Адгезиолизис при лапароскопии что это такое


Что такое Адгезиолизис? Особенности проведения процедуры

Одним из осложнений после хирургического вмешательства может стать образование спаек — своего рода шрамов, формирующихся на месте заживления поврежденных тканей. Если эти образования нарушают нормальную работу внутренних органов и вызывают болезненные ощущения, их необходимо удалить. Операция по рассечению спаек носит название «адгезиолизис».

Причины и признаки патологии

Спайки обычно формируются в брюшной или тазовой полости после операций в этих областях. Аномалия также может стать следствием серьезного воспалительного процесса в организме (аппендицит, эндометриоз, дивертикулит).

В некоторых случаях спайки не доставляют человеку беспокойства. Если же они влияют на нормальную работу внутренних органов, мешая ей, говорят о спаечной болезни. Патология может привести к развитию острой непроходимости кишечника и бесплодию. Часто заболевание сопровождается сильными болями в животе. Подобные признаки являются абсолютными показаниями к проведению операции адгезиолизиса.

Хирургическое рассечение спаек

Адгезиолизис проводится преимущественно лапароскопическим методом. Лапароскопия обеспечивает максимально быстрое восстановление пациента после операции и является наименее травматичным вмешательством.

  1. Доступ к спайкам осуществляется благодаря нескольким проколам в брюшной стенке, через которые вводятся манипуляторы лапароскопа (щипцы, ножницы, аспиратор) и камера.
  2. Для создания рабочего пространства в полость тела предварительно нагнетается газ, приподнимающий брюшную стенку.
  3. Спайки последовательно захватывают щипцами, рассекают как можно ближе к органам и удаляют.
  4. Поврежденные сосуды сразу же коагулируются лазером или электродами.
  5. Необходимо обеспечить постоянную сухость операционного поля с помощью аспиратора.

Подготовка к операции

Перед хирургическим вмешательством пациенту необходимо сдать анализы мочи и крови, а также пройти ультразвуковое и томографическое исследования. Противопоказанием к проведению операции могут стать воспалительные заболевания, нарушение свертываемости крови, метаболические нарушения (диабет), ожирение.

Накануне лапароскопии необходима голодная выдержка и очищение кишечника с помощью клизм.

Процедура проводится под общим внутривенным наркозом, может длиться в зависимости от сложности состояния до трех часов.

Через 1 — 2 дня пациент может покинуть стационар. Восстановительный период занимает несколько недель.

Рассечение спаек необходимо проводить аккуратно, чтобы операция не стала причиной образования новых срастаний или других осложнений.

Важно знать! ×

aginekolog.ru

Лапароскопический адгезиолизис (рассечение спаек)

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Операции при внематочной беременности. Хирургическое лечение

    Выбор хирургического доступа и характера оперативного вмешательства при трубной беременности зависит от целого ряда факторов: общего состояния больной, величины кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазу, размеров и локализации плодного яйца.

    Лапароскопическая гинекология
  • Операции на матке. Лапароскопическая миомэктомия

    Операции при доброкачественных опухолях матки занимают существенное место в практической деятельности гинеколога. Многие вмешательства на матке могут быть выполнены лапароскопическим доступом с несомненными преимуществами перед открытой хирургией.

    Лапароскопическая гинекология
Page 2

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Операции на матке. Лапароскопическая гистерэктомия

    После кесарева сечения и холецистэктомии гистерэктомия — одно из наиболее распространённых оперативных вмешательств в индустриально развитых странах. Ежегодно в мире выполняют около 600 000 экстирпаций матки. Начиная с 1980 г. в США производят 7 гистерэктомий на 10 000 женщин в возрасте старше 15 ле...

    Лапароскопическая гинекология
  • Доброкачественные образования яичников

    Функциональные кисты яичников, такие, как фолликулярные и кисты жёлтого тела, у молодых женщин составляют 25—30% всех доброкачественных образований.

    Лапароскопическая гинекология
Page 3

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Лапароскопическая аппендэктомия

    Аппендэктомия — одно из наиболее распространённых хирургических вмешательств. Острый аппендицит на протяжении жизни возникает у 7% населения. К нерешённым проблемам лечения этого заболевания относят не только позднюю диагностику с развитием тяжёлых осложнений, но и напрасные аппендэктомии, часто...

    Лапароскопическая гинекология
  • Лапароскопический адгезиолизис (рассечение спаек)

    Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили о...

    Лапароскопическая гинекология
Page 4

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Оборудование и инструменты для лапароскопии

    Лапароскопия является разновидностью оперативного доступа, требующая специального оборудования и инструментов. Комплекс приборов для лапароскопии называется эндовидеостойкой.

    Лапароскопическая гинекология
  • Однорогая матка

    Однорогая матка — порок развития матки, при котором сформировался только один парамезонефральный проток, в то время как второй не развился или развился недостаточно. В эмбриологическом плане однорогая матка — половинчатая часть нормальной матки, которая может встречаться в виде одного рога или с доб...

    Лапароскопическая гинекология
Page 5

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Осложнения лапароскопии в гинекологии

    Оперативная лапароскопия, как и любой вид хирургического вмешательства, может сопровождаться непредвиденными осложнениями, представляющими угрозу не только здоровью, но и жизни пациентки. Частота осложнений в эндоскопической гинекологии колеблется в довольно широких пределах, что связано с неоднозна...

    Лапароскопическая гинекология
  • Внутриматочная перегородка

    Внутриматочная перегородка — порок развития матки, при котором её полость разделена на две половины (гемиполости) продольной перегородкой, простирающейся на различную глубину. У больных с внутриматочной перегородкой отмечают выраженные нарушения репродуктивной функции, проявляющиеся самопрои...

    Лапароскопическая гинекология
Page 6

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Хирургическая стерилизация в лапароскопической гинекологии

    Стерилизация — одна из первых процедур гинекологической лапароскопии, впервые выполненная в 1941 г. Стерилизация представляет хирургическую операцию, приводящую к отсутствию оплодотворения в силу невозможности транспорта яйцеклетки из фолликула в матку. Следует отличать стерилизацию от кастрации ...

    Лапароскопическая гинекология
  • Инструменты в лапароскопической гинекологии

    Набор инструментов, необходимый для выполнения гинекологических операций, мало отличается от эндохирургического набора. Эндохирургические инструменты могут быть разделены на многоразовые (металлические) и одноразовые (пластиковые).

    Лапароскопическая гинекология
Page 7

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Двурогая матка

    Двурогая матка — порок развития, при котором матка расщеплена на две части или два рога. Деление на части начинается более или менее высоко, но в нижних отделах матки они всегда сливаются. Разделение на два рога начинается в области тела матки таким образом, что оба рога расходятся в противоположные...

    Лапароскопическая гинекология
  • Лечение при доброкачественных образованиях яичников

    Лапароскопический доступ при опухолях и опухолевидных образованиях яичников в учреждениях, где применяют методы эндоскопической хирургии, считают методом выбора, так как техника операции относится к II—III степени сложности, а само вмешательство гораздо более бережное, чем при чревосечении. Кр...

