражения пищеварительного тракта (55-87%)
1. Болезни пищевода:Кроме того отсутствие общих симптомов кровопотери не исключает возможности желудочно-кишечного кровотечения.
Внешние проявления желудочно-кишечного кровотечения, основные симптомы:
1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – самая частая причина желудочно-кишечных кровотечений. В первую очередь это связано с тем, что эти заболевания наиболее распространены среди населения (до 5% среди взрослых).
Симптомы заболевания см. язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки. Особенности кровотечения:
Кровавая рвота | Кровохарканье |
| Кровь выкашливается |
| Кровь имеет кислую реакции, часто темно-красного или коричневого цвета |
Часть выделенной крови пенистая | |
| Обычно кровохарканье продолжается в течении нескольких часов, иногда дней. |
| Мелена, появляется очень редко |
Шаги помощи, что делать? | Как это сделать? | Зачем? |
Что можно сделать в домашних условиях? | ||
| Даже при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение пациент является носилочным. Пациента следует уложить и приподнять ноги. Недопустимо любое физическое напряжение (ходьба, стояние, собирание вещей и т.п.). Исключить прием пищи и воды. Необходимо соблюдать полный покой. Передвигать больного следует только на носилках. | Любая физическая активность повышает давление в сосудах, это усиливает кровотечение. Приподнимая ноги, увеличивается приток крови к мозгу, что предотвращает потерю сознания и повреждения центральной нервной системы. Прием пищи или воды стимулирует двигательную активность пищеварительного тракта, которая может только усилить кровотечение. |
| На область предполагаемого кровотечения следует положить мешочек со льдом. Лёд с поверхности тела следует периодически снимать, чтобы не допустить отморожения кожных покровов. Держать 15-20 минут затем 2-3 минуты перерыв, затем снова холод. | Холод прекрасно суживает сосуды, тем самым замедляет кровотечение, а порой приводит к его остановке. |
| - При выраженном кровотечении внутрь принять ледяной аминокапроновой кислоты (30-50 мл). -Кальций хлор 10% 1-2 ч.л. - Дицинон 2-3 таблетки (лучше раскрошить) - Глотание кусочков льда. Принимать лекарства внутрь только в случае экстренной необходимости! | Аминокапроноая кислота – препарат снижает процессы разрушения тромба, тем самым оказывает кровеостанавливающий эффект. В некоторых источниках упоминается о возможности глотания кусочков льда при желудочном кровотечении. Данный метод сомнителен, так как только сам акт глотания может усилить кровотечение, а тут глотаются твердые кусочки льда. Да, несомненно, холод окажет сосудосуживающий эффект и может уменьшить кровотечение, но риск усугубить ситуацию высок. |
Остановка кровотечения в больнице | ||
| - Аминокапроновая кислота, внутривенно 1-5% раствор, 100мг/кг массы тела, каждые 4 часа. Не более 15,0 г в сутки; - Дицинон (этамзилат), в/м, в/в 2,0 3 раза в сутки; - Хлористый кальций, в/в 10-15 мл; - Витамин К (викасол), в/м 1,0 мл, 2 раза в сутки; - Свежезамороженная плазма, в/в капельно 200-1200 мл; -Криопреципитат, в/в 3-4 дозы на физ. растоворе, 1 доза=15мл; Дополнительные средства способствующие тромб образованию: - Ингибиторы протонной помпы (омепрозол, контролак, омез и др.), в/в болюсно, затем по 8 мг/час в течении 3-х суток; - Сандостатин, в/в болюсно 100 мкг, после чего 25-30 мкг/час в физ. растворе в течении 3 часов. | Аминокапроновая кислота – уменьшает процессы рассасывания тромба, тем самым усиливает свертывающую активность крови. Дицинон – активирует образование одного из основных компонентов свертывающей системы (тромбопластина), повышает активность и количество тромбоцитов. Обладает быстрым кровеостанавливающим действием. Хлористый кальций – участвует в процессах образования кровяного сгустка (превращение протромбина в тромбин) снижает проницаемость сосудистой стенки, улучшает её сократимость. Витамин К – стимулирует образование компонентов свертывающей системы (протромбин, проконвертин). В связи с чем, имеет отсроченное действие. Начало действия через 18-24 часа после введения. Свежезамороженная плазма – комплексный сбалансированный препарат, содержащий полный комплекс факторов свертывающей и противосвертывающей системы. Криопреципитат - комплексный сбалансированный препарат, который представляет собой концентрат полного набора всех компонентов свертывающей системы. Ингибиторы протонной помпы - снижают кислотность желудка (фактор способствующий кровотечению), снижают процессы рассасывания тромба, усиливают функцию тромбоцитов. Сандостатин – уменьшает выделение соляной кислоты и пепсина, снижает портальное кровообращение, улучшает функцию тромбоцитов. |
| Препараты для восстановления объема циркулирующей крови (декстран, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, рефортан, сорбилакт и др.); Восстановление объема межклеточной жидкости: NaCl 0,9% раствор, NaCl 10%, дисоль, трисоль и др. Средства, улучшающие кислородную емкость крови: пефторан 10%; Чем тяжелее кровопотеря, тем должна быть более объемная скорость введения кровезаменителей. | При вливании соответствующих препаратов получают следующие эффекты: устранение дефицита объема циркулирующей крови, улучшение кровообращения, устранение дефицита межклеточной жидкости, повышается уровень переносчиков кислорода в крови. Без проведения необходимых вливаний трудно получить положительные результаты в лечении желудочно-кишечных кровотечений. |
| 1. Эндоскопические: - термические - инъекционные - механические (лигирование, клипирование) - аппликационные 2. Эндоваскулярные (эмболизация артерий) 3. Хирургическая операция с перевязкой сосудов. | Энодскопические методы: выполняются с помощью эндоскопа (оптический прибор, используемый для диагностики и лечения). Термический метод – с помощью высушивания тканей электрическим током происходит тромбирование кровоточащих сосудов. Инъекционный метод – вокруг язвенной зоны в подслизистую вводятся сосудосуживающие и кровеостанавливающие препараты (адреналин, новокаин, тромбин, аминокапроновая ксилота и др.). Механические методы: Лигирование – прошивание язвы вместе с кровоточащим сосудом под контролем лапароскопа и эндоскопа. Клепирование: выполняется с помощью специального устройства – клипатора (EZ-clip). На кровоточащий сосуд накладываются специальные клипсы. Широко применяется при кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка. Метод позволяет быстро остановить кровотечение, одновременно накладывая от 8 до 16 клипс. Ангиографическая эмболизация – методика остановки кровотечения основанная на закупорке кровоточащего сосуда. Для этого используют специальные микроспирали, фрагменты желатиновой губки, шарики из поливинилового спирта. Хирургическая операция – Основная операция при кровоточащих язвах желудка – это резекция желудка. Операция заключается в иссечении язвы в пределах здоровых тканей и выполнение одного из видов пластики пилорического отдела желудка. |
Специальность: Врач офтальмолог
www.polismed.com
Содержание:
Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это вытекание крови из поврежденных заболеванием кровеносных сосудов в полости органов желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечное кровотечение – часто встречающееся и серьезное осложнение широкого перечня патологий органов ЖКТ, представляющее угрозу для здоровья и даже жизни больного. Объем кровопотерь может достигать 3-4 литров, поэтому такое кровотечение требует экстренной медицинской помощи.
