Аортокоронарное шунтирование что это такое и мкш пмжв


Как проводится маммакоронарное шунтирование

Маммарокоронарное шунтирование – это кардиохирургическая операция. Ее суть состоит в том, что к пораженным атеросклерозом артериям сердца (коронарным) подшивают грудные (маммарные). Этим достигается восстановление питание миокарда. Несмотря на технические сложности, такое соединение долговечно, не всегда требует рассечения грудины.

Применяется при стенокардии, инфаркте и невозможности взять вену для аортокоронарного шунтирования, а также для повторного восстановления кровотока. Не рекомендуется при распространенном атеросклерозе, слабости сокращений сердца, тяжелых сопутствующих болезнях. После операции нужна реабилитация, соблюдение диеты, ежедневная физическая активность, прием медикаментов для профилактики рецидива.

Что означает маммарокоронарное шунтирование

Маммарокоронарное шунтирование (МКШ) – это создание соединения (анастомоза) между коронарными артериями сердца и грудными. При этом правая грудная (маммарная) сшивается с правой венечной или передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ), левые точно также скрепляют на одной стороне. Главное преимущество – это долговечность и надежность шунта, а недостаток – технически сложно, не всегда достигается нужный результат.

Преимущества и недостатки

Метод восстановления питания сердечной мышцы при помощи операции МКШ имеет достоинства и недостатки по сравнению с более распространенным аортокоронарным шунтированием (АКШ).

Плюсы Минусы
Грудная артерия не подвержена отложению холестерина Есть вероятность спазма грудной артерии
Артериальная стенка артерии прочнее венозной, выделяет оксид азота для расширения и вещества для препятствия тромбоза Сложно выделить артерии для соединения
Диаметры артерий почти соответствуют, а вены шире При анатомических особенностях артерий бывает существенная разница в просвете соединяемых сосудов
Артерия может расширяться и сужаться, а вена нет При перенесенном передне перегородочном инфаркте МКШ недостаточно эффективно
У вен есть клапаны, бывает варикоз Возникают проблемы при множественном поражении, так как доступны всего 2 маммарные артерии
Шунт долговечнее, чем при АКШ, реже бывают повторные приступы стенокардии
Хорошие результаты при изолированном поражении атеросклерозом передней нисходящей артерии

Где расположена маммарная артерия

Маммарная артерия находится внутри реберного каркаса груди, отходит от подключичной.

Ее еще называют внутренней грудной. Спускается к диафрагме, а ответвления по пути питают:

  • околосердечную сумку,
  • межреберные промежутки,
  • диафрагму,
  • мышцы живота,
  • молочные железы,
  • бронхи,
  • грудину,
  • вилочковую железу.

При этом она соединяется с ветвями аорты на всем протяжении. Поэтому при ее подсоединении к коронарным нет ухудшения питания тканей, так как на себя основные функции берут аортальные ответвления.

Показания к проведению в кардиологии

Операция показана пациентам при таких состояниях:

  • частые и сильные приступы стенокардии при неэффективности медикаментов;
  • плохая переносимость физической активности из-за боли в сердце, низкое качество жизни;
  • сужение крупных ветвей коронарных артерий от 75% просвета и более, но с хорошей проходимостью мелких;
  • сохраненная функция сердечной мышцы (выброс крови из левого желудочка не менее 40%);
  • поражение венозной сети (тромбы, варикоз), что затрудняет проведение аортокоронарного шунтирования;
  • удаление вен по поводу варикозного расширения, тромбофлебита;
  • несостоятельность ранее установленных шунтов (низкий кровоток по ним) или закупорка.

Противопоказания

У каждого больного до назначения операции оценивается соотношение между рисками и ожидаемым эффектом, поэтому противопоказаниями считают низкие шансы на успех при:

  • поражении множества коронарных артерий, подключичной;
  • низком кровотоке в мелких сосудах (приток крови не даст улучшения питания);
  • перенесенном обширном инфаркте;
  • падении объема выброса крови из левого желудочка из-за рубцовой ткани;
  • аневризме сердца (выпячивание стенки);
  • расширении полостей (дилатационная кардиомиопатия);
  • сердечной недостаточности – тяжелая одышка, тахикардия, отеки, увеличенная печень;
  • сахарном диабете с декомпенсированным течением (препараты не дают устойчивого снижения сахара в крови);
  • хронических болезнях легких с дыхательной недостаточностью, эмфиземой;
  • сниженной функции почек;
  • опухолевом процессе;
  • пожилом и старческом возрасте;
  • заболеваниях печени с обширным разрушением ее ткани;
  • остром воспалительном процессе (обычно откладывают до нормализации состояния).

Особенности МКШ операции на сердце

Операция МКШ на сосудах сердца проводится после подготовки: коронарография или мультиспиральная томография, анализы крови, мочи, УЗИ, рентген, ЭКГ. Технически сложная, доступ через грудину или межреберный промежуток на работающем сердце. После операции необходима реабилитация под контролем кардиолога.

Подготовка пациента

Установлено, что чем полнее была предоперационная подготовка пациента, тем ниже риск осложнений. Полное обследование помогает точнее определить показания и противопоказания, нормализовать общее состояние пациента и функции сердца. Она состоит из диагностических исследований и медикаментозной терапии.

Диагностика до операции

Главным методом обследования является коронарография. Она нужна, чтобы оценить распространенность поражения коронарных артерий, наличие обходных путей, анатомические особенности строения кровеносной системы сердца. В кардиологии также используется и мультиспиральная компьютерная томография. Ее достоинство – возможность детально изучить такие показатели:

  • тип кровоснабжения (какая артерия преимущественно питает миокард);
  • разновидности ветвления коронарных сосудов;
  • аномалии развития сосудов;
  • наличие и вид холестериновых бляшек – с солями кальция, мягкие, смешанные;
  • состояние ранее установленных стентов или шунтов (при повторной операции);
  • емкость и размеры камер сердца, толщину стенки;
  • сократимость сердечной мышцы;
  • функционирование клапанного аппарата.
УЗИ сердца

К обязательным методам диагностики относятся:

  • анализы крови – общий, биохимический (почечные, печеночные пробы, холестерин и липидограмма, сахар), коагулограмма, на ВИЧ и сифилис;
  • общий анализ мочи;
  • ЭКГ и ЭхоКГ;
  • рентгенография легких;
  • УЗИ органов брюшной полости.
Медикаментозная подготовка

Примерно за 7-10 дней даются рекомендации по отмене препаратов, которые действуют на свертывание крови (например, Плавикс, Аспирин). Медикаменты для снижения холестерина необходимо применять минимум месяц до операции, прекращение терапии не требуется. Чаще всего используют Роксера, Ливазо или другие статины 4 поколения.

При гипертонии или сахарном диабете добиваются максимально возможной нормализации показателей давления и уровня глюкозы в крови.

Методика проведения

Операция может быть проведена двумя способами – открытым с рассечением грудины и эндоскопическим с доступом через межреберные промежутки. Второй вариант гораздо менее травматичен, он не требует остановки сердца, пережимания аорты, что важно при сопутствующих поражениях сосудов головного мозга. Восстановительный период протекает гораздо быстрее, так как не требуется срастания грудины. Это имеет особое значение при замедленном заживлении ран (например, при сахарном диабете).

Остальные этапы операции почти не отличаются. После выделения внутренней грудной артерии ее перевязывают немного ниже ответвления. Для предупреждения спазма вводят в просвет раствор Папаверина. Место соединения сосудов изолируют от соседних тканей. Коронарная артерия надрезается на 5-7 мм и соединяется с маммарной. При необходимости может быть проведено бимаммарное шунтирование – с правой и левой стороны.

Восстановление после маммарокоронарного шунтирования

Восстановительный период можно разделить на стационарный и домашний. Для предотвращения рецидива необходима коррекция образа жизни: правильное питание, отказ от вредных привычек, физическая активность.

В стационаре

Больного переводят из операционной в реанимационное отделение для постоянного контроля за работой сердца и дыханием, составом крови. По мере их нормализации он поступает в обычную палату.

В этот период рекомендуется:

  • дыхательная гимнастика – надувание шарика, упражнения на изменения длины вдоха и выдоха;
  • вибрационный массаж спины – простукивание для предупреждения застоя мокроты;
  • повороты в постели, потом переход в положение сидя;
  • хождение по палате, коридору.
Дыхательная гимнастика при помощи шарика

В обязательном порядке постепенно расширяется двигательный режим. Ко времени выписки прооперированные уже могут подниматься по лестничным пролетам и гулять на улице.

В домашних условиях

После операции необходимо обратиться к кардиологу по месту жительства и находиться под его наблюдением до полного восстановления физической активности. Через 1-3 месяца обычно назначается контрольный осмотр кардиохирурга, который проводил маммарокоронарное шунтирование.

Важно внимательно относится к своему состоянию и вызвать или посетить врача при появлении опасных симптомов:

  • резкая слабость;
  • возобновление приступов сердечной боли;
  • падение давления;
  • покраснение шва, болезненность, гнойное отделяемое, лихорадка;
  • нарастание одышки, сильная боль в грудной клетке;
  • отеки;
  • приступы учащенного сердцебиения;
  • перебои ритма сердца.
Образ жизни после операции

Полноценная реабилитация включает:

  • отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
  • питание с ограничением продуктов с холестерином (жирное мясо, полуфабрикаты, колбасные изделия, мясные консервы), сладостей, промышленно переработанной пищи, соли;
  • включение в рацион свежих и отварных овощей, зелени, орехов, нежирного мяса, рыбы, творога и кисломолочных напитков, каш из цельного зерна, фруктов и ягод;
  • режим приема пищи – в одно время, дробными порциями, не реже 5-6 раз в день;
  • нормализацию веса тела;
  • физические упражнения – ходьба, прогулки на природе, несложные комплексы лечебной гимнастики с постепенным повышением нагрузок;
  • применение медикаментов для улучшения текучести крови (Клопидогрель, Аспирин), снижения холестерина (Розарт), поддержания нормального давления (Престариум), улучшения питания сердца (Милдронат, Предуктал).

Очень хорошие результаты реабилитации получают в санатории кардиологического профиля. Важно учитывать, что операция может помочь восстановить питание части сердечной мышцы. Она не избавляет от атеросклероза и повторной закупорки в любом другом месте кровеносного русла.

Поэтому при сохранении прежних привычек, отсутствии лечения и контроля за давлением, анализами крови, ЭКГ может быть необходимость повторного вмешательства. Кардиохирурги не всегда берутся оперировать повторно, особенно при сомнениях в соблюдении врачебных рекомендаций.

По завершении восстановительного периода пациент возвращается к прежней деятельности. При работе, требующей физических усилий, командировок или связанной с профессиональной вредностью, нередко требуется переход на более легкий труд, экспертиза трудоспособности медкомиссией.

Стоимость операции

Маммарокоронарное шунтирование проводится в специализированных клиниках, его стоимость зависит от:

  • метода операции (открытый, эндоскопический);
  • необходимости подготовки и последующей реабилитации;
  • категории лечебного учреждения.

Порядок цен – 120-350 тысяч рублей.

Рекомендуем прочитать статью о шунтировании сосудов сердца. Из нее вы узнаете о причинах для проведения операции, обследованиях перед проведением, как делают операцию, а также о результатах, стоимости и восстановлении после шунтирования сосудов сердца.

А здесь подробнее о диете после шунтирования.

Маммарокоронарное шунтирование – это операция по восстановлению кровотока в миокарде путем соединения коронарной и маммарной артерии. Считается сложной, но надежной и эффективной по отдаленным результатам.

Полезное видео

Смотрите на видео о коронарном шунтировании:

cardiobook.ru

Маммарокоронарное шунтирование: техника операции, преимущества и недостатки

Существует довольно много заболеваний, при которых, кроме иного лечения, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Сегодня в хирургии разработано достаточно методов того, как улучшить состояние больного, если, например, это касается сердца.

Одним из распространенных видов операций является коронарное шунтирование, которое выполняется при коронарной болезни. Оно подразделяется на два вида, одним из которых является маммарокоронарное шунтирование.

Отличие состоит в том, в процессе хирургического вмешательства используется внутренняя грудная артерия, а сам процесс не изменен. Насколько необходима такая мера?

Цель операции

Понятно, что операцию назначают только при необходимости, Дело в том, что из-за атеросклеротических бляшек, образующихся в артериях, которые снабжают сердце кровью, сужается их просвет, что приводит к серьезным последствиям. Нарушение кровоснабжения способствует повреждению и ослаблению миокарда, потому что он перестает снабжаться необходимым для нормальной работы количеством крови.