    Лапароскопическая гинекология
Page 8

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Аплазия влагалища и матки

    Аплазия влагалища и матки (синдром Рокитанского—Кюстера—Майера) — порок развития, для которого характерны врождённое отсутствие матки и влагалища (матка обычно имеет вид одного или двух рудиментарных мышечных валиков), нормальная функция яичников, женский фенотип и кариотип

    Лапароскопическая гинекология
  • Операции при внематочной беременности. Медикаментозное лечение

    В связи с сообщениями о спонтанном разрешении внематочной беременности была высказана мысль о возможности применения лекарственных средств для консервативного лечения этого заболевания. В 1956 г. впервые для лечения трофобластической болезни был применён метотрексат — аналог фолиевой кислоты, тормоз...

    Лапароскопическая гинекология
Page 9

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Удвоение матки и влагалища

    К порокам развития матки и влагалища относят их удвоение, при котором выявляют две матки и два влагалища. Различают два варианта этого порока развития: удвоение матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови и удвоение матки и влагалища с частично аплазированным одним влагалищем и наруше...

    Лапароскопическая гинекология
  • Лечение эндометриоза

    Эндометриоз — наиболее распространённое заболевание женщин молодого возраста, оно занимает третье место в структуре гинекологической патологии. При этом заболевании подавляющее большинство пациенток страдает выраженным болевым синдромом, каждая вторая — бесплодием, у многих из них выявляют нарушения...

    Лапароскопическая гинекология
Page 10

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Общие клинические положения и оперативная техника. Создание необходимого пространства

    Операции проводят в ограниченном замкнутом пространстве — брюшной полости. Это пространство хирург создаёт одним из следующих способов. Наложение первичного ПП — один из наиболее ответственных этапов выполнения любой лапароскопической операции. В этот момент необходима полная мышечная релаксация пац...

    Лапароскопическая гинекология
  • Структура лапароскопической операционной

    Требования, предъявляемые к лапароскопической операционной, связаны с необходимостью размещения эндоскопического и вспомогательного оборудования, а также со специфическими условиями, возникающими при визуализации операционного поля. Так как при каждой лапароскопической операции возможен переход к ла...

    Лапароскопическая гинекология
Page 11

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Лапароскопичекий доступ методом открытой лапароскопии - техника Хассона

    Создание лапароскопического доступа описанными выше способами неприменимо при наличии спаечного процесса между брюшной стенкой и большим сальником или кишечником после предшествующих лапаротомий.

    Лапароскопическая гинекология
  • Общие клинические положения и оперативная техника. Техника рассечения, соединение тканей и гемостаз

    Успешное выполнение любой, в том числе и эндохирургической, операции требует определённой последовательности действий. Основные из них — экспозиция, тракция, рассечение тканей, гемостаз и соединение тканей.

    Лапароскопическая гинекология
Page 12

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Трубно-перитонеальный фактор бесплодия

    Патология маточных труб — одна из частых (35—74%) причин бесплодия. Основные причины, вызывающие нарушение проходимости одной или обеих маточных труб, особенно в сочетании со спаечным процессом, включают заболевания, передающиеся половым путём (ЗППП), осложнённые аборты, самопрои...

    Лапароскопическая гинекология
  • Доступы при лапароскопических операциях

    Наиболее важным моментом лапароскопической операции является создание доступа. Газовая лапароскопия дает возможность хирургу создать оперативное пространство для проведения практически любого вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

    Лапароскопическая гинекология
Page 13

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки. Техника лапароскопии при ОВЗПМ

    Лапароскопию проводят под эндотрахеальным или внутривенным наркозом. Можно начать процедуру под внутривенным обезболиванием, а затем в случае выраженного воспалительного процесса, требующего длительной операции, перейти на эндотрахеальный наркоз. При катаральных формах сальпингита возможно проведени...

    Лапароскопическая гинекология
  • Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей в лапароскопической гинекологии

    Своевременная диагностика опухолей яичников чрезвычайно важна, так как от правильного и своевременно поставленного диагноза зависят тактика ведения больной, своевременность хирургического вмешательства и оперативный доступ (лапароскопия и лапаротомия).

    Лапароскопическая гинекология
Page 14

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Лапароскопическая коагуляция разрыва яичника

    Применяется в случае разрыва кисты яичника, апоплексии яичника при наличии внутрибрюшного кровотечения. Операция обычно проводится в экстренном порядке.

    Лапароскопическая гинекология
  • Оборудование в лапароскопической гинекологии

    Оперативная лапароскопия в гинекологии предъявляет высокие требования к оборудованию и инструментам, используемым при проведении операций. Это функциональность и надёжность, современный дизайн и эргономичность. В то же время, по справедливому мнению Л.В. Адамян, рекламный бизнес настойчиво пропаганд...

    Лапароскопическая гинекология
Page 15

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Осложнения лапароскопии в гинекологии. Лапароскопия у пациенток с чревосечением в анамнезе

    На протяжении длительного времени особый интерес у врачей вызывает методика безопасного выполнения лапароскопических операций у пациенток с чревосечением в анамнезе, так как риск ятрогенного повреждения органов брюшной полости в этой ситуации чрезвычайно высок. До недавнего времени перенесённые лапа...

    Лапароскопическая гинекология
  • Аплазия влагалища при функционирующей матке

    Аплазия влагалища может быть полной или частичной при функционирующей нормальной или функционирующей рудиментарной матке. Пороки развития влагалища при функционирующей матке (рудиментарной или нормальной) клинически проявляются в пубертатном возрасте, характеризуются тяжёлым клиническим тече...

    Лапароскопическая гинекология
Page 16

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Оперативная лапароскопия

    В иерархии современной медицины лапароскопия как метод диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости не только занимает одно из ведущих мест, но и представляет наиболее прогрессивное ее звено: большинство научно-технических достижений в области медицины связано с применением именно этого...

    Лапароскопическая гинекология
  • История и перспективы развития лапароскопии в гинекологии

    Идея осмотра органов брюшной полости с помощью введения в неё осветительных приборов принадлежит отечественному акушеру-гинекологу Д.О. Отту. Он назвал этот метод вентроскопией и применил его во время влагалищных операций, о чём было сделано сообщение на заседании Петербургского акушерско-гинекологи...

    Лапароскопическая гинекология
Page 17

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Лапароскопия в онкогинекологии

    Исторически сложилось так, что большинство онкогинекологов негативно относятся к применению лапароскопии в лечении злокачественных заболеваний женской половой сферы. Однако в последние годы наметился значительный интерес к лапароскопическому методу лечения.

    Лапароскопическая гинекология
  • Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки. Лапароскопическая тактика при различных видах ОВЗПМ

    Объём оперативного вмешательства при ОВЗПМ определяют индивидуально. При этом необходимо учитывать следующие моменты.

    Лапароскопическая гинекология
Page 18

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Лапароскопическая гистерэктомия

    Операция — лапароскопическая гистерэктомия (удаление матки лапароскопическим доступом).

    Лапароскопическая гинекология
  • Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки. Методика аднексэктомии

    Методика аднексэктомии базируется на использовании монополярной или биполярной коагуляции для гемостаза и пересечения тканей.

    Лапароскопическая гинекология
Page 19

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Виды оперативных вмешательств, выполняемых лапароскопическим доступом

    Лапароскопия — разновидность оперативного доступа к органам брюшной полости для выполнения оперативного приема через маленькие проколы брюшной стенки.

    Лапароскопическая гинекология
  • История лапароскопии в гинекологии

    История эндоскопии насчитывает немногим более 200 лет, когда впервые в 1805 году Филипп Боссини создал эндоскоп для осмотра влагалища и шейки матки. В течение 19 века происходило совершенствование эндоскопов, которое привело к созданию прообраза современного эндоскопа и возможности осмотра органов б...