В гастроэнтерологии желудочно-кишечное кровотечение занимает по распространенности 5 место после аппендицита, панкреатита, холецистита и ущемления грыжи.
Источником кровотечения может стать любой отдел ЖКТ. В связи с этим выделяются кровотечения из верхних отделов ЖКТ (из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) и нижних отделов ЖКТ (тонкого и толстого кишечника, прямой кишки).
Кровотечения из верхних отделов составляют 80-90%, из нижних отделов – 10-20% случаев. Если рассматривать более подробно, то на долю желудка приходится 50% кровотечений, на долю двенадцатиперстной кишки – 30%, ободочной и прямой кишок – 10%, пищевода – 5% и тонкого кишечника – 1%. При язве желудка и двенадцатиперстной кишки такое осложнение, как кровотечение, встречается в 25% случаев.
По этиологическому признаку различают язвенные и неязвенные ЖКК, по характеру самого кровотечения – острые и хронические, по клинической картине – явные и скрытые, по продолжительности – однократные и рецидивирующие.
В группу риска входят мужчины возрастной группы 45-60 лет. 9% людей, доставляемых в хирургические отделения службой скорой помощи, поступают туда с желудочно-кишечным кровотечением. Количество его возможных причин (заболеваний и патологических состояний) превышает 100.
Все желудочно-кишечные кровотечения подразделяются на четыре группы:
Кровотечения при заболеваниях и поражении ЖКТ (язвенная болезнь, дивертикулы, опухоли, грыжи, геморрой, гельминты и т. д.);
Кровотечения вследствие портальной гипертензии (гепатиты, цирроз печени, рубцовые стриктуры и т. д.);
Кровотечения при повреждениях сосудов (варикозно расширенные вены пищевода, склеродермия и т. д.);
Кровотечения при заболеваниях крови (апластическая анемия, гемофилия, лейкозы, тромбоцитемия и т. д.).
В первой группе выделяют язвенные и неязвенные ЖКК. К язвенным патологиям относятся:
Язвенная болезнь желудка;
Язва двенадцатиперстной кишки;
Хронический эзофагит (воспаление слизистой пищевода);
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь пищевода (развивается в результате систематического спонтанного заброса в пищевод содержимого желудка);
Эрозивный геморрагический гастрит;
Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (патологии толстого кишечника, сходные по симптомам, но имеющие различную этиологию).
Также существуют следующие причины, приводящие к острым язвам ЖКТ:
Медикаментозные (длительный приём глюкокортикостероидов, салицилатов, НПВС и др.);
Стрессовые(механические травмы, ожоги, попадание в ЖКТ инородных тел, эмоциональный шок после травм, операций и т. д.);
Эндокринные (синдром Золлингера – Эллисона (выделение биологически активного вещества гастрина аденомой (опухолью) поджелудочной железы) гипофункция паращитовидных желез);
Послеоперационные (ранее проведенные операции на ЖКТ).
Эрозиями слизистой оболочки желудка;
Синдромом Меллори-Вейсса (разрыв слизистой оболочки на уровне пищеводно-желудочного соединения при рецидивирующей рвоте);
Дивертикулами отделов ЖКТ (выпячивание стенок);
Диафрагмальной грыжей;
Бактериальным колитом;
Геморроем (воспаление и патологическое расширение вен прямой кишки, образующих узлы);
Анальными трещинами;
Доброкачественными опухолями ЖКТ (полипы, липома, невринома и т. д.);
Злокачественными опухолями ЖКТ (рак, саркома);
Паразитарными поражениями кишечника;
Инфекционными поражениями кишечника (дизентерия, сальмонеллез).
Кровотечения вследствие портальной гипертензии
Причиной желудочно-кишечные кровотечения второй группы могут стать:
Хронический гепатит;
Цирроз печени;
Тромбоз печеночных вен;
Тромбоз воротной вены;
Компрессия воротной вены и её ответвлений рубцовой тканью либо опухолевым образованием.
В третью группу входят желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные повреждениями стенок кровеносных сосудов. Их причиной являются следующие заболевания:
Атеросклероз сосудов внутренних органов;
Аневризмы сосудов (расширение просвета сосуда с одновременным истончением его стенок);
Варикозное расширение вен пищевода или желудка (нередко образующееся вследствие нарушения функций печени);
Системная красная волчанка (иммунное заболевание, поражающее соединительную ткань и капилляры;
Склеродермия (системное заболевание, вызывающие склерозирование мелких капилляров);
Геморрагический васкулит (воспаление стенок сосудов внутренних органов);
Болезнь Рандю – Ослера (врожденная аномалия сосудов, сопровождающаяся образованием множественных телеангиэктазий);
Узелковый периартериит (поражение артерий внутренних органов);
Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки кишечника;
Сердечно-сосудистые патологии (сердечная недостаточность, септический эндокардит (поражение клапанов сердца), констриктивный перикардит (воспаление околосердечной сумки), гипертония).
Четвертая группа желудочно-кишечных кровотечений связана с такими заболеваниями крови, как:
Гемофилия и болезнь фон Виллебранда генетически обусловленные нарушения свертываемости крови);
Тромбоцитопения (дефицит тромбоцитов – клеток крови, отвечающих за её свертываемость);
Острые и хронические лейкозы;
Геморрагические диатезы (тромбастения, фибринолитическая пурпура и др. – склонность к рецидивирующим кровотечениям и кровоизлияниям);
Апластическая анемия (нарушение функции кроветворения костного мозга).
Следовательно, ЖКК могут возникать как из-за нарушения целостности сосудов (при их разрывах, тромбозах, склерозе), так и из-за нарушений гемостаза. Нередко оба фактора сочетаются между собой.