В результате этого при физической нагрузке человек чувствует развитие стенокардии, то есть боли в грудной клетке. Однако это еще не самое худшее последствие.

Недостаток кровоснабжения может вызвать инфаркт миокарда, то есть его омертвение, что угрожает жизни больного.

Надо признать, что ИБС – самая распространенная и опасная патология, которая не щадит ни женщин, ни мужчин и при бездействии или слишком позднем обращении часто приводит к летальному исходу.

Однако для проведения маммарокоронорной операции есть специальные показания:

  • пациенты, которые ранее столкнулись с флебэктомией;
  • тромбоз коронарных шунтов, наложенных ранее;
  • повторные операции реваскуляризации;
  • пациенты, у которых выражено варикозное расширение вен.

Конечно, для того, чтобы определить, насколько обоснованы показания к данному оперативному вмешательству, необходимо провести ангиографию подключичной артерии.

к содержанию ↑

Преимущества и недостатки

Шунтирование по маммарокоронарному типу имеет несколько важных преимуществ.

  1. Маммарная артерия является устойчивой к атеросклерозу.
  2. Грудная внутренняя артерия не имеет варикоза и клапаны, более того, она больше подходит для шунтирования, чем вена, так как обладает большим диаметром.
  3. Маммарные артерии имеют эндотелий, который выделяет оксид азота и простациклин, способствующие агрегации тромбоцитов.
  4. Маммарная артерия способна увеличиваться в диаметре, что является хорошим фактором при необходимости в увеличении кровотока.
  5. ЛЖ функционирует лучше.
  6. Пациенты, имеющие даже один маммарный шунт, обладают более высокой выживаемостью.
  7. Маммарная артерия, как коронарный шунт, по сравнению с веной, долговечна.
  8. Уменьшается риск возврата стенокардии, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и повторных оперативных вмешательств.
  9. Уменьшается риск материальной эмболии, если возникает кальциноз восходящей аорты.

Кроме того, в процессе операции накладывается только один анастомоз, поэтому отпадает необходимость в наложении проксимального анастомоза. В связи с этими преимуществами маммарокоронарной операции становится понятно, насколько важно ее проведение тем, кому она рекомендована.

Конечно, невозможно представить, что какое-либо хирургическое вмешательство не имеет осложнений, поэтому важно понимать, какие существуют сложности в проведении обсуждаемого нами типа шунтирования.

Такие сложности, прежде всего, касаются большой разницы в отношении диаметров правой коронарной артерии и внутренней грудной левой артерии, а также передней ветви коронарной правой артерии, находящейся между желудочками, и внутренней грудной левой артерии.

Кроме того, реваскуляризация нескольких артерий ограничена, так как есть лишь две грудные внутренние артерии. Выделить внутреннюю грудную артерию довольно сложно, что также делает процесс операции более затруднительным. Важно учитывать, что с технической стороны сложнее наложить анастомоз грудной внутренне артерии, так как у нее тонкая стенка и не такой большой диаметр.

к содержанию ↑

Оперативная техника

Оперативная техника данного метода довольно сложна, но интересна. После того, как проведена серединная стернотомия, хирург выделяет грудную внутреннюю артерию, включая вены и подкожную клетчатку. При этом берется уровень пятого или шестого подреберья, то есть практически область возле места отхождения от подключичной артерии. В этом месте диаметр составляет около 2,5 мм. Затем делается перевязка боковых ветвей.

Внутреннюю грудную артерию пережимают в месте ее отхождения. Это делается для того, чтобы не развился ее спазм. Затем в дистальный пересеченный конец вводится несильный раствор папаверина гидрохлорида. После этого свободный кровоток должен быть не менее 100-120 мл/мин, а измеряют его путем кровопускания.

Каждый врач, проводящий данное оперативное вмешательство, должен понимать, что длина трансплантата должна соответствовать месту наложения анастомоза. Для реваскуляризации венечной левой артерии используется внутренняя грудная левая артерия. Для реваскуляризации венечной правой артерии или межжелудочковой передней артерии применяют внутреннюю грудную правую артерию.

Анастомозируемый конец освобождается от наружной оболочки и окружающих тканей. Затем производится вскрытие венечной артерии продольно на 4-8 мм по передней стенке. Врач накладывает анастомоз непрерывным швом или отдельными узловыми швами. Лучше всего, если используется метод конец в конец.

Важно предотвратить перегиб грудной внутренней артерии, поэтому она фиксируется к эпикарду за окружающие ткани.

Выделяется два метода наложения анастомоза:

  • Ретроградный способ. Данный метод наложения маммарно-коронарного анастомоза применяется тогда, когда диаметр грудной внутренне артерии слишком маленький, при этом имеется в виду пятое или шестое межреберье. Артерия пересекается в том месте, где она отходит от подключичной артерии. Дистальный конец анастомозируется с коронарной артерией. Это делается конец в конец или конец в бок.
  • Метод «прыгающего» шунта. Он характерен для шунтирования нескольких коронарных артерий. При этом межжелудочковая и диагональная ветки шунтируются одной грудной внутренней артерией, также как и две ветки артерии огибающего типа.
к содержанию ↑

После операции

После проведения операции ведется тщательно наблюдение за пациентом. Выполняются рентгеновские и электрокардиографические исследования, а также берутся анализы крови. Все жизненно важные показатели регистрируются. Какое-то время пациент должен находиться в лежачем положении и продолжать принимать обезболивание, антибиотики и другие препараты.

Постепенно человек приближается к нормальному образу жизни, однако, он постоянно находится под наблюдением специалистов. За больным человеком следует хорошо заботиться и контролировать его состояние, тем более что первое время он не сможет самостоятельно выполнять какие-то действия.

Например, в первый день после операции продолжается выполнение дыхательной гимнастики. В этот период удаляются дренажные трубки, и прекращается кислородная поддержка. Врач назначает пациенты диетическое питание и определенный уровень физической активности. Это значит, что пациент пытается присаживаться на кровати и передвигаться по палате, однако, количество попыток увеличивается постепенно. Также в этот период рекомендуется носить ластичные бинты.

В дальнейшем физическая активность увеличивается, но, опять же, постепенно. Возможно, врач разрешить выполнять несложные упражнения для ног и рук. Также можно начинать совершать небольшие прогулки по коридору. Примерно на четвертый день после операции разрешается передвигаться без посторонней помощи и пользоваться ванной. Пациент продолжает питаться по диете, но меню становится более разнообразным, а сами порции увеличиваются.

Коронарное шунтирование – основной шаг на пути к нормальной жизни. Она направлена на то, чтобы восстановить нормальное кровообращение сердца, увеличить продолжительность жизни, уменьшить риск развития инфаркта и избавить пациента от боли. Впоследствии человек сможет продолжать работать и заботиться о своей семье.

Однако следует понимать, что это операция не избавляет человека от атеросклероза. Именно поэтому после операции необходимо делать все, чтобы предупредить его развитие. Это значит, что следует отказаться от вредных привычек и наладить здоровый режим питания и активности.

Также очень важно регулярно следить за уровнем артериального давления и при возникновении плохих симптомов сразу же идти к врачу. Такие простые меры позволят продлить жизнь и улучшить ее качество.

cardio-life.info

Мкш пна расшифровка

Существует довольно много заболеваний, при которых, кроме иного лечения, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Сегодня в хирургии разработано достаточно методов того, как улучшить состояние больного, если, например, это касается сердца.

Оглавление:

Одним из распространенных видов операций является коронарное шунтирование, которое выполняется при коронарной болезни. Оно подразделяется на два вида, одним из которых является маммарокоронарное шунтирование.

Отличие состоит в том, в процессе хирургического вмешательства используется внутренняя грудная артерия, а сам процесс не изменен. Насколько необходима такая мера?

Цель операции

Понятно, что операцию назначают только при необходимости, Дело в том, что из-за атеросклеротических бляшек, образующихся в артериях, которые снабжают сердце кровью, сужается их просвет, что приводит к серьезным последствиям. Нарушение кровоснабжения способствует повреждению и ослаблению миокарда, потому что он перестает снабжаться необходимым для нормальной работы количеством крови.

В результате этого при физической нагрузке человек чувствует развитие стенокардии, то есть боли в грудной клетке. Однако это еще не самое худшее последствие.

Недостаток кровоснабжения может вызвать инфаркт миокарда, то есть его омертвение, что угрожает жизни больного.

Надо признать, что ИБС – самая распространенная и опасная патология, которая не щадит ни женщин, ни мужчин и при бездействии или слишком позднем обращении часто приводит к летальному исходу.

Однако для проведения маммарокоронорной операции есть специальные показания:
  • пациенты, которые ранее столкнулись с флебэктомией;
  • тромбоз коронарных шунтов, наложенных ранее;
  • повторные операции реваскуляризации;
  • пациенты, у которых выражено варикозное расширение вен.

Конечно, для того, чтобы определить, насколько обоснованы показания к данному оперативному вмешательству, необходимо провести ангиографию подключичной артерии.

Преимущества и недостатки

Шунтирование по маммарокоронарному типу имеет несколько важных преимуществ.

  1. Маммарная артерия является устойчивой к атеросклерозу.
  2. Грудная внутренняя артерия не имеет варикоза и клапаны, более того, она больше подходит для шунтирования, чем вена, так как обладает большим диаметром.
  3. Маммарные артерии имеют эндотелий, который выделяет оксид азота и простациклин, способствующие агрегации тромбоцитов.
  4. Маммарная артерия способна увеличиваться в диаметре, что является хорошим фактором при необходимости в увеличении кровотока.
  5. ЛЖ функционирует лучше.
  6. Пациенты, имеющие даже один маммарный шунт, обладают более высокой выживаемостью.
  7. Маммарная артерия, как коронарный шунт, по сравнению с веной, долговечна.
  8. Уменьшается риск возврата стенокардии, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и повторных оперативных вмешательств.
  9. Уменьшается риск материальной эмболии, если возникает кальциноз восходящей аорты.

Кроме того, в процессе операции накладывается только один анастомоз, поэтому отпадает необходимость в наложении проксимального анастомоза. В связи с этими преимуществами маммарокоронарной операции становится понятно, насколько важно ее проведение тем, кому она рекомендована.

Конечно, невозможно представить, что какое-либо хирургическое вмешательство не имеет осложнений, поэтому важно понимать, какие существуют сложности в проведении обсуждаемого нами типа шунтирования.

Такие сложности, прежде всего, касаются большой разницы в отношении диаметров правой коронарной артерии и внутренней грудной левой артерии, а также передней ветви коронарной правой артерии, находящейся между желудочками, и внутренней грудной левой артерии.

Кроме того, реваскуляризация нескольких артерий ограничена, так как есть лишь две грудные внутренние артерии. Выделить внутреннюю грудную артерию довольно сложно, что также делает процесс операции более затруднительным. Важно учитывать, что с технической стороны сложнее наложить анастомоз грудной внутренне артерии, так как у нее тонкая стенка и не такой большой диаметр.

Оперативная техника

Оперативная техника данного метода довольно сложна, но интересна. После того, как проведена серединная стернотомия, хирург выделяет грудную внутреннюю артерию, включая вены и подкожную клетчатку. При этом берется уровень пятого или шестого подреберья, то есть практически область возле места отхождения от подключичной артерии. В этом месте диаметр составляет около 2,5 мм. Затем делается перевязка боковых ветвей.

Внутреннюю грудную артерию пережимают в месте ее отхождения. Это делается для того, чтобы не развился ее спазм. Затем в дистальный пересеченный конец вводится несильный раствор папаверина гидрохлорида. После этого свободный кровоток должен быть не менеемл/мин, а измеряют его путем кровопускания.

Анастомозируемый конец освобождается от наружной оболочки и окружающих тканей. Затем производится вскрытие венечной артерии продольно на 4-8 мм по передней стенке. Врач накладывает анастомоз непрерывным швом или отдельными узловыми швами. Лучше всего, если используется метод конец в конец.

Важно предотвратить перегиб грудной внутренней артерии, поэтому она фиксируется к эпикарду за окружающие ткани.

Выделяется два метода наложения анастомоза:

  • Ретроградный способ. Данный метод наложения маммарно-коронарного анастомоза применяется тогда, когда диаметр грудной внутренне артерии слишком маленький, при этом имеется в виду пятое или шестое межреберье. Артерия пересекается в том месте, где она отходит от подключичной артерии. Дистальный конец анастомозируется с коронарной артерией. Это делается конец в конец или конец в бок.
  • Метод «прыгающего» шунта. Он характерен для шунтирования нескольких коронарных артерий. При этом межжелудочковая и диагональная ветки шунтируются одной грудной внутренней артерией, также как и две ветки артерии огибающего типа.

