Абдоминальная хирургия что это такое


Абдоминальная хирургия: что это такое, применение в онкологии

«Абдомен» в переводе значит живот. Абдоминальная хирургия – это операции, проводимые при заболеваниях органов брюшной полости. Выполняют оперативные действия хирурги общей практики, т.к. требуются все знания об анатомии человека, структуре кровеносных сосудов и т.д. Патологии брюшной полости в медицине занимают большую часть, т.к. здесь располагаются органы, отвечающие за жизненно важные функции организма. Нарушения в работе единственного органа приводят к сбою ряда систем, что может закончиться летальным исходом больного. Потому требуется срочная медицинская помощь.

Характеристика направления

Абдоминальная хирургия – отдельный раздел в изучении медицинской практики. Занимается указанная область изучением возможных патологий в брюшной полости. Абдоминальная хирургия руководит операциями на органах, расположенных в зоне живота. Большую часть занимают органы желудочно-кишечного тракта. Сюда также относят печень, почки с поджелудочной железой, расположенные в забрюшинном пространстве. В женском организме сюда включены половые органы – матка с придатками, в мужском – предстательная железа с мочевым пузырём. В животе сосредоточены жизненно важные функции организма.

Виды абдоминальной хирургии:

Неотложная (экстренная) операция выполняется чаще и знакома каждому. Острое воспаление с развитием сепсиса требует срочного вмешательства, поэтому пациент часто попадает на хирургический стол сразу из кареты скорой помощи. Сюда также относят холецистит, воспаление аппендикса, язвенную болезнь желудка с кровотечением, кишечную непроходимость и т.д. Возникает осложнение обычно внезапно, что заставляет врачей быстро принимать решение о лечении. Диагностика проходит в экстренном режиме. Цель данного вида состоит в срочной помощи больному и предотвращении серьезных осложнений, способных привести к смерти.

Плановая операция – лечение заболевания, протекающего без острых признаков, причём сохраняется возможность наблюдать за развитием в динамике. Сюда относят хронические патологии желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника, онкологию на 2 и 3 стадии. Орган, поражённый злокачественным образованием, часто удаляется совместно с опухолью. Это помогает предотвратить повторное заболевание и распространение метастазов. В этом случае допустимо не торопиться с операцией, провести подробное обследование и понаблюдать за развитием болезни.

Абдоминальная хирургия активно применятся в онкологии. Опухоли различного характера диагностируются всё чаще, что увеличивает количество проводимых плановых операций. Доброкачественные новообразования считаются относительно безопасными для жизни человека. Но продолжительное развитие опухоли приводит к увеличению в объёмах, что сопровождается сдавливанием соседних тканей. Это провоцирует нарушения в работе органа либо некроз повреждённых тканей. Оставлять образованные узлы без лечения опасно. Терапия лекарственными средствами не всегда даёт положительный результат, и требуется операция.

Злокачественные новообразования занимают одно из первых мест по частоте диагностирования. Лечение подобных заболеваний заключается преимущественно в оперативном вмешательстве. Вылечить болезнь лекарствами невозможно. Это обеспечит временный лечебный результат, который нужно закреплять хирургическим иссечением. Онкология в брюшной полости протекает быстро и с выраженными симптомами. Пациент наблюдается в онкологическом отделении поликлиники, под присмотром опытных квалифицированных врачей. Часто применяется комплексный подход к лечению. Перед операцией или после назначаются дополнительно курсы химиотерапии и облучение гамма-лучами. Это повышает шансы больного на выздоровление и продление срока жизни.

Показания для использования абдоминальной хирургии

Любая клиника занимается лечением патологий в брюшной полости. При остром течении болезни проводятся экстренные виды операций, при стабильном развитии – плановые. В это время врач наблюдает пациента. Дата хирургического вмешательства назначается согласно медицинским показаниям и самочувствию больного.

Оперативный вид лечения требуется при указанных патологиях:

  • ущемлённая грыжа, образованная в тканях брюшной полости;
  • заболевание щитовидной железы – панкреатит;
  • онкологические образования различного характера;
  • воспалительный процесс в слепой кишке – аппендицит;
  • болезнь брюшной полости – панкреатит;
  • холецистит;
  • патология толстой кишки – геморрой;
  • желчнокаменная болезнь;
  • язвенное поражение желудка.

Медицина постоянно развивается. Раньше от язвенной болезни, геморроя, желчных камней и онкологии люди умирали в молодом возрасте. Сейчас перечисленные заболевания легко лечатся, и пациенты проживают долгую счастливую жизнь.