При язвах желудка и двенадцатиперстной кишки кровотечение начинается в результате расплавления сосудистой стенки. Обычно это происходит при очередном обострении хронически протекающего заболевания. Но иногда встречаются так называемые немые язвы, которые не дают знать о себе до кровотечения.
У грудных детей часто причиной кишечных кровотечений становится заворот кишок. Кровотечение при нем достаточно скудное, более выражена основная симптоматика: острый приступ боли в животе, запор, неотхождение газов. У детей в возрасте до трех лет подобные кровотечения чаще обусловлены аномалиями развития кишечника, наличием новообразований, диафрагмальной грыжей. У детей более старшего возраста наиболее вероятны полипы толстой кишки: в этом случае выделяется немного крови в конце дефекации.
Общие симптомы желудочно-кишечного кровотечения следующие:
Слабость;
Тошнота, рвота с кровью;
Головокружение;
Бледность кожи, посинение губ и кончиков пальцев;
Измененный стул;
Холодный пот;
Слабый, учащенный пульс;
Понижение артериального давления.
Выраженность данных симптомов может варьироваться в широких пределах: от легкого недомогания и головокружения до глубокого обморока и комы, в зависимости от скорости и объема кровопотери. При медленном слабом кровотечении их проявления незначительны, наблюдается небольшая тахикардия при нормальном давлении, поскольку успевает произойти частичная компенсация потери крови.
Симптомы ЖКК обычно сопровождаются признаками основного заболевания. При этом могут наблюдаться болевые ощущения в разных отделах ЖКТ, асцит, признаки интоксикации.
При острой кровопотере возможен кратковременный обморок, обусловленный резким падением давления. Симптомы острого кровотечения:
Слабость, сонливость, сильное головокружение;
Потемнение и «мушки» в глазах;
Шум в ушах;
Одышка, выраженная тахикардия;
Повышенное потоотделение;
Холодные ноги и руки;
Слабый пульс и низкое давление.
Симптомы хронического кровотечения сходны с признаками анемии:
Ухудшение общего состояния, высокая утомляемость, снижение работоспособности;
Бледность кожи и слизистых;
Головокружения;
Наличие глоссита, стоматита и др.
Самым характерным симптомом ЖКК является примесь крови в рвоте и стуле. Кровь в рвоте может присутствовать в неизмененном виде (при кровотечениях из пищевода в случае варикоза его вен и эрозий) или в измененном виде (при язвах желудка и 12-перстной кишки, а также синдроме Мэллори-Вейсса). В последнем случае рвота имеет цвет «кофейной гущи», из-за смешивания и взаимодействия крови с соляной кислотой содержимого желудочного сока. Кровь в рвоте имеет ярко-красный цвет при профузных (массивных) кровотечениях. Если кровавая рвота происходит снова через 1-2 часа, скорее всего, кровотечение продолжается, если спустя 4-5 часов – это больше свидетельствует о повторном кровотечении. При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ рвота не наблюдается.
В стуле кровь присутствует в неизмененном виде при разовой кровопотере, превышающей 100 мл (при истечении крови из нижней части ЖКТ и при язве желудка). В измененном виде кровь присутствует в стуле при длительных кровотечениях. В этом случае спустя 4-10 часов после того, как началось кровотечение, появляется дегтеобразный стул темного, почти черного цвета (мелена). Если в течение суток в ЖКТ поступает менее 100 мл крови, визуально изменения стула не заметны.
Если источник кровотечения находится в желудке или тонком кишечнике, кровь, как правило, равномерно смешана с каловыми массами, при истечении из прямой кишки кровь имеет вид отдельных сгустков поверх кала. Выделение алой крови свидетельствует о наличии хронического геморроя или анальной трещины.
Нужно принимать во внимание, что стул может иметь темный цвет при употреблении черники, черноплодной рябины, свеклы, гречневой каши, приеме активированного угля, препаратов железа и висмута. Также причиной дегтеобразного стула может стать заглатывание крови при легочном или носовом кровотечении.
Для язвы желудка и 12-перстной кишки характерно уменьшение язвенных болей во время кровотечения. При сильном кровотечении стул становится черным (мелена) и жидким. Во время кровотечения не возникает напряжение мышц живота и не появляются прочие признаки раздражения брюшины.
При раке желудка наряду с типичными симптомами этого заболевания (боли, похудение, отсутствие аппетита, изменение вкусовых предпочтений) наблюдаются рецидивирующие, слабые кровотечения, дегтеобразный стул.
При синдроме Меллори-Вейсса (разрыве слизистой) возникает обильная рвота с примесью алой неизмененной крови. При варикозе вен пищевода кровотечение и его клинические симптомы развиваются остро.
При геморрое и анальных трещинах алая кровь может выделяться в момент дефекации или после нее, а также при физическом напряжении, с калом не смешивается. Кровотечению сопутствуют анальный зуд, жжение, спазмы анального сфинктера.
При раке прямой и ободочной кишки кровотечения длительные, неинтенсивные, темная кровь смешивается с калом, возможны примеси слизи.
При язвенном колите и болезни Крона наблюдаются водянистые испражнения с примесью крови, слизи и гноя. При колите возможны ложные позывы на дефекацию. При болезни Крона кровотечения преимущественно слабые, но риск обильного кровотечения всегда высок.
Профузное желудочно-кишечное кровотечение имеет четыре степени тяжести:
Состояние относительно удовлетворительное, больной в сознании, давление в норме или немного понижено (не ниже 100 мм рт. ст.), пульс слегка повышен, так как кровь начинает сгущаться, уровень гемоглобина и эритроцитов в норме.
Состояние среднетяжелое, отмечается бледность, ускорение сердечного ритма, холодный пот, давление опускается до 80 мм рт. ст., гемоглобин — до 50% от нормы, понижается свертываемость крови.
Состояние тяжелое, отмечается заторможенность, отечность лица, давление ниже 80 мм рт. ст., пульс выше 100 уд. в мин., гемоглобин – 25% от нормы.
Кома и необходимость реанимационных мероприятий.
Любое подозрение на ЖКК является неотложным поводом для вызова скорой помощи и доставки человека в медучреждение на носилках.
До приезда врачей нужно принять следующие меры по оказанию первой помощи:
Уложить человека на спину, немного подняв ноги, и обеспечить полный покой.
Исключить приём пищи и не давать пить – это стимулирует активность ЖКТ и, как следствие, кровотечение.
Положить на область предполагаемого кровотечения сухой лед или любой другой холодный предмет – холод суживает сосуды. Прикладывать лед лучше по 15-20 минут с 2-3-минутными перерывами, чтобы не допустить обморожения. Дополнительно можно глотать мелкие кусочки льда, но при желудочном кровотечении лучше не рисковать.