После операции

После проведения операции ведется тщательно наблюдение за пациентом. Выполняются рентгеновские и электрокардиографические исследования, а также берутся анализы крови. Все жизненно важные показатели регистрируются. Какое-то время пациент должен находиться в лежачем положении и продолжать принимать обезболивание, антибиотики и другие препараты.

Постепенно человек приближается к нормальному образу жизни, однако, он постоянно находится под наблюдением специалистов. За больным человеком следует хорошо заботиться и контролировать его состояние, тем более что первое время он не сможет самостоятельно выполнять какие-то действия.

Например, в первый день после операции продолжается выполнение дыхательной гимнастики. В этот период удаляются дренажные трубки, и прекращается кислородная поддержка. Врач назначает пациенты диетическое питание и определенный уровень физической активности. Это значит, что пациент пытается присаживаться на кровати и передвигаться по палате, однако, количество попыток увеличивается постепенно. Также в этот период рекомендуется носить ластичные бинты.

В дальнейшем физическая активность увеличивается, но, опять же, постепенно. Возможно, врач разрешить выполнять несложные упражнения для ног и рук. Также можно начинать совершать небольшие прогулки по коридору. Примерно на четвертый день после операции разрешается передвигаться без посторонней помощи и пользоваться ванной. Пациент продолжает питаться по диете, но меню становится более разнообразным, а сами порции увеличиваются.

Однако следует понимать, что это операция не избавляет человека от атеросклероза. Именно поэтому после операции необходимо делать все, чтобы предупредить его развитие. Это значит, что следует отказаться от вредных привычек и наладить здоровый режим питания и активности.

Также очень важно регулярно следить за уровнем артериального давления и при возникновении плохих симптомов сразу же идти к врачу. Такие простые меры позволят продлить жизнь и улучшить ее качество.

Также не забывайте благодарить врачей.

кардиолог9 09:15

Тип кровотока: правый

На левых и правых коронарограммах определяется:

1. Кальциноз, неровность контура ПНА в проксимальном сегменте

2. Неровность контура ВТК-2 в проксимальной 1/3

3. Стеноз ПКА в среднем сегменте 80%

Перетоки не обнаружены.

Подскажите пожалуйста дальнейшие наши действия, что нужно сделать в первую очередь.

кардиолог6 08:18

кардиолог2 22:08

ЭКГ Ритм синусовый с ЧСС 60 уд в мин. ЭОС отклонена влево.

КАГ правый тип кровоснабжения. Ствол ЛКА обычно расположен, длинный, без гемодинамически значимого стенозирования. ПНА типично расположена, протяженный стеноз 50% в средней трети. ОА типично расположена, проходима, без гемодинамически значимого стенозирования. ПКА типично расположена, проходима, без гемодинамически значимого стенозирования.

Холтер Ритм синусовый. ЧСС днем ср 67 удмин, мин 50 удмин, макс. 91 удмин. ЧСС ночью ср.55 удмин, мин.43 удмин, макс. 84 удмин. Зарегистрированы: одиночные наджелудочковые экстрасистолы, всего 205, одиночные желудочковые экстрасистолы, всего 105, интерполированные желудочковые экстрасистолы, всего 84. Эпизод выскальзывающих желудочковых комплексов. Диагностически значимого смещения ST не зарегистрированно.

При данных показателям необходима ли РЧА и как долго необходимо лечение лекарственными средствами? Спасибо за ответ.

Виды хирургического лечения при инфаркте миокарда

Чтобы узнать, поражены сосуды сердца или нет, «вычислить» какие именно сосуды поражены, нужно выполнить процедуру коронарографии. Непосредственно перед процедурой пациент 12 часов не ест, ему бреют паховую область. Это вмешательство может проводиться как по экстренным показаниям, в первые сутки инфаркта миокарда, так и в плановом порядке.

Процедура коронарографии подразумевает то, что пациент находится в рентгеноперационной, лежит на операционном столе. Процедура проходит в условиях седации пациента (полусон). Через бедренную вену (в проекции верхней части бедра) вводится длинный катетер, под контролем рентгеновского аппарата, до аортального клапана. Затем поочерёдно, врач-рентгенхирург находит устья двух коронарных артерий, и вводит контрастное вещество. И таким образом, получается картинка коронарных сосудов – есть возможность увидеть участки сужения или прекращения кровотока. Вся процедура записывается на компакт-диск, выдаётся заключение и затем просматривается оперирующим кардиохирургом для оценки возможного оперативного вмешательства.

После выполнения процедуры пациент переводится в обычную палату, на место пункции накладывается давящая повязка (на 24 часа), холод (на 1 час), затем груз (на 24 часа). Пациенту рекомендуется строгий постельный режим в течение суток и ограничение подвижности конечностью, через которую вводился проводник. Если сужений коронарных сосудов не выявлено, пациента обычно выписывают на вторые-третие сутки, если же имеется патология сосудов, то лечащий врач разъясняет ситуацию.

Так какие же вмешательства при поражении сосудов сердца можно произвести? Можно выделить два вида вмешательств: чрезкожные вмешательства и открытые вмешательства- аортокоронарное и маммокоронарное шунтирование.

Баллонная ангиопластика относится к чрезкожным вмешательствам . Процедура может быть выполнена во время выполнения коронарографии. Для этого вводят баллон, раздувают его в месте сужения, сдувают и извлекают с проводником через ногу (иногда через руку). В таком случае, пациент может быть выписан через 3 дня, и нет необходимости имплантации стентов. Но зачастую, подобные сужения возникают повторно.

Стент — специальная, изготовленная в форме цилиндрического каркаса упругая металлическая или пластиковая конструкция, которая помещается в просвет полых органов или сосудов и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом.

Иногда, ангиохирурги в момент проведения коронарографии при выявлении сужений рекомендуют имплантацию стентов в местах сужений, т.е. проведение одномоментной процедуры стентирования. Это оправдано в том случае, если изолировано поражено 1 или 2 сосуда (т.е. без патологии клапанов сердца). Если пациенту исходно выполнялась коронарография при наличии клапанной патологии, то в этом случае проводят операцию протезирования (пластики) клапанов сердца с аортокоронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения.

Процедура стентирования также относится к чрескожным вмешательствам — она похожа на баллонопластику, только на этот раз на баллон насажен стент (цилиндрическая сеточка). Баллон раздувается, стент раскрывается, затем сдувают баллон, стент остаётся (обратно стент не сжимается), а баллон извлекают. Положительной стороной стентирования является минимальная агрессивность метода, быстрое физическое и моральное удовлетворение пациента, минимальная госпитальная летальность и скорая выписка. Отрицательной стороной является — зависимость в приёме препаратов (антиагрегантов и антикоагулянтов). В основном пациенты принимают препараты, уменьшающие свертываемость крови. Данные препараты препятствует образованию тромбов в стенте. Тем не менее, высока вероятность тромбоза стента. На данном этапе используют также современные стенты, пропитанные веществами, препятствующими тромбированию.

Аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование (АКШ и МКШ)

Показания к проведению АКШ и МКШ

  • Фракция выброса левого желудочка менее 30%.
  • Поражение ствола левой венечной артерии.
  • Единственная непоражённая венечная артерия.
  • Дисфункция левого желудочка в сочетании с трёхсосудистым поражением, особенно при поражении передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии в проксимальном отделе.

Как правило оно проводится, если поражение коронарных артерий сопутствует поражению клапанов сердца. В этом случае, протезируют сначала клапан, затем пришивают шунты. Шунтирование также выполняется в случае, если сосуд полностью не проходим и поставить стент нет возможности ; при сопутствующей аневризме сердца и др. патологиях сердца, требующих разрезы сердца, т.е. операция на открытом сердце. Часто шунтирование выполняют и при изолированном поражении коронарных артерий. Несмотря на большую травматичность операции (рассечение грудной клетки), и на возможную смерть во время операции, большую, чем при стентировании, некоторые пациенты прибегают к этому методу, т.к. по данным зарубежных авторов выживаемость в позднем периоде после шунтирования в разы выше, чем после стентирования. После шунтирования пациенты также принимают препараты «разжижающие» кровь (антиагреганты).

Многие слышали словосочетание — маммаро-коронарное шунтирование (МКШ). Так, если при аортокоронарном шунтировании (АКШ) в качестве шунта берётся вена с ноги или даже артерия руки, то при маммаро-коронарном шунтировании используют дистальный конец внутренней грудной артерии вшивается в коронарную артерию ниже окклюзии.

В данном случае выбор остаётся за хирургом, т.к. не всегда технически, при всём желании хирурга, удобно использовать внутреннюю артерию

5.2.2. Техника маммарокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения

Наряду с использованием аутове-нозных трансплантатов при опера­циях АКШ широкое признание по­лучил метод маммарокоронарного шунтирования (МКШ), имеющий как преимущества, так и недостат­ки. К преимуществам метода МКШ можно отнести использование арте­риального кондуита, однородного с КА, оптимальное соотношение диа­метров ВГА и КА и высокую ли­нейную скорость кровотока. Недо­статками использования ВГА следу­ет считать ее высокую склонность к спазмированию и тот факт, что в 25 % случаев отмечается ее малый диаметр и низкий объемный крово­ток. В связи с этим перед тем как создать анастомоз между внутрен­ней грудной и коронарной артерия­ми, необходимо выполнить контро­льное измерение объемной скоро­сти кровотока по ВГА путем крово­пускания в мерную емкость. Обыч-

но объемная скорость кровотока по ВГА варьирует от 40 до 180 мл/мин при средних значениях артериаль­ного давления в ней 50—60 мм рт.ст. [Rankir J.S. et al., 1986]. Кро­воток, превышающий 40 мл/мин, считается вполне приемлемым для использования ее при шунтирова­нии коронарных артерий малых размеров. Однако для шунтирова­ния коронарных артерий больших размеров и при выполнении после­довательных маммарокоронарных анастомозов для достижения хо­роших результатов необходим кровоток, приближающийся к 100 мл/мин и более. При введении папаверина в просвет артерии диа­метр ВГА колеблется от 1,5 до 3,5 мм, составляя в среднем 2 мм.

Техника маммарокоронарного шунтирования (МКШ) состоит в следующем: после выполнения сре­динной стернотомии выделяют ле­вую и правую ВГА на всем протя­жении. Боковые ветви клипируют, лигируют или коагулируют. Пред­почтительно анастомоз между ВГА и КА выполнять нитью 7/0 (рис. 5.3). Анализируя собственный опыт наложения дистальных анастомозов как с аутовеной, так и с внутренней грудной артерией, мы пришли к за­ключению, что предпочтительно накладывать первые швы не к «пят­ке» с последующим непрерывным швом с обеих сторон двумя иглами навстречу друг другу, а накладывать первый П-образный шов на боко­вую стенку ВГА или аутовены. Это позволяет раскрыть просвет шунти­руемой коронарной артерии и под контролем зрения, с хорошей ее эк­спозицией выполнить непрерыв­ный сосудистый шов. Такая техни­ка почти в 100 % случаев гаранти­рует проходимость анастомоза (рис. 5.4).

При множественной реваскуля-ризации миокарда анастомоз между ВГА и КА выполняют в последнюю очередь, после наложения аутове-нозных аортокоронарных шунтов.

Рис. 5.3. Маммарокоронарное шунти­рование.

Это позволяет избежать дополните­льной травмы ВГА. Для увеличения объема прямой реваскуляризации миокарда (т.е. числа шунтирован­ных сосудов) с использованием ВГА применяют последовательное, или секвенциальное, МКШ (рис. 5.5). МКШ чаще всего производят для шунтирования ПМЖВ и ДВ. При использовании ВГА для после­довательного шунтирования коро­нарных артерий in situ ее диаметр должен быть не менее 2—2,5 мм, кровоток — 100 мл/мин и более, она должна быть достаточной по длине, чтобы без натяжения до­стигнуть места дистальных анасто­мозов.

При последовательном шунтиро­вании ПМЖВ и ДВ используют па­раллельную технику, однако при шунтировании комбинации ОВ и краевых ветвей, когда угол между проксимальным (первым) и диста-льным (вторым) анастомозами со­ставляет 90°, используют так назы­ваемый анастомоз диамонд. При

этом следует учитывать, что слиш­ком большая артериотомия приво­дит к характерному стенозу в ви­де крыльев чайки, описанному C.M.Grondin и др. Во избежание этого зоны коронарных артерий с выраженным кальцинозом нельзя шунтировать при помощи анасто­моза бок в бок; нельзя также вы­полнять их при интрамиокардиаль-ном расположении коронарных ар­терий, так как ВГА может пере­гибаться при выходе из глубокой миокардиальной борозды.