Подготовительные мероприятия перед операцией

Брюшная полость представляет важную часть тела – здесь находятся желудок, кишечник, почки, печень, поджелудочная железа и т.п. Медицинский опыт накопил немало информации из практики по патологиям, симптомам, лечению и осложнениям. Проведение операции без тщательной подготовки вызывает формирование неприятных последствий. Предварительно назначаются процедуры по обследованию организма, оценивающие физическое состояние больного, степень поражения организма, стадию болезни и форму.

Пациенту прописывают диагностические мероприятия:

  • Кровь сдают в лаборатории на общеклиническое исследование, онкомаркеры, ВИЧ-инфекции, гепатит.
  • Моча исследуется в лаборатории на предмет составных элементов.
  • Обязательная электрокардиограмма.
  • Ультразвуковое исследование больного органа.
  • Рентгенологическое обследование.
  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография дают полную и подробную информацию о болезни.

Врач вправе назначить дополнительные исследования – это зависит от характера заболевания, общего самочувствия больного и вида оперативного вмешательства. Предварительно с человеком общается анестезиолог и ставит в известность о порядке процедуры, виде анестезии и симптомах после выхода из наркоза. Ставится клизма для очищения кишечника.

Разновидности абдоминального профиля

Хирург выполняет важную миссию – спасает человека от смерти. Медицина развивается в направлении качественного проведения операций с минимальным повреждением органа, что доставляет меньше нежелательных осложнений больному. Срок реабилитации сокращается в несколько раз, помогая быстрее вернуться к привычной жизни.

Сегодня абдоминальная хирургия выполняет указанные виды оперативного вмешательства:

  • классическое (открытое) вмешательство при помощи скальпеля;
  • лапароскопическая операция традиционным методом и на 3D-стойке;
  • эндоскопическое внутрипросветное иссечение при онкологии на 1 и 2 стадии;
  • смешанные операции при помощи рентгенохирургических способов;
  • симультанное удаление;
  • комбинированные мультиорганные операции;
  • мини-инвазивное вмешательство;
  • экстирпация и удаление тканей пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой кишки (толстой и тонкой);
  • гастрэктомия;
  • панкреатодуоденальное или корпорокаудальное иссечение поджелудочной железы;
  • сфинктеросохраняющие операции на толстой кишке;
  • оперативное вмешательство на печени – гемигепатэктомия;
  • операции, проводимые совместно разными специалистами при комплексном поражении организма;
  • манипуляции при помощи эндовидеохирургических технологий.

Сейчас хирурги совершают чудеса техники, спасая пациентов в самых неблагоприятных условиях с наличием тяжёлых патологий, угрожающих жизни. Удаётся часто сохранить орган или часть, которая продолжает функционировать в прежнем режиме. Хирургия всё больше сдвигается в сторону малоинвазивных технологий оперативного лечения.

Методика отличается хорошей результативностью и демонстрирует ряд других преимуществ:

  • по лечебному эффекту стоит рядом с классическим методом терапии, а в области абластики с антибластикой превосходит;
  • болевые ощущения сводятся к минимуму, что позволяет уменьшить дозу наркоза;
  • восстановление больного органа проходит быстрее и с небольшим количеством неприятных симптомов;
  • сокращается срок нахождения в условиях стационара;
  • после операции остаётся небольшой рубец, который постепенно становится еле заметным.

Виды осложнений в абдоминальной хирургии

Как и любой вид оперативного вмешательства, абдоминальная хирургия обнаруживает ряд побочных воздействий. Операции проводятся на жизненно важных органах, которые выполняют важную функцию в теле. После операции могут сформироваться неприятные последствия:

  • остатки крови на прооперированном участке способны спровоцировать образование острого гнойного перитонита;
  • при вмешательстве на кишечнике могут образоваться спайки разного размера;
  • внутренние кровотечения в брюшной полости;
  • выпадение органа за пределы брюшной полости – эвентрация.

Спрогнозировать заранее возможные осложнения невозможно. Симптомы проявляются после операции через определённое время. Из-за этого пациент находится в стационаре под медицинским присмотром на протяжении нескольких дней. За это время врач сможет проконтролировать процесс восстановления больного и выявить возможные осложнения.

Реабилитация пациента после операции

Любые виды оперативных манипуляций приносят определенный дискомфорт в состояние человека. Прооперированный орган не способен функционировать в полную силу, что доставляет конкретные сложности. После операции начинается восстановительный период, требующий особого ухода, предстоит выполнять перечень рекомендаций врача. Продолжительность реабилитации занимает от 7 дней до нескольких месяцев – зависит от вида выполненной операции и тяжести заболевания.