    Лапароскопическая гинекология
Page 20

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Эндоскопические методы в диагностике и коррекции пороков развития матки и влагалища. Классификация

    Врождённые пороки развития женских половых органов составляют 4% всех врождённых аномалий развития. В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты выявления пороков развития различных органов и систем, в том числе и пороков развития гениталий.

    Лапароскопическая гинекология
  • Обезболивание в лапароскопической гинекологии. Выбор способа и техники обезболивания

    Анестезия в эндоскопической гинекологии требует полного понимания патофизиологии ПП для профилактики возможных осложнений. Многие пациентки имеют выраженную экстрагенитальную патологию, что позволяет отнести их к группе высокого анестезиологического риска. Чем более выражена сопутствующая патология,...

    Лапароскопическая гинекология
Page 21

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Общие клинические положения и оперативная техника. Видеопанорама и введение инструментов

    Введение первого троакара — один из наиболее ответственных этапов лапароскопии. Перед этим необходимо убедиться в полной релаксации мышц передней брюшной стенки. Введение первого троакара можно осуществлять как на фоне продолжающейся через иглу Вереша инсуффляции, так и предварительно удалив её из б...

    Лапароскопическая гинекология
  • Обезболивание в лапароскопической гинекологии. Осложнения и их профилактика

    Это крайне тяжёлое, но редкое осложнение лапароскопии, наблюдаемое с частотой 1—2 случая на 10 000 операций. Чаще возникает в первые минуты операции. Наименее вероятна эмболия при использовании для инсуффляции СО2, быстро растворяющегося в крови.

    Лапароскопическая гинекология
Page 22

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Операции при внематочной беременности. Выжидательная тактика

    Известно, что прерывание трубной беременности на ранних сроках может привести к спонтанному выздоровлению. Очень многие авторы считают, что в определённых случаях выжидательная тактика — приемлемая форма лечения внематочной беременности, хотя такой подход никоим образом нельзя считать общепринятым.

    Лапароскопическая гинекология
  • Подбор больных и предоперационная подготовка в лапароскопической гинекологии

    Подбор больных для эндохирургических операций чрезвычайно важен, особенно в период освоения врачом новой технологии. Не меньшее значение имеет тщательность предоперационного обследования, так как на этом этапе можно предотвратить многие осложнения.

    Лапароскопическая гинекология
Page 23

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки. Оперативная лапароскопия при ОВЗПМ

    Острые воспалительные заболевания придатков матки (ОВЗПМ), включающие сальпингит, сальпингоофорит, пиосальпингоофорит, тубоовариальный абсцесс, длительное время считали противопоказанием к лапароскопии из-за опасности генерализации инфекционного процесса. В начале 70-х годов при картине остр...

    Лапароскопическая гинекология
  • Обезболивание в лапароскопической гинекологии. Влияние пневмоперитонеума и изменения положения тела

    Общее обезболивание и контроль за состоянием жизненно важных органов и систем в лапароскопической гинекологии имеют свои особенности, обусловленные созданием ПП, изменением положения тела больной и абсорбцией инсуффлируемого газа. Эти факторы создают дополнительную нагрузку на ССС и дыхательную сист...

    Лапароскопическая гинекология
Page 24

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Лапароскопический доступ прямым введением троакара без стилета

    Более простым и безопасным является создание лапароскопического доступа прямым введением троакара без стилета.

    Лапароскопическая гинекология
  • Предоперационное обследование в лапароскопической гинекологии

    Сбор анамнеза чрезвычайно важен при подготовке к эндохирургической операции. На этом этапе выявляют противопоказания к лапароскопическому доступу (например, некорригируемая коагулопатия или многократные чревосечения в прошлом), оценивают факторы хирургического и анестезиологического риска.

    Лапароскопическая гинекология
Page 25

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Общие клинические положения и оперативная техника. Извлечение препарата. Дренирование брюшной полости

    Извлечение удаляемых наружу тканей в эндохирургии имеет свою специфику. 1. Размеры препарата, как правило, не соответствуют диаметру троакарного отверстия. 2. Удаляемый орган нередко инфицирован, поэтому его контакт с покровами грозит развитием гнойных осложнений.

    3. Соблюдение при...

    Лапароскопическая гинекология
  • Обезболивание в лапароскопической гинекологии. Абсорбция углекислого газа

    При инсуффляции углекислого газа в брюшную полость часть его быстро всасывается через брюшину с последующим проникновением в кровоток, где образуется угольная кислота. Она оказывает прямое влияние на дыхательный центр и в меньшей степени на хеморецепторы синокаротидной зоны. Повышение рСО2 до 45—50 ...

    Лапароскопическая гинекология
Page 26

32076

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева
  • Общие клинические положения и оперативная техника. Окончание операции

    Перед окончанием операционное поле промывают, при необходимости дополнительно контролируют гемостаз. Инструменты из брюшной полости удаляют под контролем лапароскопа, чтобы исключить случайное захватывание и втягивание в троакар внутренних органов. Газ удаляют через первый троакар.

    Лапароскопическая гинекология
  • Эндоскопическая хирургия при эндокринных формах бесплодия

    Синдром поликистозных яичников — одна из наиболее частых причин нарушения репродуктивной функции у женщин. Это патологическое состояние, возникающее в результате нарушения физиологического ритма синтеза гонадолиберина.

    Лапароскопическая гинекология

medbe.ru

Что такое Адгезиолизис? Особенности проведения процедуры. Адгезиолизис при лапароскопии что это

Спайки обычно формируются в брюшной или тазовой полости после операций в этих областях. Аномалия также может стать следствием серьезного воспалительного процесса в организме (аппендицит, эндометриоз, дивертикулит).

В некоторых случаях спайки не доставляют человеку беспокойства. Если же они влияют на нормальную работу внутренних органов, мешая ей, говорят о спаечной болезни. Патология может привести к развитию острой непроходимости кишечника и бесплодию. Часто заболевание сопровождается сильными болями в животе. Подобные признаки являются абсолютными показаниями к проведению операции адгезиолизиса.

Хирургическое рассечение спаек

Адгезиолизис проводится преимущественно лапароскопическим методом. Лапароскопия обеспечивает максимально быстрое восстановление пациента после операции и является наименее травматичным вмешательством.

  1. Доступ к спайкам осуществляется благодаря нескольким проколам в брюшной стенке, через которые вводятся манипуляторы лапароскопа (щипцы, ножницы, аспиратор) и камера.
  2. Для создания рабочего пространства в полость тела предварительно нагнетается газ, приподнимающий брюшную стенку.
  3. Спайки последовательно захватывают щипцами, рассекают как можно ближе к органам и удаляют.
  4. Поврежденные сосуды сразу же коагулируются лазером или электродами.
  5. Необходимо обеспечить постоянную сухость операционного поля с помощью аспиратора.

Проявления спаечной болезни

Заболевание может протекать бессимптомно и не доставлять никаких неудобств, пока существенно не затронет функцию внутренних органов. Клиника спаечной болезни может появиться в первый месяц после операции или травмы, а может никак не проявлять себя многие годы.

Чаще всего симптомы, приводящие к обращению к врачу, представляют собой клинику кишечной непроходимости.