При ВГА для двух или трех ана­стомозов необходимо избегать ее

Рис. 5.4. Наложение анастомоза с ко­ронарной артерией (методика автора).

а — начало наложения анастомоза; б, в — последующие этапы; г — окончательный вид анастомоза.

Рис. 5.5. Маммарокоронарный секвен­циальный шунт к ПМЖВ и ДВ.

сильных изгибов, которые значи­тельно снижают кровоток в дис-тальные артериальные сегменты. Следует отметить, что увеличенные в объеме легкие во время операции могут сместить ВГА медиально и привести к ошибке при ориенти­ровке ВГА.

Непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования. Большой опыт, накопленный более чем за 30-летний период использо­вания КШ в лечении ИБС, посто­янное совершенствование хирурги­ческой техники, методик анестези­ологического и реаниматологиче­ского пособия, а также перфузио-логии позволили существенно сни­зить риск операции и добиться по­ложительных результатов хирурги­ческого лечения.

По данным разных авторов, в группе пациентов старше 65 лет без выраженных нарушений сократи­тельной способности ЛЖ риск опе­рации составляет не более 1 %, а для пациентов моложе 65 лет с ФВ

менее 35 % — не превышает 5 %. Частота периоперационного ин­фаркта миокарда колеблется от 2,2 до 5,0 %, кровотечения в послеопе­рационном периоде возможны у 2,2 % больных, нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков (ФЖ), встречаются с различной частотой — от 3 до 31 % случаев, а необходимость в ино-тропной поддержке в послеопера­ционном периоде возникла у 34 % больных [CartierR., 1966, 1998].

Неврологические расстройства — наиболее часто встречающееся осложнение после операций с ИК: их частота составляет от 0,4 до 80 % [Mora C.T., 1995]. Тяжесть невроло­гических осложнений варьирует от легкого нарушения тонких психи­ческих функций до очаговых невро­логических расстройств, ступора и комы. При этом летальность при первом виде мозговых осложнений достигает 10 %, а во втором — 21 %. Наиболее вероятной причиной раз­вития неврологической симптома­тики после операций, выполненных в условиях ИК, является микроэм-болизация. Частота развития после­операционных осложнений напря­мую зависит от длительности про­ведения ИК. Так, при продолжите­льности ИК более 180 мин, отек мозга возникает у 14,3 % больных, при ИК в пределах 150—180 мин — у 4 %, а при ИК менее 150 мин мозговых осложнений не наблюда­лось. Согласно последним данным Дьюкского университета, около 50 % пациентов, перенесших опера­цию КШ в условиях ИК, впослед­ствии страдают слабоумием.

Частым осложнением (1—4 %) после операций КШ является меди-астинит. В исследованиях, прове­денных J.Braxton и соавт. (2000), были детально изучены причины и факторы риска медиастинита. По утверждению авторов, наибольше­му риску развития этого осложне­ния подвержены пациенты, кото­рым операция выполнялась в экст-

ренном порядке, а также пациенты с различными сопутствующими за­болеваниями, с выраженной сер­дечной недостаточностью и ФВ ме­нее 40 %. Особое значение в разви­тии этого осложнения отводится ожирению, в зависимости от степе­ни выраженности которого вдвое повышается риск медиастинита. Риск раннего закрытия шунтов при медиастините значительно выше: через 12 мес после перенесенного медиастинита закрытыми оказались 38 % шунтов по сравнению с 9 % у пациентов с неосложненным по­слеоперационным течением.

Пережатие аорты, необходимое при выполнении операций в усло­виях ИК, приводит к ишемии мио­карда во время наложения дисталь-ных анастомозов. Напряженный поиск методов защиты миокарда, проводимый на протяжении почти 30 лет, способствовал созданию до­статочно эффективных кардиопле-гических растворов, однако ни один из них не является идеальным [Lichtenstein S. et al., 1991]. Иссле­дования, начатые в этом направле­нии W.Bigelow и соавт. (1950) и N.Shumway и соавт. (1959), продол­женные D.Cooley и соавт. (1972), S.Lichtenstein и соавт. (1991), по­зволили создать теорию реперфузи-онного повреждения и возникнове­ния феномена «оглушенного мио­карда». Он заключается в резком уменьшении уровня энергетических фосфатов, внутриклеточной пере­грузке кальцием, образовании су­пероксидных радикалов и наруше­нии микроциркуляторного русла. Вследствие этого возникают обра­тимые и необратимые повреждения митохондрий, актинмиозиновых связей, собственно миофибрилл [Benetti F. et al., 1986], что вызыва­ет нарушение сократительной спо­собности миокарда. Тяжесть «оглу­шения» зависит от длительности пережатия аорты и исходного со­стояния миокарда [Akins C.W. et al., 1984]. Таким образом, пациенты с

исходно низкой фракцией выброса, с нестабильной стенокардией и острым ИМ, а также повторно опе­рируемые больные образуют группу повышенного риска при операциях с ИК и пережатием аорты.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

АКШ относится к Хирургическим методам лечения ишемической болезни сердца (ИБС), которые имеют цель прямое увеличение коронарного кровотока, т.е. реваскуляризацию миокарда.

Показания к реваскуляризации миокарда (операции коронарного шунтирования)

Основными показаниями к реваскуляризации миокарда являются:

2) прогностически неблагоприятное поражение коронарного русла – проксимальные гемодинамически значимые поражения ствола ЛКА и основных коронарных артерий с сужениями на 75% и более и проходимым дистальным руслом,

3) сохранная сократительная функция миокарда с ФВ левого желудочка 40% и выше.

Основным клиническим показанием к реваскуляризации миокарда является тяжелая стенокардия резистентная к медикаментозной терапии. Тяжесть стенокардии оценивается по субъективным показателям (функциональный класс), а также по объективным критериям – толерантность к физической нагрузке, определяемая по данным велоэргометрии или тредмил-теста. Следует учитывать, что степень клинических проявлений заболевания не всегда отражает тяжесть поражения коронарного русла. Существует группа больных, у которых при относительно скудной клинической картине заболевания отмечаются выраженные изменения ЭКГ покоя в виде так называемой безболевой ишемии по данным Холтеровского мониторирования. Эффективность медикаментозной терапии зависит от качества препаратов, правильно подобранных дозировок, и в большинстве случаев современная медикаментозная терапия весьма эффективна в смысле устранения болевого синдрома и ишемии миокарда. Однако следует помнить, что катастрофы в течении ИБС связаны обычно с нарушением целостности атеросклеротической бляшки и поэтому степень и характер поражения коронарного русла по данным коронарографии являются наиболее важными факторами при определении показаний к операции АКШ. Селективная коронарография остается на сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики, позволяющим верифицировать диагноз ИБС, определить точную локализацию, степень поражения коронарных артерий и состояние дистального русла, а также прогнозировать течение ИБС и ставить показания к хирургическому лечению.

Накопленный огромный опыт коронарографических исследований подтвердил известный еще по патологоанатомическим данным факт преимущественно сегментарного характера поражения коронарных артерий при атеросклерозе, хотя нередко встречаются и диффузные формы поражения. Ангиографические показания к реваскуляризации миокарда можно сформулировать следующим образом: проксимально расположенные, гемодинамически значимые обструкции основных коронарных артерий с проходимым дистальным руслом. Гемодинамически значимыми считаются поражения, приводящие к сужению просвета коронарного сосуда на 75% и более, а для поражений ствола ЛКА – 50% и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, и чем выше степень стеноза, тем более выражен дефицит коронарного кровообращения, и тем в большей степени показано вмешательство. Наиболее прогностически неблагоприятно поражение ствола ЛКА, особенно при левом типе коронарного кровообращения. Крайне опасно проксимальное сужение (выше 1 септальной ветви) передней межжелудочковой артерии, которое может привести к развитию обширного инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка. Показанием к хирургическому лечению является также проксимальное гемодинамически значимое поражение всех трех основных коронарных артерий.

Коронарограмма левой коронарной артерии: критический стеноз ствола ЛКА с хорошим дистальным руслом

Одним из важнейших условий выполнения прямой реваскуляризации миокарда является наличие проходимого русла дистальнее гемодинамически значимого стеноза. Принято различать хорошее, удовлетворительное и плохое дистальное русло. Под хорошим дистальным руслом подразумевают проходимый до концевых отделов, без неровности контуров, удовлетворительного диаметра участок сосуда ниже последнего гемодинамически значимого стеноза. Об удовлетворительном дистальном русле говорят при наличии неровности контуров или гемодинамически незначимых стенозов в дистальных отделах коронарной артерии. Под плохим дистальным руслом понимают резкие диффузные изменения сосуда на всем протяжении или отсутствие контрастирования его дистальных отделов.

Коронарограмма: диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистального русла

Противопоказаниями к аортокоронарному шунтированию традиционно считаются: диффузное поражение всех коронарных артерий, резкое снижение ФВ левого желудочка до 30% и менее в результате рубцового поражения, клинические признаки застойной сердечной недостаточности. Существуют и общие противопоказания в виде тяжелых сопутствующих заболеваний, в частности, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), почечной недостаточности, онкологических заболеваний. Все эти противопоказания носят относительный характер. Преклонный возраст также не является абсолютным противопоказанием к выполнению реваскуляризации миокарда, то есть более правильно говорить не о противопоказаниях к АКШ, а о факторах операционного риска.

Техника операции реваскуляризации миокарда

Операция АКШ заключается в создании обходного пути для крови минуя пораженный (стенозированный или окклюзированный) проксимальный сегмент коронарной артерии.

Существует два основных метода создания обходного пути: маммарокоронарный анастомоз и обходное аортокоронарное шунтирование аутовенозным (собственной веной) или аутоартериальным (собственной артерией) трансплантатом (кондуитом).

При маммарокоронарном шунтировании используют внутреннюю грудную артерию (ВГА), ее обычно «переключают» на коронарное русло путем анастомозирования с коронарной артерией ниже стеноза последней. ВГА заполняется естественным путем из левой подключичной артерии, от которой она отходит.

При аортокоронарном шунтировании используют так называемые «свободные» кондуиты (из большой подкожной вены, лучевой артерии или ВГА) дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией ниже стеноза, а проксимальный – с восходящей аортой.

Прежде всего, важно подчеркнуть, что АКШ – это микрохирургическая операция, поскольку хирург работает на артериях диаметром 1,5-2,5 мм. Именно осознание данного факта и внедрение прецизионной микрохирургической техники обеспечило тот успех, который был достигнут в конце 70-х – начале 80-х гг. прошлого века. Операцию проводят с использованием хирургических бинокулярных луп (увеличение х3-х6), а некоторые хирурги оперируют с применением операционного микроскопа, позволяющего достичь увеличения х10 – х25. Специальный микрохирургический инструментарий и тончайшие атравматические нити (6/0 – 8/0) дают возможность максимально прецизионно сформировать дистальные и проксимальные анастомозы.

Операцию проводят под общим многокомпонентным обезболиванием, а в ряде случаев, особенно при выполнении операций на бьющемся сердце дополнительно используют высокую эпидуральную анестезию.

Техника аортокоронарного шунтирования.

Операцию осуществляют в несколько этапов:

1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии;

2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии;

3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК;

4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;

5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;

6) снятие зажима с восходящей части аорты;

7) профилактика воздушной эмболии;

8) восстановление сердечной деятельности;

9) наложение проксимальных анастомозов;

10) отключение ИК;

12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

Разные хирурги используют различные составы кардиоплегических растворов: фармакохолодовую кристаллоидную кардиоплегию (охлажденный до 4˚С раствор Святого Томаса, Консол, Кустодиол) или кровяную кардиоплегию. При тяжелом поражении коронарного русла помимо антеградной (в корень аорты) применяют и ретроградную (в коронарный синус) кардиоплегию, чтобы обеспечить равномерное распределение раствора и охлаждение сердца. Дренируют левый желудочек через правую верхнюю легочную вену или через восходящую аорту.