В первые 7 дней рекомендуется пить много жидкости – это поможет предотвратить обезвоживание. Питание составляется индивидуально, разрешается употреблять только полезные продукты. Это снизит нагрузку на пищеварительный тракт и уменьшит дискомфорт больного.

onko.guru

Что такое абдоминальная хирургия

Хирургия – одна из самых первостепенных древних отраслей медицины. До операций существовал метод трепанации, где сверлилось или выскребалось отверстие в черепе человека. Лекари тех времен вскрывали твердую мозговую оболочку для того, чтобы понять проблемы со здоровьем, которые были связаны с давлением и другими болезнями. Данный метод дал большой толчок в изучении строения мозга человека, прогресса лечения. Для лечения ран использовали вино, мед, масло. Обычно все лечилось наружными методами, поскольку не была ясна причина болезни. Люди часто умирали от внутренних кровотечений, опухолей.

В летописях сведений о медицине 4-5 тысячелетия не сохранилось. Известно, что за 1,5 тысяч лет до н.э. положено развитие хирургии: первыми стали внедрять ее лекари Древней Индии. Они начали изготавливать специальные инструменты, которыми могли пользоваться хирурги того времени, даже проводили пластические операции на носу, удаляли инородные тела путем проведения операций.

Специалисты данного вида хирургии занимаются проблемами в органах брюшной полости. От греческого «Абдомен» - живот. Брюшная полость содержит все органы, расположенные от диафрагмы до малого таза, т.е. органы пищеварения. Сюда относят и органы забрюшинного пространства: почки, поджелудочная железа. Органы малого таза включают мочевой пузырь, матку, придатки у женщин, у мужчин – простату. И это далеко не весь список.

Принято делить абдоминальную хирургию на два вида: плановую и экстренную. Экстренная, как правило, проводится в тот же момент, когда доставляют пациента, поскольку от ожидания зависит его жизнь. Сюда можно отнести острый панкреатит, аппендицит, холецистит, кишечную непроходимость, грыжу, кровотечение, язвы двенадцатиперстной кишки и желудка. Обычно заранее неизвестно, в какой момент обострится заболевания: происходит это неожиданно, приходится вызывать скорую помощь. Поэтому так важно регулярно проходить осмотр у врача, тем более если человек имеет хронический панкреатит или язву. Чаще всего инциденты со здоровьем происходят в ночное время суток.

Также не исключаются и происшествия на дороге, катастрофы, аварии. При сильном ударе они могут легко привести к повреждению органов брюшной полости, кровотечению. Если вовремя не обнаружить проблему, пострадавший скончается.

Здесь проще: у человека есть время на обследование. Сюда относятся хронические кишечные проблемы, заболевания желудка, печени, опухоли. Заболевания толстой и тонкой кишки. В данном случае удаляют пораженный орган частично или полностью. Иначе опухоль просто будет расти дальше, и пациент начнет постепенно угасать, будет сокращаться продолжительность его жизни. Особенно, когда опухоли доброкачественные, то больного есть шанс спасти: врачи планомерно подходят к данной операции. В случае с злокачественной опухолью: пациент склонен к рецидиву, метастазированию. Опухоль переходит в другие органы. Институты, ученые по всему миру ежедневно ведут поиск по нахождению препаратов для регресса или стабилизации опухолей. Онкологическая смертность находится на первом месте среди всех болезней, которые уносят жизни людей.

Если пациент имеет опухоль в брюшной полоски, то ее можно только удалить. Конечно, заведение должно иметь лицензию на проведение онкологических вмешательств. Одновременно проводится химио и лучевая терапия.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки можно справится и с помощью медикаментов. Ранее вмешательств путем операции было значительно больше.

Хирургию органов брюшной полости или полосную хирургию принято считать значительно молодой, поскольку в ней применяется наркоз. Также только с ее развитием начали понимать суть инфекционного процесса после операции. Операции начинаются лишь во второй половине 19 века. Как раз к тому времени, в 1848 году, американский стоматолог Мортон решил предложить использование эфирного наркоза, чтобы пациент мог погрузиться в медикаментозный сон, и операция проходила значительно проще. Поскольку у человека просто отключалась чувствительность к боли, врачи могли на протяжении долгого времени выполнять операцию. Особенно в местах с трудным доступом. Естественно, до этого и речи не было о том, чтобы прикоснуться к внутренним органам человека, который находится в сознании. Конечно, случаи были, но из-за болевого шока часто пациенты просто умирали. Во время сражений, когда живот солдата был разорван, торчали кишки, что же делали врачи? Просто убирали их обратно, а уж повезет или нет, дело случая и удачи. Но из-за заражения, инфекций, внутреннего кровотечения человек умирал. Возможность обезболить проблемное место появилась с середины 19 века. Первые операции проводились на печени в 1871 году. Из истории известно, что военно-полевой хирург Брунс смог зашить рану печени, солдат даже смог выжить. Это был первый зафиксированный удачный случай.