При спаечной болезни боли могут возникать в различных участках живота

Проявляет себя спайки болями в животе. Они могут спровоцировать появление нескольких видов кишечной непроходимости:

  • Обтурационная непроходимость. При том виде непроходимости нарушается прохождение кишечного содержимого за счет сужения ее просвета в результате сдавления спайками, но кровообращение органа не затрагивается. Появляются приступообразные боли в животе, связанные с перистальтикой, позже присоединяется рвота. Живот у пациента вздут, развивается задержка стула. Доктор может заметить усиление перистальтических шумов, иногда перистальтика может оказаться видимой через переднюю брюшную стенку.
  • Странгуляционная непроходимость. В результате появления патологических сращений передавливается брыжейка кишки, что может быстро привести к омертвению органа. При этом у пациента на фоне полного благополучия появляются сильные боли в животе, рвота, после чего обычно следует период «мнимого благополучия», когда боли не беспокоят, но общее состояние продолжает ухудшаться, появляются симптомы интоксикации. Этот вид непроходимости является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Если явлений кишечной непроходимости нет, спаечную болезнь доктору помогают определить такие методы диагностики, как УЗИ брюшной полости, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Врачи проверяют множество симптомов при физикальном и рентгенологическом обследовании, чтобы уточнить свой диагноз, и переходят к лечению, направленному на устранение спаек и терапию острой кишечной непроходимости.

Послеоперационные спайки

При хирургических вмешательствах спайки образуются вследствие:

  • гипоксии или ишемии тканей – недостаточного снабжения тканей кровью и кислородом;
  • высушивания тканей во время операции;
  • грубых манипуляций с тканью;
  • присутствия инородных тел;
  • присутствия крови;
  • разделения бывших ранее спаек.

К инородным телам, вызывающим образование спаек, часто относятся частицы талька с перчаток врача, мелкие хлопковые волокна с марли или тампонов, шовный материал. Спайки образуются и при эндометриозе. Во время менструации в брюшную полость через маточные трубы может попадать небольшое количество менструальной крови, содержащей живые клетки слизистой оболочки матки (эндометрия). В норме эти клетки удаляются с помощью собственной иммунной системы, но при наличии каких-либо неполадок они приживаются и образуют функционирующие островки эндометрия, которые менструируют внутрь брюшной полости. Вокруг этих очагов и образуются спайки.

Ценность дополнительных процедур

Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике.

Названия

 Название: Лапароскопический сальпингоовариолизис. Лапароскопический сальпингоовариолизис

Проведение сальпингоовариолизиса

В зависимости от пожеланий пациентки и анестезиологического риска врач проводит эндотрахеальное или перидуральное обезболивание. Хирурги «Бест Клиник» уделяют особое внимание правильному положению женщины на операционном столе. Это предупреждает появление в послеоперационном периоде симптомов сдавления нервов (локтевого и бедренного), а значит, способствует восстановлению нормальной двигательной активности.

После того, как подействовали обезболивающие препараты, гинеколог вводит в полость матки фиксатор, который отклоняет ее кпереди и облегчает технику операции. На коже живота делается три точечных прокола, через которые вводятся инструменты; в брюшную полость нагнетается газ. На экране монитора под увеличением хирург осматривает половые органы, и после этого приступаеют к этапу непосредственного разделения спаек. Миллиметр за миллиметром предельно аккуратно с помощью радио- или электроножа гинеколог выделяет из спаек маточную трубу и яичник. Операция заканчивается тщательным промыванием брюшной полости.

Кожа в месте проколов соединяется 1-2 швами. Накладываются асептические повязки.

Диагностика

Заподозрить наличие спаек в брюшной полости можно у пациенток, в прошлом перенесших воспалительные заболевания малого таза, хирургические операции на органах малого таза и брюшной полости и у женщин, страдающих эндометриозом. Однако только у половины пациенток с наличием более двух факторов риска развития спаечного процесса в анамнезе спайки обнаруживаются во время лапароскопии (операции, во время которой в передней брюшной стенке делают небольшие отверстия, через которые вводят оптический прибор, позволяющий осмотреть полость, и специальные хирургические инструменты).

Гинекологический осмотр позволяет предположить наличие спаечного процесса в брюшной полости с вероятностью 75%. Непроходимость маточных труб по данным гистеросальпингографии (в матку вводят контрастное вещество, производят рентгенологические снимки) и ультразвуковое исследование с большой степенью достоверности указывает на наличие спаечного процесса, однако проходимость маточных труб не позволяет исключить наличия спаек, серьезно препятствующих наступлению беременности. Обычное ультразвуковое исследование не позволяет достоверно обнаружить наличие спаек малого таза. Очень перспективным в диагностике спаечного процесса на сегодняшний день представляется метод ядерного магнитного резонанса (ЯМР, или магниторезонансная томография, МРТ). С помощью этого метода получают снимки, отражающие «состояние дел» на разных уровнях.

Главным методом диагностики спаечного процесса является метод лапароскопии. Он позволяет не только обнаружить наличие спаек и оценить тяжесть спаечного процесса, но и провести лечение спаек.

Различают 3 стадии спаечного процесса по данным лапароскопии:I стадия: спайки располагаются вокруг маточной трубы, яичника или в другой области, но не мешают захвату яйцеклетки;II стадия: спайки располагаются между маточной трубой и яичником либо между этими органами и другими структурами и могут мешать захвату яйцеклетки;III стадия: происходит либо перекрут маточной трубы, либо ее закупорка спайками, либо полная блокада захвата яйцеклетки.

Подготовка

Подготовка начинается с лабораторного и инструментального обследования, входящего в предоперационный минимум диагностики:

  • общеклинический анализ крови и мочи;

  • определение параметров свертывания крови;

  • биохимический анализ крови;

  • микроскопия влагалищного отделяемого;

  • цитологическое исследование соскоба цервикального эпителия;

  • анализ группы крови и резус-фактора;

  • исследование на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис;

  • флюорогорафия;

  • электрокардиография.

Если у женщины имеются серьезные соматические заболевания, то этот список может быть расширен дополнительными исследованиями, позволяющими анестезиологу подобрать наиболее безопасный способ обезболивания, а хирургу — предупредить потенциальные осложнения.

Непосредственно перед операцией необходимо:

  • в течение 1-2 дней не употреблять продукты, приводящие к повышенному газообразованию в кишечнике (ржаной хлеб, творог, кефир, простокваша, свежие овощи и фрукты, бобовые);

  • в день, предшествующий операции, употреблять только пищу в жидком виде;

  • утром перед лапароскопией запрещается даже пить воду;

  • вечером следует сделать очистительную клизму (предпочтительные использовать микроклизмы с активными слабительными компонентами);

  • сбрить волосы на лобке и по белой линии живота.

Дополнительные факты

 Лапароскопический сальпингоовариолизис – одно из самых распространенных лечебных эндоскопических вмешательств, применяемых при трубном бесплодии. Сальпингоовариолизис широко используется в современной гинекологии для восстановления репродуктивной функции, утраченной в результате воспалительных процессов и хирургических вмешательств в области малого таза. Современное эндоскопическое оборудование и инструментарий дают возможность эффективно и безопасно проводить сальпингоовариолизис под контролем зрения, что позволяет минимизировать травматизацию тканей в ходе операции, сократить продолжительность восстановительного периода и снизить риск развития спаечной болезни. Возможности лапароскопического сальпингоовариолизиса ограничены при наличии спаек между придатками и петлями кишечника – в подобных случаях требуется переход на открытый доступ и разделение спаек с использованием микрохирургического оборудования.