Большинство хирургов вначале накладывают дистальные анастомозы аортокоронарных шунтов. Сердце ротируют для доступа к соответствующей ветви. Коронарную артерию вскрывают продольно на относительно мягком участке ниже атеросклеротической бляшки. Накладывают анастомоз конец в бок между трансплантатом и коронарной артерией. Сначала формируют дистальные анастомозы свободных кондуитов, а в последнюю очередь – маммарокоронарный анастомоз. Внутренний диаметр коронарных артерий составляет обычно 1,5-2,5 мм. Чаще всего шунтируют три коронарные артерии: переднюю межжелудочковую, ветвь тупого края огибающей артерии и правую коронарную артерию. Примерно у 20% больных требуется выполнение четырех и более дистальных анастомозов (до 8-ми). По окончании наложения дистальных анастомозов после профилактики воздушной эмболии зажим с восходящей аорты снимают. После снятия зажима сердечную деятельность восстанавливается самостоятельно или путем электрической дефибрилляции. Затем на пристеночно отжатой восходящей аорте формируют проксимальные анастомозы свободных кондуитов. Больного согревают. После включения кровотока по всем шунтам постепенно заканчивают ИК. Затем следуют деканюляция, реверсия гепарина, гемостаз, дренирование и ушивание ран.

Многочисленные исследования убедительно доказали, что операции прямой реваскуляризации миокарда увеличивают продолжительность жизни, снижают риск развития инфаркта миокарда и улучшают качество жизни по сравнению с медикаментозной терапией, особенно в группах больных с прогностически неблагоприятным поражением коронарного русла.

АКШ — Аортокоронарное шунтирование сердца

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – это операция, суть которой заключается в создании анастомозов (обходных путей), минуя пораженные атеросклерозом коронарные артерии сердца.

Первая плановая операция АКШ была выполнена в США в Университете Дюка еще в 1962 году доктором Сабистом.

В настоящее время в мире проведено сотни тысяч операций аортокоронарного шунтирования, и во многих клиниках они стали обыденными. Ещелет назад, для того чтобы прооперироваться, необходимо было ехать в Европу или в Прибалтику и стоимость такой операции была просто запредельной. Никто не говорит, что операция АКШ дешевая, но в настоящее время большинство пациентов в состоянии найти средства, особенно в том случае, если стоит вопрос жизни и смерти.

Что касается показаний к проведению АКШ, то они вполне очевидны и определяются после обследования, в том числе с обязательным проведением коронарографии – процедурой позволяющей определить состояние сосудов питающих сердце.

Существует много разногласий когда нужно предпочесть аортокоронарное шунтирование стентированию, однако есть неоспоримые моменты, когда польза от АКШ выше, чем от стентирования:

  1. Стенокардия высокого функционального класса – т.е. такая, которая не дает пациенту выполнять даже бытовые нагрузки (ходьба, туалет, прием пищи) в случае наличия противопоказаний к стентированию.
  2. Поражение трех и более коронарных артерий сердца (определяется при коронарографии).
  3. Наличие аневризмы сердца на фоне атеросклероза коронарных артерий.

В настоящее время АКШ в равной степени выполняются как на работающем сердце, так и в условиях искусственного кровообращения. При проведении операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце риск операционных осложнений гораздо ниже по сравнению с операцией на неработающем сердце, однако она и более сложная. Также существует мнение, что если АКШ проводится на работающем сердце, то от этого страдает качество выполненных обходных путей. То есть по отдаленным результатам операция на работающем сердце может дать худшие результаты по сравнению с операцией на неработающем сердце.

Для создания обходных шунтов используют вены голеней пациента, а также внутреннюю грудную артерию, без этих сосудов человек вполне может обходиться.

Шунты из артерии гораздо долговечнее и надежнее, чего не скажешь про шунты выполненные из вен. Так, около 10% венозных шунтов закрываются еще в первый месяц после АКШ, еще 10% — в течение первого года, и около 10% — в последующие 6 лет после операции шунтирования. Если сравнить с шунтами из артерий, то через 15 лет продолжает функционировать более 95% анастомозов, однако не всегда технически возможно использовать шунты только из артерий.

Если операция АКШ заканчивается благоприятно, а это подавляющее большинство случаев, то пациента ожидает сложный этап реабилитации. Однако, все неудобства в этот период через несколько месяцев сходят на нет, а польза от аортокоронарного шунтирования в виде исчезновения стенокардии становиться очевидна.

Через 2-3 месяца после АКШ рекомендуется проведение нагрузочного теста ВЭМ или Тредмил-теста. Эти тесты помогают определить состояние наложенных шунтов и кровообращения в сердце.

Операция АКШ не является панацеей и не гарантирует остановки атеросклероза и роста новых бляшек в других артериях. Даже после аортокоронарного шунтирования все принципы лечения ишемической болезни сердца остаются неизменны.

АКШ проводиться лишь с одной целью – избавить больного от стенокардии и уменьшить частоту его госпитализации в связи с обострением процесса. По всем остальным критериям, таким, например, как риск повторного инфаркта и летальный исход в течение 5 лет — показатели сопоставимы как при аортокоронарном шунтировании, так и при стентировании или консервативном лечении.

Для АКШ не существует возрастных ограничений, имеет значение только наличие сопутствующей патологии, ограничивающей проведение полостной операции. Кроме того, если операция аортокоронарного шунтирования была уже проведена ранее, то риск осложнений в случае выполнения повторного АКШ гораздо выше, и таких пациентов редко берут на повторную операцию.

Аортокоронарное шунтирование противопоказания

Показания для операции аорто-коронарного шунтирования

Показания для операции аорто-коронарного шунтирования

Лечение больных с ИБС основывается на следующих положениях:

— проксимальная тромботическая окклюзия коронарной артерии является причиной инфаркта миокарда (ИМ);

— после внезапной и продолжительной окклюзии коронарной артерии развивается необратимый некроз зоны миокарда (в большинстве случаев этот процесс завершается в течение 3-4 часов, максимум 6 часов);

— размер ИМ является критической детерминантой функции левого желудочка (ЛЖ);

— функция ЛЖ в свою очередь является наиболее важной детерминантой ранней (внутригоспитальной) и отдаленной (после выписки) летальности.

Если чрезкожное вмешательство невыполнимо (выраженный стеноз ствола левой коронарной артерии, диффузное многососудистое поражение или кальциноз коронарных артерий) или ангиопластика и стентирование оказались неуспешными (невозможность пройти стеноз, внутристентовый рестеноз), показана операция в следующих случаях:

I группа показаний к операции.

Пациенты с рафрактерной стенокардией или большим объемом ишемизированного миокарда:

— cтенокардия III-IV ФК, рефрактерная к медикаментозной терапии;

— нестабильная стенокардия, рефрактерная к медикаментозной терапии (Термин «острый коронарный синдром» применим к различным вариантам нестабильной стенокардии и ИМ. Определение уровней тропонина помогает дифференцировать нестабильную стенокардию без ИМ от ИМ без подъема сегмента ST).

— острая ишемия или нестабильность гемодинамики после попытки ангиопластики или стентирования (особенно при диссекции и нарушении кровотока по артерии);

— развивающийся ИМ в течение 4-6 часов от начала грудной боли или позже при наличии продолжающейся ишемии (ранняя постинфарктная ишемия);

— резко положительный стресс тест перед плановой абдоминальной или сосудистой операцией;

— ишемический отек легких (частый эквивалент стенокардии у женщин пожилого возраста).

II группа показаний к операции.

Пациенты с выраженной стенокардией или рефрактерной ишемией, у которых операция улучшит отдаленный прогноз (выраженная степень индуцированной при стрес-тесте ишемии, значимое коронарное поражение и состояние сократительной функции ЛЖ). Такой результат достигается предотвращением ИМ и сохранением насосной функции ЛЖ. Операция показана пациентам с нарушенной функцией ЛЖ и индуцируемой ишемией у которых прогноз при консервативной терапии неблагоприятный:

— стеноз ствола левой коронарной артерии >50%;

— трехсосудистое поражение с ФВ 50% и выраженной индуцируемой ишемией;

— одно и двухсосудистое поражение с большим объемом миокарда под риском, при этом ангиопластика невозможна из-за анатомических особенностей поражения.

III группа показаний к операции

Пациентам, которым планируется операция на сердце, аортокоронарное шунтирование выполняется как сопутствующее вмешательство:

— операции на клапанах, миосептэктомия и т.д.;

— сопутствующее вмешательство при операциях по поводу механических осложнений ИМ (аневризма ЛЖ, постинфарктный ДМЖП, острая МН);

— аномалии коронарных артерий с риском внезапной смерти (сосуд проходит между аортой и легочной артерией);

— Американская Ассоциация Сердца и Американский Колледж кардиологов распределяют показания для операции в соответствие с классами доказанности их эффективности I-III. При этом показания устанавливаются в первую очередь на основании клинических данных и во вторую на данных коронарной анатомии.

Показания к аортокоронарному шунтированию

автор: врач Калашников Н.А.

Выделяют основные показания к шунтированию сосудов сердца и те состояния, при которых рекомендовано проведение аортокоронарного шунтирования. Основный показаний всего три и каждый кардиолог должен либо исключить эти критерии либо выявить их и направить пациента на операцию:

— непроходимость левой венечной артерии более чем 50%;

— сужение всех коронарных сосудов более чем на 70%;

— значимый стеноз передней межжелудочковой артерии в проксимальном отделе (т.е. ближе к месту его отхождения от основного ствола) в сочетании с двумя другими значимыми стенозами коронарных артерий;

Эти критерии относятся к так называемым прогностическим показаниям, т.е. те ситуации, в которых безоперационное лечение не приводит к серьезному изменению ситуации.

Есть симптоматические показания к аортокоронарному шунтированию (АКШ) – это прежде всего симптомы стенокардии. Медикаментозное лечение способно устранить симптоматические показания, но в отдаленном периоде, особенно если это хроническая стенокардия, вероятность повторных приступов стенокардии выше, нежели АКШ.

АКШ также рекомендовано пациентом со сниженной сократительной способностью левого желудочка или с кардиомиопатией ишемического типа.

Коронарное шунтирование – это золотой стандарт в лечении многих кардиопациентов и всегда обсуждается индивидуальная возможность к ее проведению, если нет абсолютных показаний к операции, но кардиолог рекомендует данную процедуру из-за неудобств длительной медикаментозной терапии и ее сниженных эффектов в отдаленных периодах, таких как летальность и осложнения аортокоронарного шунтирования .

Если рассматривать с точки зрения летальности, то по сравнению с симптоматической антиангинальной терапией смертность после АКШ в три раза ниже и в два раза ниже чем после длительной противоишемической сердечной терапии. Сама летальность в абсолютных цифрах равна примерно 2-3% от всех больных.

Сопутствующие заболевания способны пересмотреть необходимость проведения аортокоронарного шунтирования в сторону его проведения. Особенно если эта патология сердечного генеза (например пороки сердца) или так или иначе ухудшающее поступление кислорода к тканям сердца.

Шунтирование сосудов сердца показано пожилым и ослабленным больным, так как операция не требует большого операционного поля и решение о его проведении обосновывается жизненными показаниями.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) или коронарное шунтирование (КШ) – операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца (коронарных артериях) путём обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов.

АКШ относится к Хирургическим методам лечения ишемической болезни сердца (ИБС). которые имеют цель прямое увеличение коронарного кровотока, т.е. реваскуляризацию миокарда .

2) прогностически неблагоприятное поражение коронарного русла – проксимальные гемодинамически значимые поражения ствола ЛКА и основных коронарных артерий с сужениями на 75% и более и проходимым дистальным руслом,

3) сохранная сократительная функция миокарда с ФВ левого желудочка 40% и выше.

Показания к реваскуляризации миокарда при хронической ИБС базируются на трех основных критериях: тяжести клинической картины заболевания, характере поражения коронарного русла, состоянии сократительной функции миокарда.

Основным клиническим показанием к реваскуляризации миокарда является тяжелая стенокардия резистентная к медикаментозной терапии. Тяжесть стенокардии оценивается по субъективным показателям (функциональный класс), а также по объективным критериям – толерантность к физической нагрузке, определяемая по данным велоэргометрии или тредмил-теста. Следует учитывать, что степень клинических проявлений заболевания не всегда отражает тяжесть поражения коронарного русла. Существует группа больных, у которых при относительно скудной клинической картине заболевания отмечаются выраженные изменения ЭКГ покоя в виде так называемой безболевой ишемии по данным Холтеровского мониторирования. Эффективность медикаментозной терапии зависит от качества препаратов, правильно подобранных дозировок, и в большинстве случаев современная медикаментозная терапия весьма эффективна в смысле устранения болевого синдрома и ишемии миокарда. Однако следует помнить, что катастрофы в течении ИБС связаны обычно с нарушением целостности атеросклеротической бляшки и поэтому степень и характер поражения коронарного русла по данным коронарографии являются наиболее важными факторами при определении показаний к операции АКШ. Селективная коронарография остается на сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики, позволяющим верифицировать диагноз ИБС, определить точную локализацию, степень поражения коронарных артерий и состояние дистального русла, а также прогнозировать течение ИБС и ставить показания к хирургическому лечению.