Можно дать принять 1-2 чайные ложки 10%-ного раствора хлорида кальция или 2-3 измельченные таблетки Дицинона.
Запрещается ставить клизму и промывать желудок. При обмороке можно попытаться привести в чувство с помощью нашатырного спирта. При нахождении в бессознательном состоянии следить за пульсом и дыханием.
Желудочно-кишечное кровотечение может привести к таким опасным осложнениям, как:
геморрагический шок (как последствие обильной кровопотери);
острая анемия;
острая почечная недостаточность;
полиорганная недостаточность (стрессовая реакция организма, заключающаяся в совокупной недостаточности нескольких функциональных систем).
Несвоевременная госпитализация и попытки самолечения могут привести к летальному исходу.
Желудочно-кишечные кровотечения необходимо отличать от легочных носоглоточных кровотечений, при которых кровь может заглатываться и оказаться в ЖКТ. Аналогично при рвоте кровь может попасть в дыхательные пути.
Различия между кровавой рвотой и кровохарканьем:
Кровь отходит вместе с рвотой, а при кровохарканье – во время кашля;
При рвоте кровь обладает щелочной реакцией и имеет ярко-красный цвет, при кровохарканье – кислой реакцией и имеет темно-бордовый цвет;
При кровохарканье кровь может пениться, при рвоте этого нет;
Рвота обильна и краткосрочна, кровохарканье может длиться несколько часов или дней;
Рвота сопровождается темным стулом, при кровохарканье этого нет.
Профузные ЖКК нужно дифференцировать с инфарктом миокарда. При кровотечениях решающим признаком является наличие тошноты и рвоты, при инфаркте – загрудинных болей. У женщин репродуктивного возраста необходимо исключить внутрибрюшное кровотечение из-за внематочной беременности.
Диагноз ЖКК устанавливается на основании:
Анамнеза жизни и анамнеза основного заболевания;
Клинического и ректального осмотра;
Общего анализа крови и коагулограммы;
Анализ кала на скрытую кровь;
Инструментальных исследований, среди которых главная роль принадлежит эндоскопическому обследованию.
При анализе анамнеза получают сведения о перенесенных и имеющихся заболеваниях, употреблении определенных медикаментозных препаратов (Аспирина, НПВС, кортикостериодов), которые могли спровоцировать кровотечение, наличии/отсутствии алкогольной интоксикации (которая является частой причиной синдрома Меллори-Вейсса), возможном влиянии вредных условий труда.
Клиническое обследование включает осмотр кожных покровов (окраска, наличие гематом и телеангиэктазий), пальцевое исследование прямой кишки, оценку характера рвотных и каловых масс. Анализируется состояние лимфоузлов, размеры печени и селезенки, присутствие асцита, опухолевых новообразований и послеоперационных рубцов на брюшной стенке. Пальпация живота проводится крайне осторожно, чтобы кровотечение не усилилось. При кровотечениях неязвенного происхождения болевая реакция при пальпации живота отсутствует. Увеличение лимфоузлов является признаком злокачественной опухоли или системного заболевания крови.
Желтизна кожи в сочетании с асцитом может свидетельствовать о патологии билиарной системы и позволяет рассматривать в качестве предполагаемого источника кровотечения варикозные вены пищевода. Гематомы, сосудистые звездочки и другие виды кожных кровоизлияний говорят о возможности геморрагического диатеза.
При осмотре невозможно установить причину кровотечения, но можно примерно определить степень кровопотери и тяжести состояния. Заторможенность, головокружение, «мушки перед глазами», острая сосудистая недостаточность свидетельствуют о гипоксии мозга.
Важное значение имеет исследование пальцем прямой кишки, которое помогает проанализировать состояние не только самой кишки, но и рядом расположенных органов. Болевые ощущения при осмотре, наличие полипов или кровоточащих геморроидальных узлов позволяют рассматривать эти образования как наиболее вероятные источники кровотечения. В этом случае после ручного исследования проводится инструментальное (ректоскопия).
Лабораторные методы включают:
Общий анализ крови (анализ уровня гемоглобина и других основных клеток крови, подсчет лейкоцитарной формулы, СОЭ). В первые часы кровотечения состав крови изменяется незначительно, наблюдается только умеренный лейкоцитоз, иногда малое повышение тромбоцитов и СОЭ. На второй день кровь разжижается, падает гемоглобин и эритроциты (даже если кровотечение уже прекратилось).
Коагулограмма (определение срока свертываемости крови и т. д.). После острых профузных кровотечений заметно повышается активность свертываемости крови.
Биохимический анализ крови (содержание мочевины, креатинина, печеночные пробы). Обычно мочевина повышается на фоне нормального уровня креатинина. Все анализы крови обладают диагностической ценностью только при рассмотрении в динамике.
Инструментальные методы диагностики включают:
Рентгенологическое исследование определяет язвы, дивертикулы, другие новообразования, не эффективно для выявления гастрита, эрозий, портальной гипертензии, при кровотечениях из кишечника.
Эндоскопия превосходит по точности рентгеновские методы и позволяет выявлять поверхностные поражения слизистых оболочек органов. Разновидностями эндоскопии являются фиброгастродуоденоскопия, ректоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, которые в 95% случаев позволяют определить источник кровотечения.
Радиоизотопные исследования подтверждают наличие кровотечения, но малоэффективны в определении его точной локализации.
Спиральная контрастная компьютерная томография позволяет определить источник кровотечения при его нахождении в тонком и толстом кишечнике.
Пациенты с острым ЖКК поступают в реанимационное отделение, где в первую очередь предпринимаются следующие меры:
катетеризация подключичной или периферических вен с целью быстрого восполнения объема циркулирующей крови и определения центрального венозного давления;
зондирование и промывание желудка холодной водой для удаления скопившейся крови и сгустков;
катетеризация мочевого пузыря с целью контроля диуреза;
кислородная терапия;
очистительная клизма для удаления крови, излившейся в кишечник.
Консервативное лечение показано при:
геморрагических диатезах, васкулитах и других заболеваниях, обусловленных нарушениями механизмов гемостаза, так как в этом случае кровотечение станет более интенсивным при оперативном вмешательстве;
тяжелых сердечно-сосудистых патологиях (порок сердца, сердечная недостаточность);
тяжелом основном заболевании (лейкозы, неоперабельные опухоли и т. п.).
Консервативная терапия включает три группы лечебных мероприятий, направленных на:
Систему гемостаза;
Источник кровотечения;
Восстановление нормального объема циркулирующей крови (инфузионная терапия).