После сальпингоовариолизиса.

 В послеоперационном периоде осуществляют стационарное лечение. Постельный режим не показан, пациентку начинают активизировать через несколько часов после завершения сальпингоовариолизиса. Назначают обезболивающие средства, антибиотики и физиотерапевтические процедуры. Наиболее частым осложнением сальпингоовариолизиса является нарушение целостности кишечника и мочевыводящей системы при рассечении спаек. Возможно также повреждение эпигастральной артерии. Перечисленные осложнения требуют лапаротомии. В послеоперационном периоде иногда наблюдается инфицирование зоны проколов.

Лапароскопический сальпингоовариолизис

Описание

 Лапароскопический сальпингоовариолизис. Это эндоскопическое рассечение спаек яичников и маточных труб. Показан при трубноперитонеальном бесплодии, обусловленном спайками, закрывающими или фиксирующими яичник и фаллопиеву трубу, изолирующими яичник от фаллопиевой трубы либо нарушающими взаиморасположение этих органов. Сальпингоовариолизис может проводиться как самостоятельное хирургическое вмешательство или выполняться перед пластическими операциями на маточных трубах. Для доступа к придаткам используется 3 или 4 прокола (основной и несколько вспомогательных) в области передней брюшной стенки. Операция осуществляется под общим обезболиванием в плановом порядке в условиях гинекологического отделения.

Спайки, образовавшиеся в результате воспаления

Маточные трубы, матка и яичники могут вовлекаться в спаечный процесс, возникающий при воспалении соседних органов (аппендиците – воспалении червеобразного отростка), а также при поражениях тонкого и толстого кишечника. В этом случае сами половые органы страдают мало: спаечный процесс почти не нарушает их внутреннюю структуру. Если же воспаление возникает внутри половых органов, происходит не только образование спаек, но и повреждение самих половых органов.

Наиболее незащищенной в этом отношении является маточная труба – один из самых нежных и тонко устроенных гладкомышечных органов. Она играет ключевую роль в обеспечении зачатия и поддержке беременности в ее начале.

Сперматозоиды, попадающие во влагалище, фильтруются сквозь слизь шейки матки, проходят через полость матки и попадают в маточную трубу. Перистальтика – движения маточной трубы – помогает сперматозоидам попасть в наружную треть (ампулу) маточной трубы, где происходит процесс зачатия. Во время овуляции – выхода яйцеклетки из яичника – маточная труба «засасывает» зрелую яйцеклетку. Если на момент попадания яйцеклетки в маточную трубу там находятся сперматозоиды, происходит оплодотворение, и образовавшийся зародыш в течение нескольких дней движется к полости матки, где произойдет его погружение в слизистую оболочку матки (имплантация). Доставка зародыша в полость матки обеспечивается движениями маточной трубы и активной работой микроресничек маточной трубы.

Таким образом, маточная труба не только обеспечивает транспортировку половых клеток и зародыша, но и создает среду для оплодотворения и развития эмбриона в течение первых 5—6 дней внутриутробного развития. Изменение состава жидкости, которая вырабатывается в маточной трубе, может погубить зародыш. Местный иммунитет внутри маточной трубы минимален, то есть там почти нет механизмов, обеспечивающих отторжение чужеродных веществ, ведь зародыш наполовину чужероден, маточная труба не отторгает его, а избыточная активность иммунной системы неблагоприятна для развития беременности. Вот почему маточные трубы так легко становятся жертвой так называемой восходящей инфекции (попадающей из влагалища и полости матки). Хирургические и диагностические вмешательства в полости матки (аборты, диагностические выскабливания, гистероскопия [2] , эхогистеросальпингография [3] ) облегчают попадание инфекции в маточные трубы.

Попав в маточные трубы, инфекция сначала поражает слизистую маточной трубы (эндосальпинкс), затем — мышечный слой (миосальпинкс), и только на последнем этапе в воспалительный процесс вовлекается самый наружный слой маточной трубы (перисальпинкс) и возникают условия для образования спаек. Если лечение спаек запоздало или недостаточно эффективно, после выздоровления остаются не только спайки, но и необратимые повреждения слизистой оболочки трубы и ее мышечного слоя. Реснички исчезают, а на месте гладкомышечных волокон образуется рубцовая ткань. Маточная труба может превратиться в соединительнотканный мешок (сактосальпинкс), т.е. она утрачивает способность продвигать оплодотворенную яйцеклетку. При таких нарушениях устранение спаек не может восстановить функцию маточной трубы, а наличие очага воспалительного процесса приводит к снижению вероятности наступления беременности даже в трубе с противоположной стороны или с помощью оплодотворения в пробирке. В таких случаях для увеличения шансов наступления беременности с помощью ЭКО, которое может быть проведено после выздоровления, приходится удалять всю трубу целиком. В результате воспаления может произойти склеивание и сращение стенок маточной трубы, что приводит к непроходимости трубы для яйцеклетки и также является показанием для разделения спаек или удаления трубы.

Показания

Показание для сальпингоовариолизиса — выраженный спаечный процесс, приводящий к трубно-перитонеальному бесплодию. Сформированные после воспалительного процесса или предшествующей операции спайки нарушают анатомию придатков матки, в результате чего яйцеклетка не может нормально передвигаться по маточной трубе — она застревает на определенном этапе и так и не достигает матки. Чтобы устранить это состояние и проводится сальпингоовариолизис.

Это операция может быть единственным этапом в лечении трубно-перитонеального бесплодия, а может предшествовать другому хирургическому вмешательству — пластике маточных труб. Его необходимость определяется в зависимости от результатов метросальпингографии, проведенной после сальпингоовариолизиса. Повторная операция планируется через 2-3 месяца после предыдущей, чтобы создать оптимальные условия для восстановления морфологии органа.

Профилактика

Клеточные и молекулярные механизмы образования спаек в настоящее время довольно хорошо изучены. Поэтому процесс спайкообразования после хирургических операций, в том числе и после лапароскопии, можно резко затормозить с помощью проведения так называемой адъювантной (вспомогательной) терапии. Данная терапия должна начинаться как можно раньше после проведенной операции (в первые дни и часы) и продолжаться несколько недель. Лечения направлено на подавление воспалительной реакции, подавление отложения фибрина в брюшной полости, активацию растворения фибрина.

Адъювантная терапия включает в себя применение следующих препаратов:

  1. Фибринолитические агенты – вещества, растворяющие фибрин, вокруг которого образуются спайки: ФИБРИНОЛИЗИН, СТРЕПТОКИНАЗА, УРОКИНАЗА, ГИАЛУРОНИДАЗА, ХЕМОТРИПСИН, ТРИПСИН, ТКАНЕВЫЕ АКТИВАТОРЫ ПЛАЗМИНОГЕНА.
  2. Антикоагулянты – препараты, препятствующие свертыванию крови: препараты ГЕПАРИНА, ОКСАЛАТЫ, ЦИТРАТЫ.
  3. Антибиотики: ТЕТРАЦИКЛИНЫ, ЦЕФАЛОСПОРИНЫ, СУЛЬФАНИЛАМИДЫ.
  4. Противовоспалительные средства: кортикостероиды, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, прогестерон, блокаторы кальциевых каналов.

Выбор препаратов и схем лечения зависит от каждого конкретного случая и может быть сделан только лечащим врачом.