Накопленный огромный опыт коронарографических исследований подтвердил известный еще по патологоанатомическим данным факт преимущественно сегментарного характера поражения коронарных артерий при атеросклерозе, хотя нередко встречаются и диффузные формы поражения. Ангиографические показания к реваскуляризации миокарда можно сформулировать следующим образом: проксимально расположенные, гемодинамически значимые обструкции основных коронарных артерий с проходимым дистальным руслом. Гемодинамически значимыми считаются поражения, приводящие к сужению просвета коронарного сосуда на 75% и более, а для поражений ствола ЛКА – 50% и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, и чем выше степень стеноза, тем более выражен дефицит коронарного кровообращения, и тем в большей степени показано вмешательство. Наиболее прогностически неблагоприятно поражение ствола ЛКА, особенно при левом типе коронарного кровообращения. Крайне опасно проксимальное сужение (выше 1 септальной ветви) передней межжелудочковой артерии, которое может привести к развитию обширного инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка. Показанием к хирургическому лечению является также проксимальное гемодинамически значимое поражение всех трех основных коронарных артерий.

Одним из важнейших условий выполнения прямой реваскуляризации миокарда является наличие проходимого русла дистальнее гемодинамически значимого стеноза. Принято различать хорошее, удовлетворительное и плохое дистальное русло. Под хорошим дистальным руслом подразумевают проходимый до концевых отделов, без неровности контуров, удовлетворительного диаметра участок сосуда ниже последнего гемодинамически значимого стеноза. Об удовлетворительном дистальном русле говорят при наличии неровности контуров или гемодинамически незначимых стенозов в дистальных отделах коронарной артерии. Под плохим дистальным руслом понимают резкие диффузные изменения сосуда на всем протяжении или отсутствие контрастирования его дистальных отделов.

Коронарограмма: диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистального русла

Важнейшим фактором успеха операции считается сохранная сократительная функция, интегральным показателем которой является фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), определяемая по эхокардиографии или по рентгеноконтрастной вентрикулографии. Принято считать, что нормальное значение ФВ составляет 60-70%. При снижении ФВ менее 40% риск операции значительно возрастает. Снижение ФВ может быть как результатом рубцового поражения, так и ишемической дисфункции. В последнем случае оно обусловлено «гибернацией» миокарда, представляющей собой приспособительный механизм в условиях хронического дефицита кровоснабжения. При определении показаний к АКШ в этой группе больных важнейшим является дифференциация необратимой рубцовой и смешанной рубцово-ишемической дисфункции. Стресс-эхокардиография с добутамином позволяет выявить локальные нарушения сократимости в зонах миокарда и их обратимость. Ишемическая дисфункция потенциально обратима и может регрессировать при успешной реваскуляризации, что дает основания рекомендовать этим больным хирургическое лечение.

Противопоказаниями к аортокоронарному шунтированию традиционно считаются: диффузное поражение всех коронарных артерий, резкое снижение ФВ левого желудочка до 30% и менее в результате рубцового поражения, клинические признаки застойной сердечной недостаточности. Существуют и общие противопоказания в виде тяжелых сопутствующих заболеваний, в частности, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), почечной недостаточности, онкологических заболеваний. Все эти противопоказания носят относительный характер. Преклонный возраст также не является абсолютным противопоказанием к выполнению реваскуляризации миокарда, то есть более правильно говорить не о противопоказаниях к АКШ, а о факторах операционного риска.

Техника операции реваскуляризации миокарда

Операция АКШ заключается в создании обходного пути для крови минуя пораженный (стенозированный или окклюзированный) проксимальный сегмент коронарной артерии.

Существует два основных метода создания обходного пути: маммарокоронарный анастомоз и обходное аортокоронарное шунтирование аутовенозным (собственной веной) или аутоартериальным (собственной артерией) трансплантатом (кондуитом).

Схематическое изображение наложения маммарно-коронарного анастомоза (шунта между внутренней грудной артерией и коронарной артерией)

При маммарокоронарном шунтировании используют внутреннюю грудную артерию (ВГА), ее обычно «переключают» на коронарное русло путем анастомозирования с коронарной артерией ниже стеноза последней. ВГА заполняется естественным путем из левой подключичной артерии, от которой она отходит.

Схематическое изображение наложения аорто-коронарного анастомоза (шунта между аортой и коронарной артерией)

При аортокоронарном шунтировании используют так называемые «свободные» кондуиты (из большой подкожной вены, лучевой артерии или ВГА) дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией ниже стеноза, а проксимальный – с восходящей аортой.

Прежде всего, важно подчеркнуть, что АКШ – это микрохирургическая операция, поскольку хирург работает на артериях диаметром 1,5-2,5 мм. Именно осознание данного факта и внедрение прецизионной микрохирургической техники обеспечило тот успех, который был достигнут в конце 70-х – начале 80-х гг. прошлого века. Операцию проводят с использованием хирургических бинокулярных луп (увеличение х3-х6), а некоторые хирурги оперируют с применением операционного микроскопа, позволяющего достичь увеличения х10 – х25. Специальный микрохирургический инструментарий и тончайшие атравматические нити (6/0 – 8/0) дают возможность максимально прецизионно сформировать дистальные и проксимальные анастомозы.

Операцию проводят под общим многокомпонентным обезболиванием. а в ряде случаев, особенно при выполнении операций на бьющемся сердце дополнительно используют высокую эпидуральную анестезию.

Техника аортокоронарного шунтирования.

Операцию осуществляют в несколько этапов:

1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии;

2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии;

3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК;

4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;

5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;

6) снятие зажима с восходящей части аорты;

7) профилактика воздушной эмболии;

8) восстановление сердечной деятельности;

9) наложение проксимальных анастомозов;

10) отключение ИК;

12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

Доступ к сердцу осуществляют путем полной срединной стернотомии. Выделяют ВГА до места ее отхождения от подключичной артерии. Параллельно выполняют забор аутовенозных (большая подкожная вена голени) и аутоартериальных (лучевая артерия) кондуитов. Вскрывают перикард. Проводят полную гепаринизацию. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) подключают по схеме: полые вены – восходящая аорта. Искуственное кровообращение (ИК) проводят в условиях нормотермии или умеренной гипотермии (32-28˚С). Для остановки сердца и защиты миокарда используют кардиоплегию: восходящую аорту пережимают между аортальной канюлей АИК и устьями коронарных артерий, после чего в корень аорты ниже зажима вводят кардиоплегический раствор.

Многочисленные исследования убедительно доказали, что операции прямой реваскуляризации миокарда увеличивают продолжительность жизни, снижают риск развития инфаркта миокарда и улучшают качество жизни по сравнению с медикаментозной терапией, особенно в группах больных с прогностически неблагоприятным поражением коронарного русла.

satactive.ru

5.2.2. Техника маммарокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения

Наряду с использованием аутове-нозных трансплантатов при опера­циях АКШ широкое признание по­лучил метод маммарокоронарного шунтирования (МКШ), имеющий как преимущества, так и недостат­ки. К преимуществам метода МКШ можно отнести использование арте­риального кондуита, однородного с КА, оптимальное соотношение диа­метров ВГА и КА и высокую ли­нейную скорость кровотока. Недо­статками использования ВГА следу­ет считать ее высокую склонность к спазмированию и тот факт, что в 25 % случаев отмечается ее малый диаметр и низкий объемный крово­ток. В связи с этим перед тем как создать анастомоз между внутрен­ней грудной и коронарной артерия­ми, необходимо выполнить контро­льное измерение объемной скоро­сти кровотока по ВГА путем крово­пускания в мерную емкость. Обыч-

534

но объемная скорость кровотока по ВГА варьирует от 40 до 180 мл/мин при средних значениях артериаль­ного давления в ней 50—60 мм рт.ст. [Rankir J.S. et al., 1986]. Кро­воток, превышающий 40 мл/мин, считается вполне приемлемым для использования ее при шунтирова­нии коронарных артерий малых размеров. Однако для шунтирова­ния коронарных артерий больших размеров и при выполнении после­довательных маммарокоронарных анастомозов для достижения хо­роших результатов необходим кровоток, приближающийся к 100 мл/мин и более. При введении папаверина в просвет артерии диа­метр ВГА колеблется от 1,5 до 3,5 мм, составляя в среднем 2 мм.

Техника маммарокоронарного шунтирования (МКШ) состоит в следующем: после выполнения сре­динной стернотомии выделяют ле­вую и правую ВГА на всем протя­жении. Боковые ветви клипируют, лигируют или коагулируют. Пред­почтительно анастомоз между ВГА и КА выполнять нитью 7/0 (рис. 5.3). Анализируя собственный опыт наложения дистальных анастомозов как с аутовеной, так и с внутренней грудной артерией, мы пришли к за­ключению, что предпочтительно накладывать первые швы не к «пят­ке» с последующим непрерывным швом с обеих сторон двумя иглами навстречу друг другу, а накладывать первый П-образный шов на боко­вую стенку ВГА или аутовены. Это позволяет раскрыть просвет шунти­руемой коронарной артерии и под контролем зрения, с хорошей ее эк­спозицией выполнить непрерыв­ный сосудистый шов. Такая техни­ка почти в 100 % случаев гаранти­рует проходимость анастомоза (рис. 5.4).

При множественной реваскуля-ризации миокарда анастомоз между ВГА и КА выполняют в последнюю очередь, после наложения аутове-нозных аортокоронарных шунтов.

Рис. 5.3. Маммарокоронарное шунти­рование.

Это позволяет избежать дополните­льной травмы ВГА. Для увеличения объема прямой реваскуляризации миокарда (т.е. числа шунтирован­ных сосудов) с использованием ВГА применяют последовательное, или секвенциальное, МКШ (рис. 5.5). МКШ чаще всего производят для шунтирования ПМЖВ и ДВ. При использовании ВГА для после­довательного шунтирования коро­нарных артерий in situ ее диаметр должен быть не менее 2—2,5 мм, кровоток — 100 мл/мин и более, она должна быть достаточной по длине, чтобы без натяжения до­стигнуть места дистальных анасто­мозов.

При последовательном шунтиро­вании ПМЖВ и ДВ используют па­раллельную технику, однако при шунтировании комбинации ОВ и краевых ветвей, когда угол между проксимальным (первым) и диста-льным (вторым) анастомозами со­ставляет 90°, используют так назы­ваемый анастомоз диамонд. При

этом следует учитывать, что слиш­ком большая артериотомия приво­дит к характерному стенозу в ви­де крыльев чайки, описанному C.M.Grondin и др. Во избежание этого зоны коронарных артерий с выраженным кальцинозом нельзя шунтировать при помощи анасто­моза бок в бок; нельзя также вы­полнять их при интрамиокардиаль-ном расположении коронарных ар­терий, так как ВГА может пере­гибаться при выходе из глубокой миокардиальной борозды.

При ВГА для двух или трех ана­стомозов необходимо избегать ее

Рис. 5.4. Наложение анастомоза с ко­ронарной артерией (методика автора).

а — начало наложения анастомоза; б, в — последующие этапы; г — окончательный вид анастомоза.

535

Рис. 5.5. Маммарокоронарный секвен­циальный шунт к ПМЖВ и ДВ.

сильных изгибов, которые значи­тельно снижают кровоток в дис-тальные артериальные сегменты. Следует отметить, что увеличенные в объеме легкие во время операции могут сместить ВГА медиально и привести к ошибке при ориенти­ровке ВГА.

Непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования. Большой опыт, накопленный более чем за 30-летний период использо­вания КШ в лечении ИБС, посто­янное совершенствование хирурги­ческой техники, методик анестези­ологического и реаниматологиче­ского пособия, а также перфузио-логии позволили существенно сни­зить риск операции и добиться по­ложительных результатов хирурги­ческого лечения.

По данным разных авторов, в группе пациентов старше 65 лет без выраженных нарушений сократи­тельной способности ЛЖ риск опе­рации составляет не более 1 %, а для пациентов моложе 65 лет с ФВ

536

менее 35 % — не превышает 5 %. Частота периоперационного ин­фаркта миокарда колеблется от 2,2 до 5,0 %, кровотечения в послеопе­рационном периоде возможны у 2,2 % больных, нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков (ФЖ), встречаются с различной частотой — от 3 до 31 % случаев, а необходимость в ино-тропной поддержке в послеопера­ционном периоде возникла у 34 % больных [CartierR., 1966, 1998].