Уже в конце 19 века появляются операции, связанные с заболеваниями желудка. Бильрот, Ру, Кохер – люди, под именами которых и до сих пор проводятся операции. Примеры: резекция желудка по Бильрот I, по Бильрот II или резекция кишки, изолированная петля кишки по Ру, маневр Кохера. Только с помощью наркоза были выявлены способы, как можно хирургическим вмешательством спасти жизнь человека.

Начали обеззараживать инструменты антисептиками. Начало этому положил английский хирург Листер в конце 19 века. Он использовал карболовую кислоту. По сути, это яд, но при правильном его использовании тысячи жизней удалось спасти. До этого среди врачей ходило мнение, что чем грязнее стол хирурга, тем больше опыта он имеет. При этом большинство пациентов в итоге погибало от инфекций разного рода и лихорадки.

К специализированным операциям, относящимся к органам брюшной полости, можно отнести хирургию поджелудочной железы, желчных путей, печени. Принято называть хирургов, чья деятельность направлена именно на эти органы, гепатологами, а сам вид хирургии – гепатопанкреатобилиарой.

Пищевод, кишечник, желудок – одни из самых проблемных зон человека. Врачи, которые занимаются этими операциями, называются хирургами-гастроэнтерологами.

Проблемами с толстой и прямой кишкой занимаются хирурги-колопроктологи.

Зачем столько разновидностей? Потому что каждая из этих отраслей сама по себе очень серьезная. Один хирург должен досконально разбираться в органе, на который направлена его деятельность. Конечно, знать и то, как работать с другими. Ввиду того, что открывают новые заболевания, сложность растет, быть универсалом сложно. Практичнее и правильнее будет – концентрация на чем-то определенном.

Значительный вклад в развитие хирургии, спасение людей внес Флеминг: он открыл пенициллин. Началось все с того, что в 1943 году Америка стала использовать антибиотики после боя. Чаще всего ранили именно брюшную полость. Параллельно велась работа в области кардиохирургии, стали появляться аппараты, которые помогали восстанавливать кровообращение искусственно. Начали пересаживать, трансплантировать ткани, проводить операции на мозге с обезболиванием. Даже сейчас некоторые подобные вмешательства проводятся без наркоза, лишь с местной анестезией.

Внедрение инвазивных технологий позволяет проводить операции с помощью видеохирургии. Лапароскопия, использование роботов – значительно упрощают хирургам работу. Они просто делают несколько надрезов и с помощью роботов с камерами, в труднодоступных местах брюшной полости, проводят сами операции. Сам хирург управляет роботом за консолью: в 3D он видит операционное поле и проделывает необходимые вмешательства. В этом случае снижается степень появления осложнений после операции, почти нет швов, ускоряется восстановление пациента.

www.kakprosto.ru

Абдоминальный хирург

Абдоминальный хирург — широкопрофильный врач, который занимается лечением приобретенных и врожденных заболеваний органов и стенок брюшной полости, некоторых органов забрюшинного пространства. Лечение производится с помощью оперативного вмешательства. Профессия подходит тем, кого интересует химия и биология (см. выбор профессии по интересу к школьным предметам).

Краткое описание

Операции на брюшной полости практиковали еще до нашей эры, но в то время не существовало ни оборудования, ни качественных антисептиков и наркоза, поэтому пациенты погибали. Постепенно абдоминальная хирургия стала отдельной отраслью медицины, активно ее начали изучать и практиковать в XIX веке тогда, когда был изобретен наркоз. Сегодня врачи, выбравшие это направление, специализируются на лечении органов пищеварения и забрюшинного пространства.

Абдоминальную хирургию можно разделить на 2 вида:

  • неотложная, необходимая для лечения обострений, травм, повреждений нескольких внутренних органов и других состояний, которые требуют незамедлительного проведения операции;
  • плановая, которая подразумевает планирование лечения.

Область исследований просто огромная, поэтому хирург находится в тесном сотрудничестве с гастроэнтерологами, нефрологами, онкологами и другими врачами, что помогает ему определить первопричину заболевания, выбрать подходящий способ оперативного вмешательства и назначить корректное медикаментозное лечение.

Особенности профессии

Абдоминальный хирург использует все доступные современные методы, занимаясь лечением своих пациентов. Около 10% людей по всему миру страдают от холецистита и язвы, аппендицит удаляют каждому второму пациенту, поэтому абдоминальная хирургия является перспективной отраслью медицины. Врачи, выбравшие это сложное направление, должны осознавать, что им придется работать с большой группой внутренних органов, сталкиваться со сложными случаями, принимать решения во время критических ситуаций.