Для воздействия на систему гемостаза применяются Этамзилат, Тромбин, Аминокапроновая кислота, Викасол. Базовым препаратом является Октреотид, понижающий давление в воротной вене, уменьшающий секрецию соляной кислоты, повышающий активность тромбоцитов. Если возможен оральный приём препаратов, назначаются Омепразол, Гастроцепин, а также уменьшающие кровоснабжение слизистых оболочек Вазопрессин, Соматостатин.
При язвенных кровотечениях внутривенно вводятся Фамотидин, Пантопразол. Остановить кровотечение может введение во время эндоскопической процедуры вблизи язвы жидкого Фибриногена или Дицинона.
Инфузионная терапия начинается с вливания растворов реологического действия, стимулирующих микроциркуляцию. При кровопотере 1 степени внутривенно вводятся Реополиглюкин, Альбумин, Гемодез с добавлением растворов глюкозы и солей. При кровопотере 2 степени вливаются плазмозамещающие растворы и донорская кровь той же группы и резус-фактора в расчете 35-40 мл на 1 кг веса тела. Соотношение плазменных растворов и крови 2:1.
При кровопотере 3 степени пропорции вливаемых растворов и крови должны быть 1:1 или 1:2. Объем инфузий необходимо четко рассчитывать, так как чрезмерное введение препаратов может спровоцировать рецидив кровотечения. Общая доза инфузионных растворов должна превосходить количество потерянной крови примерно на 200-250%.
При кровотечениях 1 степени тяжести необходимости в хирургическом вмешательстве нет.
При кровотечении 2 степени тяжести проводится консервативное лечение, и если его удалось остановить, необходимость операции отпадает.
При кровотечениях 3 степени тяжести, профузных и рецидивирующих, хирургическое лечение часто оказывается единственно возможным способом спасти пациента. Экстренная операция необходима в случае прободения язвы и отсутствии возможности остановить кровотечение консервативными (эндоскопическими и прочими) методами. Операцию необходимо проводить на ранних стадиях кровотечения, так как при поздних вмешательствах прогноз резко ухудшается.
При кровоточащих язвах желудка и 12-перстной кишки проводится стволовая ваготомия с частичной резекцией желудка, гастротомией с иссечением язвы или прошиванием поврежденных сосудов. Возможность летального исхода после хирургического вмешательства составляет 5-15%. При синдроме Мэллори—Вейса применяется тампонада с помощью зонда Блэкмора. При её неэффективности проводится ушивание слизистой оболочки в месте разрыва.
В 90% случаев остановить ЖКК можно консервативными методами
Прием пищи допускается только через один-два дня после прекращения выраженного желудочно-кишечного кровотечения. Блюда должны быть охлажденными и иметь жидкий или полужидкий вид: протертые супы, пюре, кашки, йогурты, желе, кисель.
По мере улучшения состояния рацион расширяется: в него постепенно добавляются мясное суфле, яйца всмятку, омлет, отварные овощи, паровая рыба, печеные яблоки. Рекомендуются замороженные сливки, молоко, сливочное масло.
Когда состояние пациента стабилизируется (примерно на 5-6 день), пища принимается каждые два часа. Суточный объем пищи не должен превышать 400 мл.
Для уменьшения геморрагического синдрома следует употреблять продукты, богатые витаминами С, Р (фруктовые и овощные соки, отвар шиповника) и К (сливочное масло, сливки, сметана). Животные жиры повышают свертываемость крови и способствуют более быстрому формированию сгустка при язвенной болезни.
www.ayzdorov.ru
Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) — клинико-лабораторный синдром, характеризующийся патологическим повреждением сосудов желудочно-кишечного тракта и излиянием крови в его просвет.
Необходимо отличать ЖКК от других внутренних кровотечений. Главным различием всегда будет истечение крови в просвет ЖКТ (в других случаях кровь может поступать в брюшную полость, полость грудной клетки, скапливаться в ограниченных пространствах и образовывать гематомы)
По данным Всемирной организации здравоохранения частота возникновения ЖКК составляет 50 – 270 случаев на 100 000 человек в различных регионах планеты. В США — 160:100000, в Европе — 120:100000. Летальность зависит в основном от причины возникновения, скорости обращения пациента, уровня развития медицинской помощи в определенной стране. Средняя летальность в мире от 4% до 26%. Около 80% всех ЖКК происходит из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): пищевода, желудка, 12-перстной кишки. На тонкую кишку (тощая и подвздошная) приходится около 5% случаев, толстую (слепая, ободочная, прямая) — 15%.
Желудочно-кишечные кровотечения возникают при целом ряде заболеваний, которые часто разнятся между собой по происхождению, патогенетическим признакам, патоморфологии.
Патогенез развития желудочно-кишечных кровотечений зависит от этиологического фактора. Далее разберём несколько вариантов возникновения данной патологии.
Кровотечение при язвенной болезни проявляются чаще всего в острую фазу течения заболевания. Обычно в результате действия патогенных факторов на стенку желудка или 12-перстной кишки рубцовая ткань, покрывающая язвенный дефект, начинает расплавляться (некротизироваться) под воздействием соляной кислоты, трипсина и других ферментов. Так как дно язвенного «кратера» не имеет защитного барьера, ткани также попадают под фибринолитическую активность ферментных систем, происходит аррозия сосудов (образование отверстий), нарастает выраженное воспаление с лейкоцитарной инфильтрацией.
В зависимости от выраженности процесса и локализации язвенного дефекта, кровотечение может быть множественным капиллярным, венозным, артериальным и смешанным. Такой процесс несёт в себе не только опасность массивной кровопотери, но и приводит к ишемизации участка желудка или 12-перстной кишки и довольно быстрой гибели участка ткани.
Кроме того, снижается приток крови к печени, оксигенация (насыщение кислородом) крови в системе воротной вены. Медленно нарастает печёночно-клеточная недостаточность и интоксикация организма.
Кровь, поступающая в просвет желудка и кишечника, является прекрасной питательной средой для условно-патогенной флоры (бактерий). Микроорганизмы синтезируют огромное количество токсинов, которые всасываются в кишечных капиллярах и поступают в системный кровоток. Возникает угроза сепсиса!!!В случае отсутствия своевременной хирургической помощи, нарастает полиорганная недостаточность, возможен гиповолемический или септический шок.
Наиболее частая причина развития данной патологии — хроническое повышение давления в системе воротной вены (портальная гипертензия). Иногда факторами выступают гипертоническая болезнь или врождённые аномалии венозной сосудистой стенки.