Неврологические расстройства — наиболее часто встречающееся осложнение после операций с ИК: их частота составляет от 0,4 до 80 % [Mora C.T., 1995]. Тяжесть невроло­гических осложнений варьирует от легкого нарушения тонких психи­ческих функций до очаговых невро­логических расстройств, ступора и комы. При этом летальность при первом виде мозговых осложнений достигает 10 %, а во втором — 21 %. Наиболее вероятной причиной раз­вития неврологической симптома­тики после операций, выполненных в условиях ИК, является микроэм-болизация. Частота развития после­операционных осложнений напря­мую зависит от длительности про­ведения ИК. Так, при продолжите­льности ИК более 180 мин, отек мозга возникает у 14,3 % больных, при ИК в пределах 150—180 мин — у 4 %, а при ИК менее 150 мин мозговых осложнений не наблюда­лось. Согласно последним данным Дьюкского университета, около 50 % пациентов, перенесших опера­цию КШ в условиях ИК, впослед­ствии страдают слабоумием.

Частым осложнением (1—4 %) после операций КШ является меди-астинит. В исследованиях, прове­денных J.Braxton и соавт. (2000), были детально изучены причины и факторы риска медиастинита. По утверждению авторов, наибольше­му риску развития этого осложне­ния подвержены пациенты, кото­рым операция выполнялась в экст-

ренном порядке, а также пациенты с различными сопутствующими за­болеваниями, с выраженной сер­дечной недостаточностью и ФВ ме­нее 40 %. Особое значение в разви­тии этого осложнения отводится ожирению, в зависимости от степе­ни выраженности которого вдвое повышается риск медиастинита. Риск раннего закрытия шунтов при медиастините значительно выше: через 12 мес после перенесенного медиастинита закрытыми оказались 38 % шунтов по сравнению с 9 % у пациентов с неосложненным по­слеоперационным течением.

Пережатие аорты, необходимое при выполнении операций в усло­виях ИК, приводит к ишемии мио­карда во время наложения дисталь-ных анастомозов. Напряженный поиск методов защиты миокарда, проводимый на протяжении почти 30 лет, способствовал созданию до­статочно эффективных кардиопле-гических растворов, однако ни один из них не является идеальным [Lichtenstein S. et al., 1991]. Иссле­дования, начатые в этом направле­нии W.Bigelow и соавт. (1950) и N.Shumway и соавт. (1959), продол­женные D.Cooley и соавт. (1972), S.Lichtenstein и соавт. (1991), по­зволили создать теорию реперфузи-онного повреждения и возникнове­ния феномена «оглушенного мио­карда». Он заключается в резком уменьшении уровня энергетических фосфатов, внутриклеточной пере­грузке кальцием, образовании су­пероксидных радикалов и наруше­нии микроциркуляторного русла. Вследствие этого возникают обра­тимые и необратимые повреждения митохондрий, актинмиозиновых связей, собственно миофибрилл [Benetti F. et al., 1986], что вызыва­ет нарушение сократительной спо­собности миокарда. Тяжесть «оглу­шения» зависит от длительности пережатия аорты и исходного со­стояния миокарда [Akins C.W. et al., 1984]. Таким образом, пациенты с

исходно низкой фракцией выброса, с нестабильной стенокардией и острым ИМ, а также повторно опе­рируемые больные образуют группу повышенного риска при операциях с ИК и пережатием аорты.

studfiles.net

Аортокоронарное шунтирование (АКШ), коронарное шунтирование | Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция "Кардиология и визуализация в кардиохирургии"

Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) или коронарное шунтирование (КШ) – операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца (коронарных артериях) путём обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов.

АКШ относится к Хирургическим методам лечения ишемической болезни сердца (ИБС), которые имеют цель прямое увеличение коронарного кровотока, т.е. реваскуляризацию миокарда.

Показания к реваскуляризации миокарда (операции коронарного шунтирования)

Основными показаниями к реваскуляризации миокарда являются:

1) тяжелая стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии,

2) прогностически неблагоприятное поражение коронарного русла – проксимальные гемодинамически значимые поражения ствола ЛКА и основных коронарных артерий с сужениями на 75% и более и проходимым дистальным руслом,

3) сохранная сократительная функция миокарда с ФВ левого желудочка 40% и выше.

+Более подробно о показаниях к реваскуляризации миокарда при хронической ИБС для специалистовПоказания к реваскуляризации миокарда при хронической ИБС базируются на трех основных критериях: тяжести клинической картины заболевания, характере поражения коронарного русла, состоянии сократительной функции миокарда. Основным клиническим показанием к реваскуляризации миокарда является тяжелая стенокардия резистентная к медикаментозной терапии. Тяжесть стенокардии оценивается по субъективным показателям (функциональный класс), а также по объективным критериям – толерантность к физической нагрузке, определяемая по данным велоэргометрии или тредмил-теста. Следует учитывать, что степень клинических проявлений заболевания не всегда отражает тяжесть поражения коронарного русла. Существует группа больных, у которых при относительно скудной клинической картине заболевания отмечаются выраженные изменения ЭКГ покоя в виде так называемой безболевой ишемии по данным Холтеровского мониторирования. Эффективность медикаментозной терапии зависит от качества препаратов, правильно подобранных дозировок, и в большинстве случаев современная медикаментозная терапия весьма эффективна в смысле устранения болевого синдрома и ишемии миокарда. Однако следует помнить, что катастрофы в течении ИБС связаны обычно с нарушением целостности атеросклеротической бляшки и поэтому степень и характер поражения коронарного русла по данным коронарографии являются наиболее важными факторами при определении показаний к операции АКШ. Селективная коронарография остается на сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики, позволяющим верифицировать диагноз ИБС, определить точную локализацию, степень поражения коронарных артерий и состояние дистального русла, а также прогнозировать течение ИБС и ставить показания к хирургическому лечению.

Накопленный огромный опыт коронарографических исследований подтвердил известный еще по патологоанатомическим данным факт преимущественно сегментарного характера поражения коронарных артерий при атеросклерозе, хотя нередко встречаются и диффузные формы поражения. Ангиографические показания к реваскуляризации миокарда можно сформулировать следующим образом: проксимально расположенные, гемодинамически значимые обструкции основных коронарных артерий с проходимым дистальным руслом. Гемодинамически значимыми считаются поражения, приводящие к сужению просвета коронарного сосуда на 75% и более, а для поражений ствола ЛКА – 50% и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, и чем выше степень стеноза, тем более выражен дефицит коронарного кровообращения, и тем в большей степени показано вмешательство. Наиболее прогностически неблагоприятно поражение ствола ЛКА, особенно при левом типе коронарного кровообращения. Крайне опасно проксимальное сужение (выше 1 септальной ветви) передней межжелудочковой артерии, которое может привести к развитию обширного инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка. Показанием к хирургическому лечению является также проксимальное гемодинамически значимое поражение всех трех основных коронарных артерий.

Коронарограмма левой коронарной артерии: критический стеноз ствола ЛКА с хорошим дистальным руслом

Одним из важнейших условий выполнения прямой реваскуляризации миокарда является наличие проходимого русла дистальнее гемодинамически значимого стеноза. Принято различать хорошее, удовлетворительное и плохое дистальное русло. Под хорошим дистальным руслом подразумевают проходимый до концевых отделов, без неровности контуров, удовлетворительного диаметра участок сосуда ниже последнего гемодинамически значимого стеноза. Об удовлетворительном дистальном русле говорят при наличии неровности контуров или гемодинамически незначимых стенозов в дистальных отделах коронарной артерии. Под плохим дистальным руслом понимают резкие диффузные изменения сосуда на всем протяжении или отсутствие контрастирования его дистальных отделов.

Коронарограмма: диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистального русла

Важнейшим фактором успеха операции считается сохранная сократительная функция, интегральным показателем которой является фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), определяемая по эхокардиографии или по рентгеноконтрастной вентрикулографии. Принято считать, что нормальное значение ФВ составляет 60-70%. При снижении ФВ менее 40% риск операции значительно возрастает. Снижение ФВ может быть как результатом рубцового поражения, так и ишемической дисфункции. В последнем случае оно обусловлено «гибернацией» миокарда, представляющей собой приспособительный механизм в условиях хронического дефицита кровоснабжения. При определении показаний к АКШ в этой группе больных важнейшим является дифференциация необратимой рубцовой и смешанной рубцово-ишемической дисфункции. Стресс-эхокардиография с добутамином позволяет выявить локальные нарушения сократимости в зонах миокарда и их обратимость. Ишемическая дисфункция потенциально обратима и может регрессировать при успешной реваскуляризации, что дает основания рекомендовать этим больным хирургическое лечение.

Противопоказаниями к аортокоронарному шунтированию традиционно считаются: диффузное поражение всех коронарных артерий, резкое снижение ФВ левого желудочка до 30% и менее в результате рубцового поражения, клинические признаки застойной сердечной недостаточности. Существуют и общие противопоказания в виде тяжелых сопутствующих заболеваний, в частности, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), почечной недостаточности, онкологических заболеваний. Все эти противопоказания носят относительный характер. Преклонный возраст также не является абсолютным противопоказанием к выполнению реваскуляризации миокарда, то есть более правильно говорить не о противопоказаниях к АКШ, а о факторах операционного риска.

Техника операции реваскуляризации миокарда

Операция АКШ заключается в создании обходного пути для крови минуя пораженный (стенозированный или окклюзированный) проксимальный сегмент коронарной артерии.

Существует два основных метода создания обходного пути: маммарокоронарный анастомоз и обходное аортокоронарное шунтирование аутовенозным (собственной веной) или аутоартериальным (собственной артерией) трансплантатом (кондуитом).

Маммарокоронарное шунтирование.

Схематическое изображение наложения маммарно-коронарного анастомоза (шунта между внутренней грудной артерией и коронарной артерией)

При маммарокоронарном шунтировании используют внутреннюю грудную артерию (ВГА), ее обычно «переключают» на коронарное русло путем анастомозирования с коронарной артерией ниже стеноза последней. ВГА заполняется естественным путем из левой подключичной артерии, от которой она отходит.

Аортокоронарное шунтирование.

Схематическое изображение наложения аорто-коронарного анастомоза (шунта между аортой и коронарной артерией)

При аортокоронарном шунтировании используют так называемые «свободные» кондуиты (из большой подкожной вены, лучевой артерии или ВГА) дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией ниже стеноза, а проксимальный – с восходящей аортой.

Прежде всего, важно подчеркнуть, что АКШ – это микрохирургическая операция, поскольку хирург работает на артериях диаметром 1,5-2,5 мм. Именно осознание данного факта и внедрение прецизионной микрохирургической техники обеспечило тот успех, который был достигнут в конце 70-х – начале 80-х гг. прошлого века. Операцию проводят с использованием хирургических бинокулярных луп (увеличение х3-х6), а некоторые хирурги оперируют с применением операционного микроскопа, позволяющего достичь увеличения х10 – х25. Специальный микрохирургический инструментарий и тончайшие атравматические нити (6/0 – 8/0) дают возможность максимально прецизионно сформировать дистальные и проксимальные анастомозы.

Операцию проводят под общим многокомпонентным обезболиванием, а в ряде случаев, особенно при выполнении операций на бьющемся сердце дополнительно используют высокую эпидуральную анестезию.

Техника аортокоронарного шунтирования.

Операцию осуществляют в несколько этапов: 1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии; 2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии; 3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК; 4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца; 5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями; 6) снятие зажима с восходящей части аорты; 7) профилактика воздушной эмболии; 8) восстановление сердечной деятельности; 9) наложение проксимальных анастомозов; 10) отключение ИК; 11) деканюляция;

12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

+Более подробно о техникe аортокоронарного шунтированияДоступ к сердцу осуществляют путем полной срединной стернотомии. Выделяют ВГА до места ее отхождения от подключичной артерии. Параллельно выполняют забор аутовенозных (большая подкожная вена голени) и аутоартериальных (лучевая артерия) кондуитов. Вскрывают перикард. Проводят полную гепаринизацию. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) подключают по схеме: полые вены – восходящая аорта. Искуственное кровообращение (ИК) проводят в условиях нормотермии или умеренной гипотермии (32-28˚С). Для остановки сердца и защиты миокарда используют кардиоплегию: восходящую аорту пережимают между аортальной канюлей АИК и устьями коронарных артерий, после чего в корень аорты ниже зажима вводят кардиоплегический раствор. Разные хирурги используют различные составы кардиоплегических растворов: фармакохолодовую кристаллоидную кардиоплегию (охлажденный до 4˚С раствор Святого Томаса, Консол, Кустодиол) или кровяную кардиоплегию. При тяжелом поражении коронарного русла помимо антеградной (в корень аорты) применяют и ретроградную (в коронарный синус) кардиоплегию, чтобы обеспечить равномерное распределение раствора и охлаждение сердца. Дренируют левый желудочек через правую верхнюю легочную вену или через восходящую аорту.