Реабилитация

В послеоперационном периоде уже с первых суток женщина активна, поэтому должна подниматься с кровати и ходить на небольшие расстояния. Отсутствие статического положения органов еще больше снижает риск спайкообразования.

Помимо ранней активации необходимо:

  • носить бандаж;

  • надевать компрессионные чулки на нижние конечности;

  • принимать коротким курсом нестероиды, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома (боли не настолько интенсивны, чтобы купировать их наркотическими обезболивающими, как после лапаротомии);

  • не поднимать тяжести более 5 кг;

  • ограничить половую жизнь сроком на 2-4 недели;

  • купаться под душем (ванны до полного заживления раны противопоказаны).

Возможные противопоказания и последствия

Сальпингоовариолизис не может быть выполнен в этих случаях:

  • острые воспалительные процессы в организме;

  • плохая свертываемость крови;

  • анемия;

  • 3-4-я степень чистоты влагалищного мазка;

  • ожирение 3-й степени;

  • отсутствие медикаментозной компенсации сахарного диабета, артериальной гипертензии и др.

Причины образования спаек

Главными причинами образования спаек в органах малого таза являются:

  • воспалительные заболевания;
  • хирургические операции;
  • эндометриоз – заболевание, при котором внутренняя оболочка матки разрастается в нехарактерных для этого местах;
  • кровь в брюшной полости.

Избавление от спаек

Необходимость в операции может возникнуть при остром приступе спаечной непроходимости кишечника

В зависимости от того, как скоро после травмы, операции или инфекционного процесса появилась клиника спаечной болезни будет различаться лечебная тактика. Спайки:

  • Которые появляются в течение первой недели на фоне пареза кишечника лечатся консервативно. Основная задача при этом ─ как можно скорее восстановить нормальную работу кишечника.
  • Появляющиеся в течение первых недель после операции или травмы на первых стадиях могут поддаваться консервативному лечению, при клинике кишечной необходимости необходимо хирургическое вмешательство.
  • Образовавшиеся спустя месяц или больше после воздействия и имеющие яркую клинику кишечной непроходимости лечатся оперативно.

Долгое время основным способом терапии спаечной болезни была открытая лапаротомия с рассечением спаек. Но никаких гарантий, что это предотвратит дальнейшее формирование сращений, не было.

Именно лапароскопическая операция может не только подтвердить наличие спаек у больного, но и тут же устранить, вызвав минимальное повреждение. Особенно важен этот вид диагностики и лечения больных с клиникой кишечной непроходимости.

Формирование послеоперационных спаек

Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек.

Лечение спаек

Главным методом лечения спаечного процесса является лапароскопия. С помощью специальных микроманипуляторов производится адгезиолизис – рассечение и удаление спаек. Методы разделения спаек включают в себя лазеротерапию (рассечение спаек при помощи лазера), аквадиссекцию (рассечение спаек с помощью воды, подаваемой под давлением) и электрохирургию (рассечение спаек с помощью электроножа).

Для профилактики образования новых послеоперационных спаек во время лапароскопии могут использоваться следующие методы:

  • введение в пространства между анатомическими структурами различных барьерных жидкостей (декстрана, повидина, минеральных масел и пр.);
  • окутывание маточных труб и яичников специальными полимерными рассасывающимися пленками.

Кроме того, после проведения лапароскопии в последние годы получила все большее распространение контрольная диагностическая лапароскопия через несколько месяцев после первой лапароскопии.

  • http://aginekolog.ru/obsledovanie/laparoskopiya/adgeziolizis-pri-laparoskopii.html
  • https://diagnostinfo.ru/skopiya/laparoscopy/adgeziolizis-pri-laparoskopii.html
  • https://www.cironline.ru/articles/92514/
  • https://medbe.ru/materials/laparoskopicheskaya-ginekologiya/laparoskopicheskiy-adgeziolizis-rassechenie-spaek/
  • https://kiberis.ru/?p=90347
  • https://bestclinic.ru/directions/ginekologiya/operations/salpingoovariolizis/
Адгезиолизис при лапароскопии: особенности проведения Ссылка на основную публикацию

tuberkulezkin.ru

Адгезиолизис в лапароскопии

Брюшная полость представляет собой пространство, ограниченное двумя листками брюшины и содержащее в себе внутренние органы. В норме эти листки свободно скользят друг относительно друга, но, в некоторых случаях, при наличии предрасполагающих факторов, могут образовывать сращения друг с другом или с оболочкой органов, нарушая их работу. Это явление называется спаечной болезнью.

Появление сращений в брюшной полости является защитным механизмом организма и существует для того, чтобы отграничить патологический очаг от здоровых тканей. С другой стороны, сам спаечный процесс может стать причиной развития многих проблем.

Когда происходит образование спаек?

Сращения имеют больше всего шансов появиться при следующих состояниях:

  • Инфекционные или травматические поражения органов брюшной полости.
  • Полостные операции, чей спектр постоянно расширяется.

Установлено, что спайки образуются при нарушениях фибринолиза, не исключается и иммунореактивная природа сращений.

Сейчас ученые говорят о возможной генетической предрасположенности к развитию спаечной болезни у некоторых людей.

Проявления спаечной болезни

Заболевание может протекать бессимптомно и не доставлять никаких неудобств, пока существенно не затронет функцию внутренних органов. Клиника спаечной болезни может появиться в первый месяц после операции или травмы, а может никак не проявлять себя многие годы.

Чаще всего симптомы, приводящие к обращению к врачу, представляют собой клинику кишечной непроходимости.

При спаечной болезни боли могут возникать в различных участках живота

Проявляет себя спайки болями в животе. Они могут спровоцировать появление нескольких видов кишечной непроходимости:

  • Обтурационная непроходимость. При том виде непроходимости нарушается прохождение кишечного содержимого за счет сужения ее просвета в результате сдавления спайками, но кровообращение органа не затрагивается. Появляются приступообразные боли в животе, связанные с перистальтикой, позже присоединяется рвота. Живот у пациента вздут, развивается задержка стула. Доктор может заметить усиление перистальтических шумов, иногда перистальтика может оказаться видимой через переднюю брюшную стенку.
  • Странгуляционная непроходимость. В результате появления патологических сращений передавливается брыжейка кишки, что может быстро привести к омертвению органа. При этом у пациента на фоне полного благополучия появляются сильные боли в животе, рвота, после чего обычно следует период «мнимого благополучия», когда боли не беспокоят, но общее состояние продолжает ухудшаться, появляются симптомы интоксикации. Этот вид непроходимости является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Если явлений кишечной непроходимости нет, спаечную болезнь доктору помогают определить такие методы диагностики, как УЗИ брюшной полости, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Врачи проверяют множество симптомов при физикальном и рентгенологическом обследовании, чтобы уточнить свой диагноз, и переходят к лечению, направленному на устранение спаек и терапию острой кишечной непроходимости.

Избавление от спаек

Необходимость в операции может возникнуть при остром приступе спаечной непроходимости кишечника

В зависимости от того, как скоро после травмы, операции или инфекционного процесса появилась клиника спаечной болезни будет различаться лечебная тактика. Спайки:

  • Которые появляются в течение первой недели на фоне пареза кишечника лечатся консервативно. Основная задача при этом ─ как можно скорее восстановить нормальную работу кишечника.
  • Появляющиеся в течение первых недель после операции или травмы на первых стадиях могут поддаваться консервативному лечению, при клинике кишечной необходимости необходимо хирургическое вмешательство.
  • Образовавшиеся спустя месяц или больше после воздействия и имеющие яркую клинику кишечной непроходимости лечатся оперативно.