В результате различных заболеваний печени (опухоли, микротромбоз внутриорганных сосудов, цирроз и т. д.) кровь из воротной вены переходит в коллатерали (обходные сосуды) — вены желудка и пищевода. Пищеводные вены не закреплены в связочном аппарате и лежат открыто в рыхлой жировой клетчатке, поэтому их стенка довольно легко растягивается и истончается. При постоянном переполнении данных вен кровью возникают варикозные расширения. В определенный момент давление становится настолько высоким, что венозная стенка разрывается и возникает массивное кровотечение в пищевод и желудок.
Возникает в результате неукротимой рвоты, пролапса кардиального отдела желудка в пищевод. Чаще всего данный синдром является осложнением инфекционного заболевания, интоксикации алькоголем, наркотическими веществами, хронических патологий желудочно-кишечного тракта.
При многократной рвоте на нижнюю треть пищевода и верхний отдел желудка действует сильнейшее давление, стенки перерастягиваются, формируются продольные разрывы слизистой и мелких сосудов. Хирургического лечения требуют не более 15% случаев, чаще всего кровотечение оканчивается спонтанно, либо после применения фармакологической гемостатической терапии.
Одна из предраковых патологий пищевода. Развивается на фоне длительно прогрессирующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — хронического заброса содержимого желудка в нижнюю треть пищевода.
В результате длительного постоянного раздражения слизистой пищевода кислым желудочным соком, возникает перерождение (метаплазия) клеток. Вместо нормального плоского эпителия появляется цилиндрический, усиливаются процессы пролиферативного воспаления, отложения фибрина и т. д. Прогноз при таком заболевании всегда неблагоприятный, без лечения возникают кровотечения, полное перекрытие просвета пищевода, малигнизация (раковое перерождение клеток). Кровотечение может быть разной степени тяжести. Для пищевода Баррета характерны хронические мелкие геморрагии в стенку и просвет пищевода.
Кровотечения при злокачественных новообразованиях провоцируются как местными, так и общими факторами. Например, под воздействием кислой среды желудка и пищеварительных ферментов происходит эрозия сосудов значительно васкуляризованной ткани опухоли, в кишечнике опухоли часто подвергаются механическому сдавлению с глубоким разрывом и возникновением кровотечения. К общим факторам относится раковая интоксикация со снижением уровня тромбоцитов, витамина «К», белков каскадной цепи системы свёртывания, длительное применение антибиотикотерапии.
К основным патологиям «острого живота» относятся: острый аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость и т. д. В некоторых случаях эти заболевания могут осложняться кровотечениями как в брюшную полость, так и в просвет желудочно-кишечного тракта.
В результате воспалительно-деструктивных процессов в стенке полых органов или паренхиме поджелудочной железы, печени повреждаются стенки крупных артерий или вен. Кровь может изливаться в 12-перстную, тощую, подвздошную, слепую, ободочную кишку. В зависимости от выраженности, кровотечение может как остановиться самостоятельно, так и требовать эндоскопического или открытого (лапаратомного) гемостаза.
Гранулёматозный энтерит или Болезнь Крона — это иммунологически опосредованное заболевание кишечника, чаще поражающее его терминальные отделы. На определённой стадии течения болезни возникают глубокие трещины и язвы стенок кишок, повреждаются сосуды, что и провоцирует кровотечения. При данной патологии чаще всего встречаются хронические незначительные кровотечения, однако известны случаи и массивных геморрагий. Постоянная потеря крови приводит к постгеморрагической и железедефицитной анемии, общей гипоксии (тканевое кислородное голодание).
Полностью излечиться от данного заболевания пока не представляется возможным.
Геморрой — это варикозное расширение вен прямой кишки с развитием тромбоза и образованием узлов. При длительно прогрессирующем течении заболевания стенка вены (узла) истончается. В то же время на неё действуют механические факторы: акт дефекации, перенапряжение стенок прямой кишки при запорах и общие факторы (ишемия вен, связанная с их тромбозом). Первые 2 стадии чаще всего характеризуются хроническими незначительными кровотечениями с быстрой регрессией. При значительном повреждении геморроидального узла может возникнуть массивное кровотечение, требующее экстренной хирургической помощи.
2. По локализации:
3. По клиническому течению:
4. По степени тяжести:
5. По объёму кровопотери:
Симптоматика желудочно-кишечных кровотечений довольно обширна. Все проявления делятся на прямые и косвенные.
К прямым симптомам относится непосредственное (видимое глазами) наличие крови.
Чаще всего развивается молниеносно и сопровождается повторной рвотой свежей алой кровью или «кофейной гущей». Быстро развиваются слабость, шум в ушах, тахикардия, сильная жажда, нарушения сознания вплоть до обморока.
При неинтенсивном кровотечении рвота может отсутствовать. Тогда важными клиническими признаками будут выступать: дёгтеобразный стул, прогрессирующая анемия, ухудшение общего состояния.
Симптоматика зависит от степени тяжести. При выраженном кровотечении часто возникает симптом «исчезновения боли». Язвенная болезнь характеризуется хроническими болями в эпигастральной и пупочной области. При излиянии крови в полость желудка или 12-перстной кишки щелочная Ph крови заменяет собой кислую среду желудка, и боль внезапно исчезает. Часто сопровождается рвотой «кофейной гущей».
Развитие дополнительных косвенных симптомов также актуально и в этом случае.
Наиболее частые причины — опухоли толстой кишки, геморрой. Типичным симптомом кровотечений из данного отдела будет мелена, при геморрое возможно наличие свежей алой крови в стуле или излияние крови через анус наружу.
Первично крайне важно собрать подробный анамнез заболевания (хронологическое течение болезни). При каких обстоятельствах появились первые симптомы? Присутствуют ли у человека хронические заболевания желудочно-кишечного тракта? Какой из симптомов является доминирующим? Принимал ли больной какие-либо лекарственные средства для «самолечения»? И т. д.
Осмотр необходимо провести быстро, так как обильное кровотечение может за короткий срок вызвать крайне негативные последствия для здоровья и жизни пациента, но тщательно, чтобы не упустить важных симптомов.Наиболее типичными внешними признаками ЖКК будут являться следующие: бледность кожи и слизистых оболочек (ротовой полости, конъюнктивы), различной степени нарушения сознания, учащённое дыхание и высокая частота сердечных сокращений, пульс на лучевых артериях слабого наполнения.
Первичное инструментальное исследование: при аускультации сердца тоны могут быть приглушены, в лёгких дыхание чаще всего везикулярное. Уровень артериального давления зависит от степени тяжести кровопотери (чем обильнее кровотечение, тем ниже уровень АД).