Этот врач занимается диагностикой и операционным лечением врожденных, онкологических заболеваний, работает со случаями инфекционного поражения. Он помогает пациентам избавиться от следующих заболеваний:

  • некоторые виды грыж;
  • панкреатит;
  • онкологические заболевания;
  • перитонит и аппендицит;
  • холецистит;
  • полипы толстой кишки;
  • геморрой;
  • желчнокаменная болезнь;
  • язва и другие.

Современная медицина легко справляется с лечением язвы, геморроя, доброкачественных новообразований, желчнокаменной болезни, о чем еще 20 лет назад невозможно было мечтать!

Этот хирург выполняет все виды операционных вмешательств, составляет план лечения, может произвести диагностику. Он расписывает диету для своего пациента, следит за работой медсестер и санитаров, занимается составлением отчетов, ведением прооперированных пациентов, составляет их выписки. Работы очень много, но ее ценность невозможно переоценить, ведь труд абдоминального хирурга позволяет людям избавиться от заболеваний, которые не дают им нормально существовать.

Плюсы и минусы профессии

Плюсы
  1. Важная работа.
  2. Врач, специализирующийся на абдоминальной хирургии, — значимый и очень ценный специалист.
  3. Радость, возникающая после того, как очередной здоровый пациент покидает отделение, чтобы вернуться к привычной жизни.
  4. Самосовершенствование.
  5. Возможность заниматься как практикой, так и научной работой.
  6. Медицина развивается, поэтому врач постоянно получает доступ к новым методикам и способам хирургического лечения, имея возможность помогать еще большему количеству пациентов.
  7. Возможность работать или проходить практику в престижных медицинских центрах.
Минусы
  1. Не всегда высокая заработная плата.
  2. Постоянная работа с людьми.
  3. Видимые и скрытые риски (осложнения после хирургического вмешательства, жалобы пациентов, несоблюдение пациентами режима питания и восстановления).
  4. Ежедневные моральные нагрузки.
  5. Длительные операции, во время которых хирург ни на секунду не может покинуть операционную.
  6. Моральное истощение, которое могут вызвать боль пациентов, неизлечимые заболевания, личные неудачи.

Важные личные качества

Абдоминальную хирургию можно считать одной из самых интересных и сложных отраслей медицины. Эту специализацию выбирают люди, которые готовы спасать, готовы приносить в наш мир что-то новое, занимаясь исследовательской работой. Это ответственные, умные, коммуникабельные, сосредоточенные врачи с хорошими аналитическими способностями, у которых прекрасное зрение, великолепная моторика и чуткие руки.

Место работы

Абдоминальные хирурги — востребованные врачи, в которых нуждаются профильные клиники. Люди, выбравшие абдоминальную хирургию, смогут трудоустроиться в государственные больницы, частные клиники, отечественные и зарубежные медицинские центры. Опытные врачи, посвятившие свою жизнь изучению медицины, могут возглавить исследовательские центры.

Оплата труда

Размер оклада зависит от подготовки, профессиональных знаний и наличия смежных специализаций, квалификационной категории. В государственных и частных клиниках абдоминальные хирурги получают достойный оклад, что связано со сложностью работы.

Карьерный рост

Серьезного карьерного взлета нет, но он не слишком интересует абдоминальных хирургов, ведь эти врачи всецело отдаются своей профессии. Они посещают лекции, конференции, получают дополнительные медицинские сертификаты, что оказывает хорошее влияние на их репутацию и оклад.

Профессиональные знания

  1. Использование диагностических методов: лабораторные исследования, биопсия, пальпация, перкуссия, УЗИ-исследование и другие.
  2. Выполнение лапаротомии, лапароскопии, использование хирургического инструмента.
  3. Работа с современным медицинским оборудованием.
  4. Клиническая симптоматика заболеваний.
  5. Великолепное знание анатомии.
  6. Фармакотерапия, иммунобиология, микробиология, понятия асептики и антисептики.
  7. Знание английского языка.

www.profguide.io

Абдоминальный хирург

Абдомиальный хирург — это врач, который специализируется на хирургическом лечении заболеваний и травм органов и стенок брюшной полости.

Абдоминальная хирургия – это отрасль хирургии, которая сосредоточена на оперативном лечении травм и заболеваний органов и стенок брюшной полости. Это одна из старейших и вместе с тем самых сложных отраслей полостной хирургии, поскольку экстренные операции чаще всего касаются травм и острых заболеваний органов брюшной полости (плановые операции проводится при доброкачественных заболеваниях, не требующих срочного вмешательства).