Долгое время основным способом терапии спаечной болезни была открытая лапаротомия с рассечением спаек. Но никаких гарантий, что это предотвратит дальнейшее формирование сращений, не было.

Именно лапароскопическая операция может не только подтвердить наличие спаек у больного, но и тут же устранить, вызвав минимальное повреждение. Особенно важен этот вид диагностики и лечения больных с клиникой кишечной непроходимости.

Как проводится?

Далее о том, что это такое. Адгеолизис при лапароскопии (рассечение сращений) проводят в хирургических стационарах при наличии показаний. При этом с помощью специальных инструментов входят в брюшную полость и рассекают спайки. Именно такое лечение вызывает меньше всего рецидивов по сравнению с открытой операцией, т.к. повреждение тканей минимально.

В неостром периоде спаечной болезни возможно проведение лапароскопических операций, позволяющих расположить петли кишечника особым образом, чтобы вновь появившиеся спайки располагались в «выгодном» для организма положении.

Но и лапароскопический метод имеет ограничения в своем применении, например, при сильно выраженных спайках, сильной растянутости петель кишки и их ранимости. В этом случае, хирург скорее примет решение об открытой операции. Несмотря на это, лапароскопия является самым эффективным методом избавления от спаек на данный момент.

diagnostinfo.ru

Лапароскопия при спаечной болезни

Лапароскопия в последнее десятилетие заняла достойное место сре­ди методов диагностики и лечения спаечной болезни, особенно при огра­ниченном спаечном процессе и синдроме фиксированного органа. Ла­пароскопический адгезиолизис — сложнейший и ответственный про­цесс, требующий от хирурга опыта проведения открытых операций при спаечной болезни и совершенного владения методом лапароскопических операций на органах брюшной полости, кишечнике.

Доступ для лапароскопических операций при спаечной болезни — один из ответ­ственных и опасных этапов операции. Выбору места введения первого троакара и наложению пневмоперитонеума при спаечной болезни всегда предшест­вует тщательная дооперационная и интраоперационная ультразвуковая диагностика. Пневмоперитонеум при спаечной болезни всегда накладывается от­крытым способом. При успешном наложении пневмоперитонеума осу­ществляется диагностика, позволяющая:

  • выявить распространенность спаек в брюшной полости;
  • обнаружить признаки спаечной непроходимости кишечника;
  • определить степень макроскопических изменений брюшины, ки­шечника;
  • определить дальнейшую лечебную тактику, т.е. перейти к лечеб­ной лапароскопии или к лапаротомии.

Случаи ограниченного спаечного процесса брюшины наиболее бла­гоприятны для лапароскопического вмешательства. Проводится инстру­ментальная пальпация органов, позволяющая определить характер спа­ечного процесса, плотность спаек и возможность произвести разделение спаек без повреждения органа или петли кишки.

Рыхлые отечные спайки и межпетлевые сращения относительно легко удаётся разделить тупым и острым путем. Плотные сращения при отсутствии четких границ между листками брюшины трудны для лапа­роскопического рассечения. При разделении висцеропариетальных спаек достаточно использования одного манипулятора и ножниц, в то время как при разделении висцеро-висцеральных необходимы 2 мани­пулятора и ножницы.

При рассечении спаек осторожно нужно пользоваться электроно­жом. Мы его использовали для рассечения штрангов при хорошей ви­димости со всех сторон — в противном случае возникает опасность по­падания в зону коагуляционного некроза стенки кишки. После разделения спаек выполняли повторную ревизию брюшной полости для контроля гемостаза, возможных повреждений кишечника и других органов, определения полноты устранения спаеч­ного процесса и деформаций кишечной трубки. По окончании повтор­ной ревизии, перед удалением троакара, в брюшную полость вводили противоспаечный препарат изонидез и накладывали швы на кожу, а при необходимости и на апоневроз. Опыт использования лапароскопичес­кого адгезиолизиса у 27 больных с невыраженным спаечным процессом позволил сформулировать противопоказания для этого вмешательства. От лапароскопической операции необходимо отказаться в случаях:

1) тотального поражения брюшной полости спаечным процессом;

2)  технических трудностей при осмотре;

3)   обнаружения выпота и перитонита;

4)   выраженного пареза кишечника;

5)   обнаружения кишечных свищей;

6)   неуверенности в полноценном рассечении спаек;

7)  некорригируемой коагулопатии;

8)   непереносимости пневмоперитонеума.

Таким образом, лапароскопическое лечение спаечной болезни можно использо­вать у ограниченного контингента больных.

Излагая в деталях хирургическую технику, мы понимаем, что она не может применяться при всех видах спаечной болезни: в схожих ситуациях одно опе­ративное вмешательство не является копией другого. В каждом конк­ретном случае хирург, соблюдая основные принципы метода, должен находить оптимальные варианты лечения для каждого больного. На ос­новании этих принципов разработан способ лечения и профилактики спаек брюшной полости у больных, страдающих спаечной болезнью. В 1992 г. на спо­соб лечения спаечной болезни получено авторское свидетельство № 1745253. Метод лечения спаек брюшины включает три основных этапа: выполнение хи­рургического вмешательства; профилактику спаек во время операции; профилактику спаек в раннем послеоперационном периоде — прозерин по 0,5 мл 2 раза в сутки, одновременно обеспечивая достаточное обезболивание наркотическими анальгетиками (не менее 3 раз в сутки), осуществляли фракционную эвакуацию содержимого желудка зондом, продолжали инфузионную и заместительную терапию в зависимости от электролитных нарушений, выявленных до операции, и учетом интраоперационных потерь.

Со вторых суток возможна активизация больных: им разрешали вставать, если позволяло общее состояние; назначались легкий массаж живота и дыхательная гимнастика, очистительная клизма для стимуля­ции работы кишечника.

С третьих суток развивается картина паралитической кишечной непроходимости, связанной с угнетением моторно-эвакуаторных функ­ций кишечника. Больным рекомендован прием жидкой пищи малыми порциями при отсутствии рвоты и застоя в желудке, прием препаратов для энтерального питания. Полноценный прием пищи мы разрешали с момента отчетливой перистальтики тонкого кишечника — в среднем с 8-х суток при отсутствии вторичного пареза. В случаях тяжелых нару­шений трофологического статуса (алиментарной дистрофии, кахексии) после операции больные в течение 7-9 дней пребывали на инфузионной и заместительной терапии в условиях отделения реанимации, ин­тенсивной терапии.

Результаты наблюдения за больными с интраоперационным введе­нием изонидеза в брюшную полость позволяют сделать вывод о том, что в раннем послеоперационном периоде все пациенты нуждаются в ин­тенсивном лечении от 1 до 9 дней, т.е. до полного восстановления гемодинамических показателей и функции кишечника. Больным необходим подбор парентерального и энтерального питания с целью коррекции электролитных, белковых и других изменений, сохранявшихся до опе­рации и возникших после нее.

При помощи УЗИ мы контролировали процесс всасывания изонидеза в брюшной полости у 96 больных в послеоперационном периоде. Поскольку нахождение ЛС в брюшной полости наблюдалось от 17 до 28 дней (в среднем 21 день), необходимости повторного введения пре­парата в брюшную полость в послеоперационном периоде не возникало. Исключение составил случай, когда одной больной на первом этапе операции изонидез вводился через микроирригатор с целью разрыхле­ния и лизиса плотных спаечный сращений.