Пальцевое исследование прямой кишки — обязательное исследование при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение. Наличие крови на перчатке врача — первый и крайне важный диагностический признак.
Обязательные:
Дополнительные:
Рентгенография органов брюшной полости и органов грудной клетки. Графический метод исследования, позволяющий выявить наличие скопления жидкости в полостных органах (пищеводе, желудке, кишечнике), смещение органов при массивном кровотечении, дефекты стенок крупных сосудов и т. д. Рентгенография также может проводиться с контрастными веществами (сульфат бария). Позволяет дифференцировать ЖКК от кровотечений в брюшную полость и других патологий.
Может быть обзорным (вся брюшная полость или полость грудной клетки) и прицельным (УЗИ почек, печени, селезёнки и т. п.). Во время исследования можно обнаружить дефекты сосудов, образование внутриорганных гематом, динамически наблюдать кровотечение.
В основе метода лежит использование рентгеновского излучения и получение послойного изображения необходимой области или органа. КТ чаще используется для уточнения диагноза в сомнительных случаях. Здесь также могут применяться контрастные вещества. Наиболее широко распространено КТ-исследование кишечника при диагностике опухолей, полипов, язвенных дефектов.
Рентген-контрастный метод исследования системы сосудов печени и селезёнки. Используется для дифференциальной диагностики ЖКК и патологий портальной и селезёночной вен, разрывов селезёнки, печени.
Инвазивный метод диагностики. Суть заключается во введении длинного зонда с видеокамерой через рот, и проведении его вплоть до 12-перстной кишки. Камера передаёт изображение на монитор и врач может собственными глазами непосредственно обнаружить источник кровотечения. ФЭГДС подходит для исследования только кровотечений из верхнего этажа брюшной полости.
С его помощью можно диагностировать разрывы слизистой пищевода, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, дивертикулы, язвенные дефекты, опухоли.
Эндоскопическое исследование сигмовидной и ободочной кишок (диагностика рака, механической и динамической кишечной непроходимости, болезни Крона, неспецифического язвенного колита и других патологий). Используется при подозрении на рак ободочной кишки с распадом и кровотечением, кровоточащий полип, эррозии и язвы слизистых, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.
С помощью металлопластиковой трубки оценивают состояние прямой кишки, наличие опухолей, эрозий, перфорации, кровотечений. Метод довольно старый и сейчас используется не так часто.
Производится прокол брюшной стенки и введение полой металической трубки в брюшную полость, затем через трубку проводится камера, и изображение выводится на монитор (применяется для экстренной дифференциальной диагностики случаев острого живота, в том числе, желудочно-кишечных кровотечений).
Делится на общую, верхнюю, среднюю, нижнюю и их комбинации. Скальпелем производится рассечение передней брюшной стенки от мечевидного отростка до лонного сочленения (в объёме, необходимом для диагностики). После этого хирург проводит ревизию брюшной полости и выставляет окончательный диагноз (часто этот метод заканчивается оперативным вмешательством — т. е. лечением основного заболевания).
Лапараскопия и лапаратомия проводится только по жизненным показаниям, когда иные методы не способны верифицировать диагноз за короткий срок.Дифференциальная диагностика — это метод уточнения и постановки окончательного клинического диагноза, путём сравнения схожих по симптоматике заболеваний, использования дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Данный этап является одним из наиболее значимых в структуре деятельности врача, от верной дифференцировки заболеваний зависит жизнь больного человека.Рассмотрим клиническую картину, диагностические данные и принципиально важные симптомы основных заболеваний, сопровождающихся развитием желудочно-кишечных кровотечений.
Крайне важными симптомами будут: внезапное появление кровавой рвоты (реже рвоты «кофейной гущей» при более умеренном кровотечении), дёгтеобразный стул (мелена), резкая слабость, головокружение, возможна потеря сознания, резкое падение уровня артериального давления, тахикардия, тахипноэ.
Из анамнестических данных существенным будет наличие хронических заболеваний печени (алкогольный цирроз, хронический гепатит «В», «С»), длительное течение гипертонической болезни, аномалии развития вен.
Подтверждается путём проведения эндоскопического исследования пищевода и желудка (ФЭГДС). На мониторе будут визуализироваться расширенные в различной степени вены (чаще в нижней трети пищевода или кардии желудка), и дефект (-ы) стенок, т.е. собственно источник кровотечения.
Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание. Оно характеризуется периодами обострения и ремиссии. Кровотечение может развиваться вследствие несоблюдения необходимой диеты, стрессовых ситуаций, сопутствующих острых заболеваний, инфекций, длительно существующей (запущенной) язвенной болезни.
Итак, важными для постановки диагноза будут именно анамнестические данные. Клиническая картина может развиваться по-разному. Часто пациенты обращаются за помощью спустя несколько часов или даже суток (при неинтенсивном кровотечении). Типичным симптомом будет исчезновение боли в области желудка, бледность, слабость, увеличение числа сердечных сокращений и частоты дыхания, снижение артериального давления.
При возникновении дефекта крупной артерии возможно появление рвоты темно коричневой кровью (из-за действия соляной кислоты на гемоглобин). Диагноз ставится на основании эндоскопического и, в крайних случаях, лапараскопического или лапаратомического исследования. Визуально определяется глубокий кратерообразный дефект стенки желудка или 12-перстной кишки с гиперемированным контуром и различной степени интенсивности кровотечение (от медленной истекающей по стенке желудка крови до «фонтанного»).
Злокачественные опухоли проявляются как местной, так и общей симптоматикой. В случае выявления косвенных признаков ЖКК, при наличии рака в анамнезе, обязательно первоочерёдно проводится исследование необходимой области желудочно-кишечного тракта (ФЭГДС, УЗИ, колоноскопия и т.д.)
Основными клиническими проявлениями в данном случае будут: похудение в течение нескольких месяцев, повышение потливости, ухудшение общего состояния, изменение цвета кожи, слизистых оболочек, изменение аппетита, настроения, возраст старше 55 лет (косвенный критерий). Кровотечение при раке может быть как хроническим с развитием железодефицитной анемии, так и острым, требующим оперативного вмешательства.
Геморроидальное кровотечение проявляется в виде остатков крови на туалетной бумаге, нижнем белье. При существенном повреждении стенки узла может развиваться массивное кровотечение, и при отсутствии необходимой хирургической помощи наступает потеря сознания, выраженная анемия, гипоксия, геморрагический шок и даже летальный исход.