Абдоминальная хирургия тесно связана с торакальной хирургией. К смежным областям медицины относят гастроэнтерологию, онкологию и нефрологию.

Благодаря применению современных технологий абдоминальная хирургия позволяет выполнять сложные оперативные вмешательства, к которым относятся:

  • трансплантация органов;
  • лапароскопия (эндоскопическая малоинвазивная операция);
  • видеохирургия, при которой абдоминальный хирург руководит операцией при помощи видеосвязи (используется при экстренном вмешательстве в тех случаях, когда пациент находится в труднодоступном районе).

Абдоминальный хирург – это специалист, получивший базовое образование по специальности «Педиатрия» или «Лечебное дело», отработавший по специальности год в поликлинике или амбулатории, и проучившийся 2 года в ординатуре по специальности «Хирургия». Первые операции начинающий хирург проводит под наблюдением научного руководителя.

В зависимости от более узкой специализации, абдоминальный хирург может быть:

  • детским абдоминальным хирургом, к сфере деятельности которого относится оперативное лечение детей любого возраста;
  • хирургом-гепатологом, который занимается патологиями печени и органов билиарной системы (желчные протоки и желчный пузырь);
  • хирургом-онкологом, который оперирует различные новообразования брюшной полости;
  • хирургом-гастроэнтерологом, который занимается оперативным лечением органов желудочно-кишечного тракта;
  • хирургом-колопроктологом, к сфере деятельности которого относятся патологии конечных отделов кишечника.

Узкая специализация в области абдоминальной хирургии встречается только в многопрофильных клиниках.

К обязанностям данного специалиста относятся:

  • проведение диагностики;
  • составление плана лечения пациента;
  • умение выполнять различные виды операционных вмешательств;
  • подбор диетического питания для больного;
  • контроль работы младшего медицинского персонала;
  • ведение прооперированных пациентов, составление отчетов и выписок.

К сфере деятельности данного специалиста относится хирургическое лечение:

  • брюшины (серозной оболочки, которая покрывает брюшную полость);
  • брюшной полости;
  • печени;
  • кишечника;
  • поджелудочной железы;
  • селезенки;
  • желудка;
  • желчного пузыря;
  • брыжейки кишечника (органа брюшной полости, при помощи которого полые органы крепятся к задней стенке живота);
  • диафрагмы.

Абдоминальный хирург занимается лечением:

  • гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости (посттравматических, послеоперационных, перфоративных и метастатических абсцессов, гнойного аппендицита, перитонита, флегмоны желудка);
  • врожденных пороков развития (пупочной грыжи (омфалоцеле), гастрошизиса, атрезии двенадцатиперстной кишки и др.);
  • травм органов брюшной полости;
  • свищей, язв и спаечных процессов в брюшной полости;
  • желчекаменной болезни;
  • непроходимости кишечника;
  • внутренних кровотечений.

К абдоминальному хирургу обращаются при:

  • Некоторых видах грыж (при полной или неполной пупочной, паховой, околопупочной, постоперационной, эпигастрической, бедренной, поясничной, запирательной, вентральной грыже и грыже белой линии живота, при выпячивании пищевого отверстия диафрагмы). Выглядит грыжа как твердое на ощупь выпячивание, которое образуется при выхождении внутренних органов из своей полости в область брюшины или под кожу вследствие дефектов мышечного слоя. Может быть врожденной и приобретенной.
  • Злокачественных опухолях толстой и прямой кишки, которые склонны давать метастазы в печень.
  • Геморрое – развивающемся постепенно патологическом расширении геморроидальных вен.
  • Остром парапроктите – воспалении параректальной клетчатки, которое может быть подслизистым, подкожным, ишиоректальным, пельвиоректальным (тазово-прямокишеным) и ретроректальным.
  • Анальном свище – наличии в области анального отверстия патологического канала между прямой кишкой и кожным покровом. Это заболевание воспалительного характера может развиться при инфицировании анальных желез.
  • Выпадении прямой кишки – частичном или полном нахождении прямой кишки за пределами анального отверстия. Возникает по неустановленной причине у лиц разных возрастных групп при различных видах физического напряжения.
  • Дивертикулезе толстой кишки — мешковидных выпячиваниях слизистой оболочки и подслизистого слоя кишки, которое часто протекает бессимптомно.
  • Колоректальном полипе – наросте на внутренней поверхности прямой или ободочной кишки, который в зависимости от гистологического строения может быть гиперпластическим, воспалительным, ювенильным, гамартомным, а также аденомой (трубчатой, ворсинчатой, зазубренной или смешанного типа). Часто протекает бессимптомно, некоторые виды склонны перерождаться в злокачественные образования.
  • Язвенном колите – хроническом воспалении слизистой толстой кишки, которое сопровождается частыми поносами, ложными позывами на дефекацию, общей слабостью, суставными болями и др.
  • Болезни Крона – хроническом гранулематозном иммуноопосредованном воспалении ЖКТ, протекающем в тяжелой форме и поражающем чаще всего конечный отдел кишечника. Сопровождается болью в животе, диареей, тошнотой и рвотой, образованием язв и рубцов на стенках кишечника, волнообразным повышением температуры и др.
  • Кисте селезенки – образовании в паренхиме селезенки заполненной жидкостью и окруженной капсулой полости, которая при небольших размерах не проявляет себя. При воспалении кисты появляется болевой синдром, слабость, головокружение и др. Может быть врожденной, травматической, послеоперационной или развиться вследствие инфаркта или абсцесса селезенки.
  • Остром аппендиците — воспалительно-некротическом поражении червеобразного отростка слепой кишки, которое протекает при участии обитающей в аппендиксе микрофлоры и сопровождается летальным исходом при давности заболевания более двух суток.
  • Болезни Гиршпрунга – врожденной аномалии развития толстой кишки, которая сопровождается нарушением иннервации части кишечника и приводит к упорным запорам, анемии, рахитоподобной деформации грудной клетки и т.д.
  • Глюкагономе – опухоли поджелудочной железы, которая секретирует гормон глюкагон и сопровождается дерматитом, развитием диабета, анемией и похудением. Возможна диарея, тромбозы и др. Часто бывает злокачественной.
  • Язвенной болезни – склонном к рецидивам заболевании, которое сопровождается образованием локального дефекта на слизистой оболочке желудка (может затрагивать подслизистый слой).
  • Остром панкреатите — асептическом воспалении поджелудочной железы, которое сопровождается присоединением вторичной гнойной инфекции и приводит к некрозу и дистрофии железы. Отличается высокой летальностью.
  • Остром холецистите – воспалении желчного пузыря, которое может быть катаральным, флегмонозным и гангренозным. Хирургическое лечение показано, если отсутствует эффект при использовании консервативных методов лечения.
  • перитоните и др.

К абдоминальному хирургу пациента обычно доставляет скорая помощь или направляют другие узкие специалисты (гастроэнтеролог, гепатолог и т.д.).

Срочная консультация абдоминального хирурга необходима при:

  • частой рвоте и тошноте;
  • вздутии и увеличении живота в размерах;
  • острых, хронических или периодических болях в области живота;
  • длительных поносах или частых запорах;
  • задержке стула, которая длиться более 3-х суток;
  • появлении в рвотных массах или фекалиях примесей крови;
  • травмах живота.

Консультация абдоминального хирурга включает:

  • изучение жалоб пациента и истории заболевания;
  • визуальный осмотр и пальпацию;
  • назначение дополнительной диагностики;
  • выбор метода лечения.

Для постановки диагноза абдоминальный хирург может использовать:

  • лабораторные исследования мочи и крови;
  • рентгенографию;
  • МРТ;
  • КТ;
  • УЗИ;
  • результаты копрограммы;
  • лапароскопическую диагностику;
  • биопсию;
  • эндоскопические методики (колоноскопию и т.д.).

Лечение включает применение хирургических методов:

  • лапароскопическую аппендэктомию, спленэктомию или холецистэктомию;
  • резекцию желудка или кишечника;
  • ушивание прободной язвы;
  • удаление дивертикула;
  • реконструктивные операции на кишечнике и желудке и т.д.

В настоящее время абдоминальная хирургия стремится к минимизации операционной травмы, которая наносится больному в процессе лечения, поэтому в данной отрасли все чаще применяются эндоскопические методы.

При неустановленной причине острой боли проводится лапаротомия – поисковый метод хирургии, который часто применяется к пациентам, попавшим в хирургическое отделение после ДТП.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter

Гирудотерапевт – это врач, который занимается лечением различных заболеваний при помощи пиявок.

Трансфузиолог - это врач, который занимается лечением заболеваний крови и плазмы.

liqmed.ru

Абдоминальная хирургия – что это такое

В переводе с латыни abdo – это прятать. Слово omentum обозначает оболочку, которая покрывает кишки. Abdomen для хирургов – это брюшная полость и забрюшинное пространство. Основное количество проводимых операций абдоминальные.

Этапы развития хирургических методов

Этот вид хирургии возник значительно позже, чем операции, не требующие полостного вмешательства, из-за высокой болевой чувствительности этой области и отсутствия наркоза. Первые хирургические операции на брюшных стенках встречаются в записях времен средневековья, в практике Гиппократа.