Большинство хирургов вначале накладывают дистальные анастомозы аортокоронарных шунтов. Сердце ротируют для доступа к соответствующей ветви. Коронарную артерию вскрывают продольно на относительно мягком участке ниже атеросклеротической бляшки. Накладывают анастомоз конец в бок между трансплантатом и коронарной артерией. Сначала формируют дистальные анастомозы свободных кондуитов, а в последнюю очередь – маммарокоронарный анастомоз. Внутренний диаметр коронарных артерий составляет обычно 1,5-2,5 мм. Чаще всего шунтируют три коронарные артерии: переднюю межжелудочковую, ветвь тупого края огибающей артерии и правую коронарную артерию. Примерно у 20% больных требуется выполнение четырех и более дистальных анастомозов (до 8-ми). По окончании наложения дистальных анастомозов после профилактики воздушной эмболии зажим с восходящей аорты снимают. После снятия зажима сердечную деятельность восстанавливается самостоятельно или путем электрической дефибрилляции. Затем на пристеночно отжатой восходящей аорте формируют проксимальные анастомозы свободных кондуитов. Больного согревают. После включения кровотока по всем шунтам постепенно заканчивают ИК. Затем следуют деканюляция, реверсия гепарина, гемостаз, дренирование и ушивание ран.

Многочисленные исследования убедительно доказали, что операции прямой реваскуляризации миокарда увеличивают продолжительность жизни, снижают риск развития инфаркта миокарда и улучшают качество жизни по сравнению с медикаментозной терапией, особенно в группах больных с прогностически неблагоприятным поражением коронарного русла.

Как подготовиться к операции коронарного шунтирования?

heart-master.com

Маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии

Существует довольно много заболеваний, при которых, кроме иного лечения, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Сегодня в хирургии разработано достаточно методов того, как улучшить состояние больного, если, например, это касается сердца.

Одним из распространенных видов операций является коронарное шунтирование, которое выполняется при коронарной болезни. Оно подразделяется на два вида, одним из которых является маммарокоронарное шунтирование.

Отличие состоит в том, в процессе хирургического вмешательства используется внутренняя грудная артерия, а сам процесс не изменен. Насколько необходима такая мера?

Оперативная техника данного метода довольно сложна, но интересна. После того, как проведена серединная стернотомия, хирург выделяет грудную внутреннюю артерию, включая вены и подкожную клетчатку. При этом берется уровень пятого или шестого подреберья, то есть практически область возле места отхождения от подключичной артерии. В этом месте диаметр составляет около 2,5 мм. Затем делается перевязка боковых ветвей.

Внутреннюю грудную артерию пережимают в месте ее отхождения. Это делается для того, чтобы не развился ее спазм. Затем в дистальный пересеченный конец вводится несильный раствор папаверина гидрохлорида. После этого свободный кровоток должен быть не менеемл/мин, а измеряют его путем кровопускания.

Анастомозируемый конец освобождается от наружной оболочки и окружающих тканей. Затем производится вскрытие венечной артерии продольно на 4-8 мм по передней стенке. Врач накладывает анастомоз непрерывным швом или отдельными узловыми швами. Лучше всего, если используется метод конец в конец.

Важно предотвратить перегиб грудной внутренней артерии, поэтому она фиксируется к эпикарду за окружающие ткани.

Выделяется два метода наложения анастомоза:

  • Ретроградный способ. Данный метод наложения маммарно-коронарного анастомоза применяется тогда, когда диаметр грудной внутренне артерии слишком маленький, при этом имеется в виду пятое или шестое межреберье. Артерия пересекается в том месте, где она отходит от подключичной артерии. Дистальный конец анастомозируется с коронарной артерией. Это делается конец в конец или конец в бок.
  • Метод «прыгающего» шунта. Он характерен для шунтирования нескольких коронарных артерий. При этом межжелудочковая и диагональная ветки шунтируются одной грудной внутренней артерией, также как и две ветки артерии огибающего типа.

При маммарокоронарном шунтировании (МКШ) пораженный, «проблемный» участок сердечной артерии «обходят» с помощью внутренней грудной артерии (маммарной артерии). Через него восстанавливается кровоснабжение ишемизированного участка миокарда.

• Маммарная артерия устойчива к развитию атеросклероза.

• Внутренняя грудная артерия поражается атеросклерозом в восемь раз реже, чем коронарные артерии.

• Эндотелий маммарных артерий выделяет простациклин и оксид азота, которые ингибируют рост и агрегацию тромбоцитов.

• Внутренняя грудная артерия не имеет клапанов и варикоза и по своему диаметру более подходит для шунтирования коронарных артерий, чем вена.

• При необходимости в увеличении кровотока маммарная артерия может увеличиваться в диаметре.

• Долговечность маммарной артерии как коронарного шунта значительно превосходит вену.

• Высокая выживаемость пациентов, имеющих хотя бы один маммарный шунт.

• Лучшая функция левого желудочка.

• Уменьшение частоты возврата стенокардии, возникновения инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, повторных коронарных вмешательств.

• Меньший риск материальной эмболии при кальцинозе восходящей аорты.

Наряду с использованием аутове-нозных трансплантатов при опера­циях АКШ широкое признание по­лучил метод маммарокоронарного шунтирования (МКШ), имеющий как преимущества, так и недостат­ки. К преимуществам метода МКШ можно отнести использование арте­риального кондуита, однородного с КА, оптимальное соотношение диа­метров ВГА и КА и высокую ли­нейную скорость кровотока.

Недо­статками использования ВГА следу­ет считать ее высокую склонность к спазмированию и тот факт, что в 25 % случаев отмечается ее малый диаметр и низкий объемный крово­ток. В связи с этим перед тем как создать анастомоз между внутрен­ней грудной и коронарной артерия­ми, необходимо выполнить контро­льное измерение объемной скоро­сти кровотока по ВГА путем крово­пускания в мерную емкость. Обыч-

но объемная скорость кровотока по ВГА варьирует от 40 до 180 мл/мин при средних значениях артериаль­ного давления в ней 50—60 мм рт.ст. [Rankir J.S. et al., 1986]. Кро­воток, превышающий 40 мл/мин, считается вполне приемлемым для использования ее при шунтирова­нии коронарных артерий малых размеров. Однако для шунтирова­ния коронарных артерий больших размеров и при выполнении после­довательных маммарокоронарных анастомозов для достижения хо­роших результатов необходим кровоток, приближающийся к 100 мл/мин и более. При введении папаверина в просвет артерии диа­метр ВГА колеблется от 1,5 до 3,5 мм, составляя в среднем 2 мм.

Техника маммарокоронарного шунтирования (МКШ) состоит в следующем: после выполнения сре­динной стернотомии выделяют ле­вую и правую ВГА на всем протя­жении. Боковые ветви клипируют, лигируют или коагулируют. Пред­почтительно анастомоз между ВГА и КА выполнять нитью 7/0 (рис. 5.3). Анализируя собственный опыт наложения дистальных анастомозов как с аутовеной, так и с внутренней грудной артерией, мы пришли к за­ключению, что предпочтительно накладывать первые швы не к «пят­ке» с последующим непрерывным швом с обеих сторон двумя иглами навстречу друг другу, а накладывать первый П-образный шов на боко­вую стенку ВГА или аутовены.

При множественной реваскуля-ризации миокарда анастомоз между ВГА и КА выполняют в последнюю очередь, после наложения аутове-нозных аортокоронарных шунтов.

Рис. 5.3. Маммарокоронарное шунти­рование.

Это позволяет избежать дополните­льной травмы ВГА. Для увеличения объема прямой реваскуляризации миокарда (т.е. числа шунтирован­ных сосудов) с использованием ВГА применяют последовательное, или секвенциальное, МКШ (рис. 5.5). МКШ чаще всего производят для шунтирования ПМЖВ и ДВ. При использовании ВГА для после­довательного шунтирования коро­нарных артерий in situ ее диаметр должен быть не менее 2—2,5 мм, кровоток — 100 мл/мин и более, она должна быть достаточной по длине, чтобы без натяжения до­стигнуть места дистальных анасто­мозов.

При последовательном шунтиро­вании ПМЖВ и ДВ используют па­раллельную технику, однако при шунтировании комбинации ОВ и краевых ветвей, когда угол между проксимальным (первым) и диста-льным (вторым) анастомозами со­ставляет 90°, используют так назы­ваемый анастомоз диамонд. При

этом следует учитывать, что слиш­ком большая артериотомия приво­дит к характерному стенозу в ви­де крыльев чайки, описанному C.M.Grondin и др. Во избежание этого зоны коронарных артерий с выраженным кальцинозом нельзя шунтировать при помощи анасто­моза бок в бок; нельзя также вы­полнять их при интрамиокардиаль-ном расположении коронарных ар­терий, так как ВГА может пере­гибаться при выходе из глубокой миокардиальной борозды.

При ВГА для двух или трех ана­стомозов необходимо избегать ее

Рис. 5.4. Наложение анастомоза с ко­ронарной артерией (методика автора).

а — начало наложения анастомоза; б, в — последующие этапы; г — окончательный вид анастомоза.

Рис. 5.5. Маммарокоронарный секвен­циальный шунт к ПМЖВ и ДВ.

сильных изгибов, которые значи­тельно снижают кровоток в дис-тальные артериальные сегменты. Следует отметить, что увеличенные в объеме легкие во время операции могут сместить ВГА медиально и привести к ошибке при ориенти­ровке ВГА.

Непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования. Большой опыт, накопленный более чем за 30-летний период использо­вания КШ в лечении ИБС, посто­янное совершенствование хирурги­ческой техники, методик анестези­ологического и реаниматологиче­ского пособия, а также перфузио-логии позволили существенно сни­зить риск операции и добиться по­ложительных результатов хирурги­ческого лечения.

По данным разных авторов, в группе пациентов старше 65 лет без выраженных нарушений сократи­тельной способности ЛЖ риск опе­рации составляет не более 1 %, а для пациентов моложе 65 лет с ФВ

менее 35 % — не превышает 5 %. Частота периоперационного ин­фаркта миокарда колеблется от 2,2 до 5,0 %, кровотечения в послеопе­рационном периоде возможны у 2,2 % больных, нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков (ФЖ), встречаются с различной частотой — от 3 до 31 % случаев, а необходимость в ино-тропной поддержке в послеопера­ционном периоде возникла у 34 % больных [CartierR., 1966, 1998].

Неврологические расстройства — наиболее часто встречающееся осложнение после операций с ИК: их частота составляет от 0,4 до 80 % [Mora C.T., 1995]. Тяжесть невроло­гических осложнений варьирует от легкого нарушения тонких психи­ческих функций до очаговых невро­логических расстройств, ступора и комы.

При этом летальность при первом виде мозговых осложнений достигает 10 %, а во втором — 21 %. Наиболее вероятной причиной раз­вития неврологической симптома­тики после операций, выполненных в условиях ИК, является микроэм-болизация. Частота развития после­операционных осложнений напря­мую зависит от длительности про­ведения ИК.

Так, при продолжите­льности ИК более 180 мин, отек мозга возникает у 14,3 % больных, при ИК в пределах 150—180 мин — у 4 %, а при ИК менее 150 мин мозговых осложнений не наблюда­лось. Согласно последним данным Дьюкского университета, около 50 % пациентов, перенесших опера­цию КШ в условиях ИК, впослед­ствии страдают слабоумием.

Частым осложнением (1—4 %) после операций КШ является меди-астинит. В исследованиях, прове­денных J.Braxton и соавт. (2000), были детально изучены причины и факторы риска медиастинита. По утверждению авторов, наибольше­му риску развития этого осложне­ния подвержены пациенты, кото­рым операция выполнялась в экст-

Подготовка

Диагностический указатель

  • если в семейно-генетическом анамнезе нет указаний на заболевание, для постановки диагноза необходимо наличие больших критериев, касающихся как минимум двух систем органов, а также признаков вовлечения в патологический

    процесс третьей системы;

madambijou.ru


Смотрите также