Особенность послеоперационного течения у больных с болевым синдромом и эпизодами ОСКН зависит от сроков выполнения опера­ции. При неотложных операциях с явлениями ОСКН важную роль в патогенезе общих расстройств в послеоперационном периоде играют эндотоксикоз и метаболические нарушения. Эти процессы тесно взаи­мосвязаны, что следует учитывать в клиническом течении и при назна­чении комплексной лекарственной терапии больным в послеопераци­онном периоде.

Питание — это процесс поступления веществ в организм, их перева­ривания, всасывания и усвоения. Питание необходимо для покрытия энергетических затрат организма, регенерации тканей и выполнения регуляторных функций организма.

Питание организма обеспечивается четырьмя процессами:

1)   пищеварительным гидролизом, всасыванием и транспортировкой питательных веществ к клеткам организма;

2)   усвоением доставленных нутриентов клетками;

3)     регулированием процессов синтеза и распада (ассимиляции и диссимиляции);

4)   выделением и выведением из организма продуктов метаболизма.

Доставка и усвоение поступающих в организм нутриентов обеспечи­вается пищеварительно-транспортным конвейером, включающим:

1)   полостное пищеварение — гидролиз полимеров до олиго- и моно­меров в полости кишечной трубки;

2)   пристеночное пищеварение — гидролиз полимеров и олигомеров в надэпителиальном слое слизистой оболочки кишечной трубки;

3)   мембранное пищеварение — гидролиз олигомеров на уровне ще­точной каймы энтероцитов;

4)   внутриклеточное пищеварение — транспорт, расщепление олигомеров и мономеров через базолатеральную поверхность энтероцитов;

5)   транспорт конечных нутриентов через кровоток к органам и тка­ням.

Синдром энтеральной недостаточности включает в себя нарушение процессов переваривания (мальдигестии) и всасывания (мальабсорбции).

Из вышеизложенного следует, что первая неделя после операции адгезиолизиса с введением в брюшную полость раствора изонидеза харак­теризуется угнетением основных функций кишечника — энтеральной недостаточностью моторно-эвакуаторной деятельности; нарушением секреции и всасывания. Преобладающим функциональным расстрой­ством является нарушение моторики ЖКТ — ослабление перистальти­ки, вздутие кишечника, задержка стула и отхождения газов, тошнота, рвота.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи - здесь.

Итак, хирургическое лечение проводилось нами у больных спаечной болезнью, ра­нее неоднократно оперированных по поводу ОСКН. Многие наши па­циенты поступили в стационар со значительными нарушениями водно- электролитного, белкового обмена, в состоянии алиментарной дистро­фии, кахексии. С учетом этих нарушений мы проводили предопераци­онную подготовку — комплекс консервативной терапии по отработан­ной методике, успех которой зависел от клинических вариантов спаечной болезни и сопутствующих заболеваний. По клинико-диагностическим признакам мы выделили группы больных, которым была произведена плановая операция. Определили особенности проведения планового хирургичес­кого лечения и профилактики спаечной болезни. От степени выраженности и расп­ространенности рубцово-спаечного перивисцерита зависели длитель­ность операции, ее техническое исполнение, дозировка изонидеза, вво­димого в брюшную полость, исход операции и результат лечения в це­лом.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

surgeryzone.net

Лапароскопический адгезиолизис

Автор: Пучков К. В.

Теги: Пучков К.В. KARL STORZ MEDTRONIC-COVIDIEN Liga Sure Эндометриоз Гемиколэктомия Правосторонняя гемиколэктомия Интракорпоральный анастомоз Стеноз анастомоза

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с формированием интракорпорального илеотрансверзоанастомоза Оперирует профессор К. В. Пучков (2019 г).

В фильме показана техника выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с формированием интракорпорального илеотрансверзоанастомоза бок в бок. Оперативное вмешательство выполнено по поводу стеноза анастомоза с развитием хронической обтурационной тонкокишечной непроходимости Пациентка 25 лет, находилась на лечении с диагнозом: Спаечная болезнь брюшной полости. Состояние после лапаротомии, резекции подвздошной кишки с наложением илеоасцендоанастомоза. Стриктура илеоасцендоанастомоза с образованием хронической обтурационной тонкокишечной непроходимости. По месту жительства 30.09.15г выполнена лапароскопия, энуклеация кисты правого яичника по поводу эндометриоидной кисты. 10.12.18г: лапаротомия, резекция тонкой кишки, вылущивание кисты левого яичника, дренирование брюшной полости. Интраоперационно описаны множественные эндометриоидные очаги на брюшине таза. Терминальный отдел подвздошной кишки представляет собой конгломерат - иссечен, наложен илеоасцендоанастомоз. После операции дважды – эпизоды тонкокишечной непроходимости (лечилась консервативно). При колоноскопии выявляется стриктура илео-асцендоанастомоза – отверстие до 5 мм, для аппарата не проходимо. Ход операции. Первым этапом над пупком установлен 10 мм троакар, введена 10-мм оптика. Далее под контролем оптики в левом мезогастрии по средней ключичной линии введен 5-мм троакар, далее введены 5 мм троакары в правой подвздошной области. При ревизии брюшной полости в правой подвздошной области выявлен спаечный процесс, вовлекающий анастомоз и петли подвздошной кишки. Анастомоз изоперистальтический, сформирован бок-в-бок на протяжении 8 см, рубцово изменен и деформирован. Приводящая подвздошная кишка расширена до 6 см, стенка гипертрофирована.

С помощью 5 мм аппарата LigaSure (MEDTRONIC COVIDIEN) выполнена мобилизация восходящей и печеночного изгиба ободочной кишки в латеро-медиальном направлении, с пересечением a. сolica dextra. Подвздошная кишка и поперечная ободочная кишка пересечены аппаратом Endo Gia 60 мм (MEDTRONIC COVIDIEN).

При помощи линейного сшивающего аппарата Endo Gia 60 мм (синяя кассета) и отдельных швов нитью Викрил 3/0 сформирован антиперистальтический илеотрансверзоанастомоз бок-в-бок. Контроль гемостаза в линии швов. Макропрепарат извлечен в пластиковом контейнере через умбиликальный доступ длиной 4 см. Троакары и инструменты извлечены из брюшной полости. Рана послойно ушита. Внутрикожные швы, асептические наклейки. Кровопотеря минимальная. Время операции 80 минут.

Автор: Пучков К. В.

Теги: Пучков К.В. MEDTRONIC-COVIDIEN Liga Sure Эндоскопические ножницы Рассечение спаек Устранение непроходимости

Лапароскопический адгезиолизис при спаечной толстокишечной непроходимости Оперирует профессор К. В. Пучков (2019 г).

Пациент 56 лет, с релаксацией левого купола диафрагмы, долихосигмой, перенёс тупую травму живота. После травмы развилась хроническая спаечная толстокишечная непроходимость. В фильме показана техника адгезиолизиса «холодным» способом эндоскопическими ножницами и 5 мм инструментом LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN. Пересечение штрангов и тяжей. После ликвидации непроходимости трансанально заведён зонд для декомпрессии приводящего отдела. В конце операции в брюшную полость вводится противоспаечный гель.Длительность операции 1 час 50 минут.

www.best-in-surgery.ru


Смотрите также