Во время боевых сражений, при ранениях в живот врачи вправляли кишки назад в брюшную полость. Если больному везло, и внутренние органы не были повреждены, у него был шанс выжить. В целом вероятность летального исхода приближалась к 100%.

1848 год стал переломным моментом в хирургии. Американским врачом Мортоном впервые был применен эфирный наркоз. Возможность отключать сознание человека позволила производить операции полостного характера и безболезненно накладывать швы

В 1871 г. была впервые проведена операция на печени, а в конце 19 в. врачи сфера хирургического вмешательства распространилась на область желудка и кишечника.

Имена врачей, которые разработали методику оперативного вмешательства в абдоминальные органы сегодня встречаются в названиях отдельных операций. Это Billroth Theodor, его именем называют операции, связанные с резекцией желудка. Emil Theodor Kocher – с его легкой руки появилась новая техника операции на поджелудочной железе.

Успешный исход операций предопределило внедрение антисептиков. Карболовая кислота, которая применялась для дезинфекции хирургического инструмента и обеззараживания раневых поверхностей спасла многие жизни.

В более поздний период ее вытеснил пенициллин. Антибиотик, полученный в результате случайного открытия в 1928 году, в 1941 году вошел в промышленную разработку в Англии и Америке и в 1942 году в Советском Союзе. Терапия инфекционных заболеваний до сих пор успешно применяет этот препарат, несмотря на наличие многочисленных аналогов на рынке фармацевтики.

Развитие технологий последних лет в корне изменило подход к методу абдоминальной хирургии. Широкое применение получила эндоскопическая хирургия, которая минимизирует операционную травму, снижает кровопотери и позволяет в течение 1-2 дней восстановить физиологические функции.

Органы, которые относятся к абдоминальным, их заболевания

В абдомене и забрюшинном пространстве расположены:

  • печень;
  • кишечник;
  • поджелудочная железа;
  • желудок;
  • матка;
  • мочевой пузырь;
  • почки;
  • простата.

Хирургическое вмешательство требуется при возникновении гнойно-воспалительных заболеваний этих органов, желче-каменной болезни, травм, спаек, внутренних кровотечений, язв и свищей.

Чаще всего пациентами абдоминально-хирургического отделения являются больные с кровотечением из язв желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом или аппендицитом, с непроходимостью кишечника. Все ситуации требуют безотлагательного хирургического вмешательства и относятся к экстренным.

Сюда же относятся травмы, при которых диагностируются повреждения внутренних органов и внутрибрюшное кровотечение.

Хронические заболевания и опухоли, наличие метастаз в брюшной области проходят процедуру диагностики и коррекции заболевания при помощи медикаментозного лечения. Если болезнь не отступает перед терапевтическим вмешательством, прибегают к хирургической операции. Такие операции делают в плановом порядке.

Узкая специализация в абдоминальной хирургии и перспективы развития

Универсальный хирург – это специалист по экстренным ситуациям и заболеваниям, при котором повреждено множество различных органов. Возникновение тяжелых заболеваний со сложным процессом развития патологии, возникновение различных образований в отдельных органах требует специализации.

В соответствии с локализацией заболевания существует несколько направлений абдоминальной хирургии.

  • Гепатопанкреатобилиарные хирурги – специализация заболевания, это печень, желчные пути, ПЖ.
  • Гастроэнтерологические хирурги. Область хирургического вмешательства это патология желудочно-кишечного тракта, пищевода.
  • Колопроктологи оперируют участки толстой и прямой кишки.

Перспективы развития – это применение робототехники, лапароскопии. В качестве альтернативы методам классических операций используются новые малоинвазивные технологии. Сложные операции с частичным удалением органов проводятся через точечный прокол в тканях или с использованием физиологического отверстия, ускоряя процесс реабилитации пациентов.

webglobus.ru

Эндоскопическая абдоминальная хирургия - современные возможности и перспективы

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 2

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 3

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 4

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 5

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 6

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 7

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 8

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 9

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 10

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 11

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 12

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 13

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 14

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 15

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 16

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 17

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 18

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 19

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН < 2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении, и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода < 30 мм Нд). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок. Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. • Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано, чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода, а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены, так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются. Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%. Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком. Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch. Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода. Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода. Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани. После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0. Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см. Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы. По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%. Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев. Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные. Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет. Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев

Page 20

11139

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения; • операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни; • операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований; • операции при заболеваниях червеобразного отростка; • операции при двухсторонних паховых грыжах; • резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни. Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). • Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии. • ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза). • При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения); 2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм); 3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы). • Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток. Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей. Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от пр