Диагноз ставится на основании анамнестических данных о наличии заболевания — геморрой (чаще 3-й и 4-й стадии), при ректоманоскопическом исследовании обнаруживаются выступающие над поверхностью слизистой узлы и источник кровотечения. На 4-й стадии болезни, когда узлы находятся снаружи от анального сфинктера локализацию стеночного дефекта можно определить невооруженным глазом. В некоторых случаях под маской геморроидального кровотечения могут скрываться и другие заболевания, например, опухоль толстой кишки, язва 12-перстной кишки и другие. Тогда проводят дополнительные исследования (колоноскопию, ФЭГДС, КТ) для определения истинного источника излияния крови.
Лечебная тактика:
1. Всем больным выполняется постановка венозного доступа для дальнейшей инфузии различных растворов (в случае массивной кровопотери устанавливается центральный венозный катетер в подключичную вену).
2. Инфузионная терапия:
Критерии эффективности инфузионной терапии:
3. Гемостатическая терапия. Применяются растворы для повышения свертываемости крови:
4. Трансфузия крови. Проводится только после стабилизации общего состояния и физикальных данных (нормализация артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза). Согласно результатам анализа на группу и резус-фактор, проводится трансфузия донорской крови под постоянным контролем жизненных функций, наличия или отсутствия отрицательных (аллергических) реакций на чужеродную кровь.
5. Эндоскопические манипуляции:
6. Оперативное лечение лапараскопическим или лапаратомным доступом. Используется в случае неэффективности консервативной терапии, эндоскопического вмешательства, в экстренном порядке при крайне обильных кровотечениях (например, при ножевых и огнестрельных ранениях).
Осложнения ЖКК развиваются в результате несвоевременного обращения, массивной быстрой кровопотери, неадекватно выбранной тактики лечения.
К ним относится:
Лечение шока должно быть комплексным, основная задача — предупредить развитие необратимых изменений в мозгу, почках, печени, лёгких и других органах, которые развиваются вследствие гипоксии.
Для того чтобы предупредить развитие желудочно-кишечных кровотечений и развитие опасных осложнений необходимо:
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
(6 оценок, среднее: 5,00 из 5) Загрузка...Если Вам понравилась статья, поделитесь ею с друзьями!ustamivrachey.ru
Желудочно-кишечное кровотечение – представляет собой истечение крови из повреждённых сосудов в полость органов, входящих в состав пищеварительной системы. В основную группу риска появления такого расстройства входят люди старшего возраста – от сорока пяти до шестидесяти лет, однако оно иногда диагностируется и у детей. Примечательно то, что встречается оно в несколько раз чаще у мужчин, нежели у женщин.
Известно более ста болезней, на фоне которых может развиться такой симптом. Это могут быть патологии ЖКТ, различные повреждения кровеносных сосудов, широкий спектр недугов крови или портальная гипертензия.
Характер проявления симптоматики клинической картины напрямую зависит от степени и разновидности кровоизлияния. Наиболее специфическими проявлениями можно считать возникновение примесей крови в рвотных и каловых массах, бледность и слабость, а также сильные головокружения и обмороки.
Поиск очага кровоизлияния в ЖКТ осуществляется путём выполнения широкого спектра инструментальных диагностических способов. Чтобы остановить ЖКК потребуются консервативные методы или хирургическое вмешательство.
В настоящее время существует широкий спектр предрасполагающих факторов, обуславливающих появление такого серьёзного осложнения.
Кровотечения, возникшие на фоне поражения органов ЖКТ, зачастую обуславливаются следующими недугами:
Синдром Мэллори-Вейса
Кровоизлияния пищеварительного тракта, связанные с нарушением целостности сосудов, нередко вызваны:
Нередко кровоизлияния в ЖКТ становятся следствием недугов крови, например:
Кровотечения в ЖКТ на фоне протекания портальной гипертензии зачастую возникают при:
Помимо этого, стоит выделить другие причины желудочно-кишечного кровотечения:
Желудочно-кишечные кровотечения у детей обуславливаются следующими факторами:
Для детей старшей возрастной группы характерны аналогичные этиологические факторы, присущие взрослым.
Существует несколько разновидностей подобного симптома или осложнения, начиная от характера протекания и заканчивая возможными источниками. Таким образом, различают два вида течения желудочно-кишечных кровотечений:
Помимо основных форм, различают также явное и скрытое, однократное и рецидивирующее кровоизлияние.
По месту локализации очага кровопотери, оно делится на:
Степени тяжести ЖКК
Классификация желудочно-кишечных кровотечений по тяжести их протекания:
Степень интенсивности выражения клинических признаков будет напрямую зависеть от тяжести протекания подобного расстройства. Наиболее специфические симптомы желудочно-кишечного кровотечения:
Подобные клинические проявления наиболее характерны для острого протекания подобного расстройства. При хронических кровоизлияниях преобладают такие признаки:
Симптомы ЖКК
Помимо этого, хроническая форма и острое желудочно-кишечное кровотечение будет сопровождаться симптомами, которые характерны для основного заболевания.
Выявление источников и причин возникновения подобного проявления основывается на инструментальных обследованиях пациента, однако требует выполнения других мероприятий комплексной диагностики. Таким образом, клиницисту прежде всего необходимо самостоятельно выполнить несколько манипуляций, а именно:
Из лабораторных обследований диагностическую ценность имеют:
Инструментальные обследования для установления правильного диагноза включают в себя выполнение следующих процедур:
Ирригоскопия кишечника
Подобные диагностические мероприятия необходимы не только для установления источника кровоизлияния, но также для того, чтобы провести дифференциальную диагностику желудочно-кишечных кровотечений. Кровопотери с очагом в ЖКТ следует отличать от лёгочного и носоглоточного кровоизлияния.
Острое кровоизлияние или обострение хронического может произойти в любом месте в самый неожиданный момент, отчего необходимо знать правила экстренной помощи пострадавшему. Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении включает в себя:
Лечение желудочно-кишечного кровотечения в условиях медицинского учреждения состоит из:
В случаях неэффективности медикаментозной терапии могут понадобиться эндоскопические хирургические вмешательства, которые направлены на:
Нередко прибегают к открытой операции по купированию кровоизлияний.
При игнорировании симптоматики или несвоевременно начатой терапии кровотечение желудочно-кишечного тракта может привести к ряду серьёзных осложнений, среди которых развитие:
Специфических профилактических мероприятий от подобного расстройства не разработано, во избежание проблем с кровоизлияниями в ЖКТ необходимо:
Прогноз напрямую зависит от предрасполагающих факторов, степени кровопотери, тяжести протекания сопутствующих недугов и возрастной категории пациента. Риск формирования осложнений и летальности всегда крайне высок.
simptomer.ru